Оснащение: емкость с водой, жидкое мыло, губка.
Этапы | Обоснование |
Подготовка к манипуляции | |
1. Объяснить цель и ход предстоящей манипуляции. | Соблюдение права пациента на информированность. |
2. Получить согласие пациента на процедуру. | Соблюдение прав пациента. Обеспечение осознанного участия в совместной работе. |
Выполнение манипуляции | |
1. Перед каждым осмотром пациента мыть и высушивать руки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
2. Ежедневно осматривать кожу пациента в местах возможного образования пролежней, при каждом перемещении, изменении состояния пациента. Примечание: при обнаружении побледневших и покрасневших участков кожи необходимо вызвать врача и по его назначению начать лечебные мероприятия. | Снижается риск возникновения пролежней. |
3. Следить за состоянием нательного и постельного белья (устранять неровности, расправлять складки, удалять крошки с постели) | Снижается риск возникновения пролежней. |
4. Постельное белье – хлопчатобумажное. Одеяло – легкое. | |
5. Изменять положение тела пациента в постели каждые два часа в течение суток (соблюдая правила перемещения), исключая трения и сдвиг тканей. | Снижается продолжительность давления, риск возникновения пролежней. |
6. Обмывать 2 раза в сутки, места возможного образования пролежней, теплой водой с жидким мылом. Вытирать насухо полотенцем, делая промокательные движения. | Обеспечивается сохранение кожных покровов. Предупреждение инфицирования. |
7. Использовать специальные приспособления, уменьшающие давление на кожу, под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона. | |
8. Не допускать, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра. | |
9. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность. | |
10. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые два часа. | |
11. Осуществлять правильное питание: 120 грамм белка, 500-1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки и адекватный прием жидкости 1,5 л. | |
12. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении – подсушивать, используя присыпки, при сухости – увлажняют кремом. | |
Завершение манипуляции | |
После каждого этапа мыть и высушивать руки. | Соблюдение инфекционной безопасности |
Алгоритм 4: Исследование пульса
Оснащение: секундомер или часы с секундной стрелкой; температурный лист; ручка.
Этапы | Обоснование |
Подготовка к манипуляции | |
1. Объяснить цель и ход предстоящей манипуляции | Соблюдение права пациента на информированность. |
2. Получить согласие пациента на процедуру | Соблюдение прав пациента. |
3. Вымыть руки. | Соблюдение личной гигиены. |
Выполнение манипуляции | |
1. Придать пациенту удобное положение «сидя» или «лежа». | |
2. Предложить пациенту расслабить руку, кисть и предплечье при этом не должны быть на весу. | Обеспечение достоверного результата. |
3. Захватить свободно кисть пациента правой рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы 2, 3, 4 пальцы располагались на лучевой артерии (2-й палец руки медицинской сестры у основания большого пальца пациента). | Указательный палец наиболее чувствительный, поэтому его располагают на лучевой артерии у основания большого пальца. |
4. Прижать 2,3,4 пальцами лучевую артерию и провести подсчет пульса в течение 60 сек. Оценить интервалы между пульсовыми волнами. | Обеспечение точности определения часты пульса. Для определения ритмичности пульса. |
5. Оценить наполнение пульса. | Определение величины, объема артериальной крови, образующей пульсовую волну. |
6. Оценить напряжение пульса. | Для представления о величине артериального давления. |
Завершение манипуляции | |
1. Сообщить пациенту результаты исследования. | Право пациента на информацию. |
2. Провести регистрацию результата исследования в температурный лист. | Обеспечивается преемственность в работе. |
3. Вымыть и осушить руки. | Соблюдение личной гигиены. |
Алгоритм 5: Измерение температуры тела
Оснащение: медицинский термометр, салфетка, емкость с дезраствором, температурный лист, ручка, часы.
Этапы | Обоснования |
Подготовка к манипуляции | |
1. Установить доброжелательные отношения с пациентом, объяснить пациенту цель и ход процедуры, получить согласие. | Обеспечение осознанного участия в процедуре, обеспечение права на информацию. |
2. Вымыть и осушить руки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
3. Взять термометр, встряхнуть его так, чтобы ртутный столбик опустился ниже 35 градусов. | |
4. Осмотреть подмышечную впадину. | Исключение повреждения кожи. |
5. Вытереть насухо кожу в подмышечной впадине салфеткой. | Влага изменяет показания термометра. |
Выполнение манипуляции | |
1. Поместить термометр ртутным резервуаром в подмышечную впадину так, чтобы он со всех сторон соприкасался с кожей. | Обеспечение условий для достоверного результата. |
2. Попросить пациента удерживать термометр, прижимая руку к грудной клетке, или фиксировать руку пациента, прижав ее к грудной клетке. | Если состояние пациента позволяет это сделать. |
3. Извлечь термометр через 10 минут. | |
4. Оценить результат. | |
5. Сообщить результат пациенту. | Обеспечение права на информацию. |
Завершение манипуляции | |
1. Занести показания в температурный лист (графическим способом). | Преемственность в работе. |
2. Надеть перчатки. Обработать термометр в дезрастворе. Снять перчатки. Хранить термометр сухим в горизонтальном положении. | Обеспечение безопасности медицинской сестры на рабочем месте. Обеспечение инфекционной безопасности. |
3. Вымыть и осушить руки. | Соблюдение личной гигиены. |