Диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, левом и правом подреберье, сильной интенсивности, опоясывающего характера, иррадиирущих в спину, возникающих независимо от приема пищи, в любое время суток, а также повышенную температуру тела, вздутие живота, слабость, снижение аппетита, повышенное АД (180/100), не приносящую облегчения тошноту и рвоту, горечь во рту - была предположена вероятность поражения поджелудочной железы, острого характера.

 

Сбор анамнеза, физический осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования подтвердили это предположение и помогли выявить следующие синдромы:

 

1) Болевой синдром, преимущественно за счет отека поджелудочной железы, выставлен на основании: постоянных опоясывающих болей в верхних отделах живота, режущего характера, с иррадиацией в область спины.

2) Синдром внешнесекреторной недостаточности поставлен на основании жалоб на тошноту, многократную рвоту, не приносящую существенного облегчения, с примесями пищи, желчи и слизи.

3) Синдром воспаления можно выставить на основании интоксикационных жалоб больного на слабость, недомогание, на повышение температуры тела.

 

Также, у больного был отмечено вздутие живота в результате умеренного асцита, сопровождающегося развитием двустороннего гидроторакса.

Таким образом, исключив при проведении дифференциального диагноза острый аппендицит, острый холецистит, гастрит, пенетрирующую язву желудка или ДПК в поджелудочную железу, динамическую кишечную непроходимость, можно поставить окончательный диагноз: Острый панкреатит, тяжелая форма.

 

Сопутствующие заболевания: ЖКБ, МКБ, ГБ III ст. (риск IV-ой), ИБС, стенокардия, хронический холецистит, смешанный гастрит, киста правой почки.

 

Прогноз в отношении жизни: динамика процесса отрицательная, наблюдается сохранение болей.

 

Этиология и патогенез

В этиологии хронического панкреатита данного больного: значение имеет хронический алкоголизм. Этот фактор ведет к нарушению дренажной функции панкреатических и желчных протоков, поскольку стимулированная алкоголем секреция приводит к увеличению вязкости панкреатического секрета, повышению внутрипротокового давления, повышается увеличение проницаемости сосудов из-за давления, что приводит к нарушению микроциркуляции с развитием отека железы.

 

 

Лечение

Консервативное лечение острого панкреатита должно быть комплексным и включать следующие компоненты:

 

Постельный режим

2. Диетотерапия. На первые 2-3 суток назначается полный голод. Разрешается обильное щелочное питье (минеральная вода типа Боржоми, Славянка и др. без газов) и отвар шиповника. В сутки рекомендуется употреблять не менее 1,5-2 литров жидкости. Далее больным разрешается прием пищи с постепенным расширением диеты. Используется протеиновый вариант панкриотической диеты, которая обеспечивает химическое, механическое и термическое щажение органов пищеварения. По мере стихания признаков обострения назначают диету № 5.

 

3. Медикаментозное лечение:

1) Препараты направленные на подавление панкриотической секреции:

а) Не всасывающийся антацид: Tab Maalox 400 mg, по 1 таб. 4-6 раз в сутки;

б) Средство, подавляющее желудочную секрецию: Sol Atropini sulfati 0,1%-1,0 ml, в\м 2 раза в сутки;

в) Блокатор Н₂-гистаминовых рецепторов: Tab Ulfamidi 40 mg, 1 таб. на ночь;

г) Блокатор протонной помпы: Tab Omeprozoli 20 mg, по 1 капсуле перед завтраком, 7 дней.

2) Препараты подавляющие болевой синдром:

а) наркотические анальгетики: Sol. Promidoli 2%-1,0, вводить в\м вместе с атропином и диметролом;

б) нормализация моторики протоков и сфинктеров: Sol. Baralgini 5,0 ml, в\в.

3) Препарат устраняющий отек поджелудочной железы:

а) Sol. Furosemidi 1%-2 ml в\м утром, 5 дней.

4) Препарат восстанавливающий сосудистую микроциркуляцию:

а) Sol. Heparini 5000 ЕД-5 ml, вводить п\к 4 раза в сутки.

5) Препарат корригирующий внешнесекреторную и трофическую недостаточность:

а) Tab. Enzistali, по одной таб. 3 раза в день после еды.

6) Дезоинтоксикационная терапия:

а) Sol.Haeodesi 200 ml, вводить в/в капельно со скоростью 40-80 капель в минуту;

б) Sol.Rheopolyglucini 400 ml, вводить в/в капельно в течение 30-60 минут.

7) Ингибиторы протеаз и кининов:

а) Sol Contrikali 10000 Ед, вводить 40000Ед\сутки;

б) Sol. Acidi aminocapronici 5%-100 ml, вводить в/в 2 раза в сутки.

8) Противовоспалительная терапия:

а) Sol. Gentomicini 40mg, вводить в/м 2 раза в сутки по 40 мг.

 

Оперативное лечение

Показания:

Полиорганная недостаточность в результате прогрессирования заболевания;

Гнойные осложнения

 

Операция: проходит с применением инкубационного наркоза. Обычно применяется верхняя срединная лапаротомия. После новокаиновой блокады выполняют тщательную ревизию брюшной полости. Доступ к железе осуществляется через желудочно-ободочную связку или через малый сальник. При этом осматривается поджелудочная железа, черный цвет ее под­тверждает диагноз панкреонекроза. Оперативное вмешательство должно быть минимальным по объему и мало травматичным.

Если обнаруживается отечная форма панкреатита, под железу вводят 100-150 мл смеси растворов новокаина, метилурацила и ингибитора, подводят дренажи. Дополнительно накладывают холецистостомию. Брюшная полость зашивается до дренажей.

 

Профилактика: Регулярное питание с ограничением жирной пищи: жирного мяса, рыбы, сметаны, кремов, сдобы, копченостей и т. д. Алкоголь, особенно при систематическом употреблении его, пагубно воздействует на поджелудочную железу, вызывая в ней необратимые патологические изменения.

Лечение Цалко М.Б. проводится консервативным путем

Назначения: Эналаприл 20 мл.- 2 р/д; Омез 1т Зр/д; Церукал 2,0- 2р/д; Баралгин 9,0-2 р/д; Платифилин 1,0-2р/д; Атропин 1,0-2р/д; Ингитрил 75 ЕД; Цефтрифин, цепрофлоксацин, омепразол.

 

 

Дата	Течение болезни	Назначения
16.10.2007	Знакомство с пациентом. Сбор анамнеза. Состояние средней тяжести, положение активное. Больной жалуется на боль в области живота, тошноту, снижение аппетита и вздутие живота, слабость.   t - 37,0; АД - 130/80; пульс - 87.	Эналаприл 20 мл.- 2 р/д; Омез 1тЗр/д; Церукал 2,0- 2р/д; Баралгин 9,0-2 р/д; Платифилин 1,0-2р/д; Атропин 1,0-2р/д; Ингитрил 75 ЕД; Цефтрифин; Цепрофлоксацин; Омепразол.
17.10.07	Состояние средней тяжести, наблюдается ухудшение состояния, боли усиливаются.   t - 37,5; АД - 140/80; пульс - 88.	См. выше
18.10.07	Состояние средней тяжести, наблюдается ухудшение состояния, боли усиливаются. Болевой синдром не купируется. Динамика процесса отрицательная.   t - 37,2; АД - 135/85; пульс - 91.	См. выше
20.10.07	Состояние средней тяжести, болевой синдром сохраняется. Боль проходит после приема обезболивающих.   t - 37,4; АД - 130/80; пульс - 100.	См. выше

 

Эпикриз

 

Больной Цалко М.Б. поступил в Областную Клиническую больницу с жалобами на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, левом и правом подреберье, сильной интенсивности, опоясывающего характера, иррадиирующие в спину, возникающие независимо от приема пищи. Боли купируются приемом обезболивающих средств, возникают в любое время суток. Также имелись жалобы на повышенную температуру тела, вздутие живота, слабость, снижение аппетита, повышенное АД (180/100), тошноту с рвотой, не приносящей облегчения, горечь во рту.

 

Считает себя больным с 2006 года, когда впервые появились интенсивные опоясывающие боли в верхней части живота, иррадиирущие в спину, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения; общая слабость, быстрая утомляемость. Боли не прекращались. В этот же день был госпитализирован по месту жительства. Где был поставлен диагноз: острый панкреатит. Далее в течение 6 месяцев лечился в стационаре. После улучшения состояния был выписан.

 

3 октября 2007 г. в 2 часа ночи появились жалобы на сильные, режущие боли в эпигастральной и пупочной областях средней интенсивности, опоясывающего характера, тошноту и рвоту, не приносящую облегчения, горечь во рту. Наблюдалась тяжесть в левом подреберье, субфебрильная температура. Был госпитализирован в ЦРБ Кожевниковского района. После проведения инструментального обследования (УЗИ поджелудочной железы), 10.10.2007 г., был направлен в ОКБ для дальнейшего лечения.

 

В клинике на основании объективного исследования:

Живот в акте дыхания участвует не равномерно, отмечается вздутие преимущественно в верхних отделах. При пальпации умеренное напряжение мышц и болезненность во всех отделах. При глубокой пальпации боли резко усиливаются, носят нестерпимый характер. Симптомы Воскресенского, Керте положительные. При аускультации: ослаблены перистальтические шумы.

На основании данных лабораторных и инструментальных исследований:

Лейкоцитоз, повышенное СОЭ говорит о воспалительном процессе. На УЗИ поджелудочной железы: признаки панкреатита умерено диффузные. На КТ: острый деструктивный панкреатит, с распространением процесса на жировую клетчатку.

 

Был выставлен окончательный диагноз: острый панкреатит, тяжелая форма.

Сопутствующие заболевания: ЖКБ, МКБ, ГБ III ст. (риск IV-ой), ИБС, стенокардия, хронический холецистит, смешанный гастрит, киста правой почки.

 

Больному оказывается консервативное лечение, т.к. абсолютных показаний к хирургическому вмешательству у данного пациента нет.

 

Прогноз: зависит от исхода лечения, в дальнейшем возможен переход в хроническую форму. Рекомендуется соблюдение диеты: регулярное питание с ограничением жирной пищи: жирного мяса, рыбы, сметаны, кремов, сдобы, копченостей и т. д. Алкоголь абсолютно противопоказан.

 

 

Список использованной литературы:

 

1) Бацков С.С, Иноземцев С.А., и др. Болезни желчного пузыря и поджелудочной железы. СПб.: Стройлеспечать, 1996.

2) Машковский М.Д. «Лекарственные средства», ООО «Издательство новая волна», 2003 г.

3) Хирургические болезни / О.М. Чистова под редакцией М.И. Нурена/ Медицина 1995г. С.-243.

4) Хирургия / Ю.М. Лопухин, В.И. Савельев/ /Медицина 1997г. С.-251-257./

5) Альбицкий Б.А. Клинические лекции по хирургическим болезням. /В.С. Сумарова, М.И. Сваровская - «Красноярский рабочий» 1997г. С.-334-358./

6) Хирургические болезни/ В.С. Савельева, А.И. Кириенко.

7) Хирургические болезни/ М. И. Кузина.