2020-01-15
81
Левосторонняя пневмония в S8, осложненная двухсторонним гидротораксом. Не исключен реактивный характер, застойный генез. ИБС: стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь III степени, риск IV-ой (очень высокий).
ЭГДС (12.10.2007): пищевод свободно проходим, перистальтика на всем его протяжении. Слизистая блестящая, розовая, без дефектов. Кардия на 40 см от резцов, плотно не смыкается. Желудок обычной формы, хорошо расправился воздухом, содержит прозрачную слизь. Слизистая блестящая, эластичная, с очагами атрофии, в дистальном отделе с очагами гиперемии, без дефектов. Складки мягкие, продольные, почти полностью расправились воздухом. Привратник симметричен, смыкается неплотно, ЛДПК объемная, слизистая ее розовая, без дефектов. Просвет подковы ДПК пристеночно содержит светлую желчь. Слизистая отечна, с изменениями типа «манной крупы». Продольная складка не выбухает.
Заключение: Функциональная недостаточность сфинктеров. Смешанный гастрит. Дуоденит.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС: 101 в минуту. Тахикардия. Электрическая ось отклонена влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Начальные признаки гипертрофии левого желудочка.
Эхокардиография (18.10.2007): Большой выпот в полость перикарда. У основания задней митральной стенки кальцинат – 4 мм. Уплотнение фибринозного кольца аортального клапана. Атеросклероз аорты и клапанов. Недостаточность миокарда I ст. Гипертрофия левого желудочка с диастолической дисфункцией, тип I.
Лаборатория радиоизотопной и ультразвуковой диагностики (10.10.2007): Признаки хронического холецистита. Холецистолитиаз. Метеоризм. Диффузные изменения поджелудочной железы. По УЗИ: спленомегалия. Киста правой почки. Диффузные изменения почек. МКБ.
УЗИ желчного пузыря: 88х35 см, в полости конкременты от 5 до 10 мм и осадок занимают более 1/3 объема желчного пузыря.
УЗИ печени и поджелудочной железы: гепатоспленомегалия, ЖКБ, хронический холецистит, признаки панкреатита умерено дуффузные.
УЗИ плевральной полости (18.10.2007): слева - жидкость высотой 53 мм, глубиной 32 см; справа - жидкость высотой 30 мм, глубиной 9 см. Заключение: двухсторонний гидроторакс.
Компьютерный томограф (16.10.2007): Гепатоспленомегалия. Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Умеренный асцит. Острый деструктивный панкреатит, с распространением процесса на жировую клетчатку. Не исключен перитонит.
Дифференциальный диагноз
Острый панкреатит имеет различное клиническое течение и часто вызывает большие затруднения в распознавании. Ведущим синдромом, по которому проводится дифференциальная диагностика, является болевой синдром. Острый панкреатит необходимо дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, гастрита, пенетрирующей язвой желудка или ДПК в поджелудочную железу, динамической кишечной непроходимостью.
1) Острый аппендицит, так же как и острый панкреатит, начинается внезапными болями в животе и иногда сопровождается упорной рвотой, градации общего состояния пациента от удовлетворительного до тяжелого, картина крови так же изменчива. При остром панкреатите живот болезненный в верхнем отделе и несколько вздут. Напряжения брюшных мышц отсутствует или слабо выражено, главным образом в верхней половине живота. Острый панкреатит дает мучительные боли обычно в подложечковой области, которые и по интенсивности, и по локализации не совпадают с болями при остром аппендиците.
2) Острый холецистит по клинической картине и течению имеет много общего с панкреатитом. Оба заболевания начинаются внезапно и остро, возникают боли, сопровождаются повышением температуры, общими расстройствами и признаками раздражения брюшины. Отличия панкреатита от острого холецистита основывается на различном характере болей. При остром холецистите боли возникают в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку и правое плечо, положительные «пузырные» симптомы и наличие типичных данных УЗИ желчного пузыря. Язык влажный, может быть обложен белым налетом, живот участвует в акте дыхания - при этом отмечается некоторое отставание правой половины в верхних отделах. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц брюшной стенки нет или выражено незначительно. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. У нашего больного боли носят опоясывающий характер и иррадиируют в спину. У нашего больного была похожая клиника, но на основании того, что у него отрицательные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. Боли не локализованы в области желчного пузыря, а носят умеренно выраженный опоясывающий характер, иррадиируют в спину.
3) При остром гастрите, как и при панкреатите, бывает тошнота и рвота, а так же боли в эпигастральной области, но рвота при панкреатите многократная, не приносящая облегчения в отличии от острого гастрита, диагноз которого исключается данными ФГДС.
4) При пенетрирующей язве в поджелудочную железу наблюдается следующая картина: язвенный анамнез чаще свойственен этой категории больных, перед пенетрацией боли усиливаются, при пенетрации боли становятся менее правильными, они имеют опоясывающий характер. На высоте болей возникает рвота в крови повышаются показатели свойственные поражению поджелудочной железы (амилаза, диастаза мочи, трипсин, липаза и д.р.) Рентгенологически определяется неподвижность желудка в области пенетрации, симптом глубокой ниши выходящей за пределы органа. При ФГДС выявляется язвенный дефект с пенетрацией в поджелудочную железу, при физикальном обследовании наблюдается местное напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность. У нашего пациента очень похожа клиника, но отсутствие подтверждения при ФГДС исключает данный диагноз.
5) При динамической непроходимости появляются схваткообразные боли без иррадиации её в другие области. Эта боль сопровождается резким усилением кишечных перистальтических шумов, определяемых при аускультации живота и даже на расстоянии в виде резкого урчания в животе. (в начальном периоде заболевания), в дальнейшем перистальтические шумы затихают и наблюдается симптом гробовой тишины. Многократная рвота при кишечной непроходимости с течением времени приобретает каловый характер. Больные принимают вынужденное положение, живот у них вздут. Над раздутой кишечной петлёй при перкуссии живота устанавливают зону высокого тимпанита (симптом Валя и Кивуля). На рентгенограмме наблюдаются чаши Клойбера. Подобной клинической картины у нашего больного не наблюдается, что исключает данную патологию.
