Перевірки матеріально-побутових умов проживання дитини(підлітка) у родині, яка опинилась у кризовому стані

«_____»________________2010р.

_____________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

Адреса _____________________________________________________

Навчається______________________________________________

Склад сім’ї

№	Прізвище, ім’я, по батькові	Дата народження	Ступінь спорідненості	Місце роботи	Адреса

Доходи сім’ї _________________________________________________

Аналіз умов проживання

Житло ______________________________________________________

(стан, санітарна характеристика)

Підсобне господарство _______________________________________

Харчування _________________________________________________

Стан здоров’я членів сім’ї ____________________________________

Характеристика взаємовідносин членів сім’ї (фізичне, психологічне, економічне сексуальне насильство у сім’ї)

_____________________________________________________________

Характеристика сім’ї (рівень освіти, алкогольна залежність, мораль членів сім’ї, мотивація батьків до виховання дітей)

_____________________________________________________________

Проблеми сім’ї, оцінка та причина виникнення

_____________________________________________________________

ВИСНОВКИ КОМІСІЇ

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Склад комісії:

Голова комісії

______________ ___________

Прізвище, ім’я підпис

 Члени комісії

 ___________________

____________________

____________________

____________________

Додаток Г

 

КАРТА КЛІЄНТА №____

_____________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

Вік________________ Стать_____________

(рік народження)

Домашня адреса/або контактний телефон_________________________

Освіта________________________________________________________

(середня, вища)

Місце роботи_________________________________________________________

(із зазначенням займаної посади або класу, факультету, курсу, групи)

Категорія клієнта_____________________________________________________

(інвалід, сирота, звільнений з ВТК тощо)

Сімейний стан________________________________________________

(одружений, заміжня)

Категорія сім’ї _______________________________________________

(молода, неповна, багатодітна тощо)

Інші примітки ________________________________________________

_____________________________________________________________

____________ ______________ ___________

(Дата заповнення) (підпис) (П.І.Б)

Відомості про організацію, яка направила клієнта

Організація, яка направила клієнта_______________________________

Контактна особа ___________________________________________

Контактний телефон____________________________________________

Адреса _____________________________________________________

Відомості про організації, які працюють з клієнтом

Назва	Адреса	Контактна особа	Контактний телефон

 

№ п/п	Дата заповнення	Вид послуги	Заходи вжиті для вирішення проблеми	Результати роботи з клієнтом	ПІБ та підпис соц. працівника	Примітка

 

Додаток Д

 

Реєстраційний лист до методики дослідження міжособистісних відносин дитини

Відношення. Поведінкові характеристики	Відсотки %
	10				20					30						40					50					60					70					80						90					100
1.Мати
2.Батько
3.Батьки як подружжя
4.Брат, сестра

5.Бабуся, дідусь і ін. род.

6.Друг, подруга

7.Вчитель, вихователь

8.Допитливість

9.Спілкування в групі дітей

10.Домінування, лідерство

11.Конфліктність, агресивність

12.Реакція на фрустрація

13.Відособленість

Відношення. Поведінкові характеристики	10	20	30	40	50	60	70	80	90	100
	Відсотки %

 

Додаток Е

Виконання тесту. Відповіді давайте відносно тієї дитини, у стосунках з якою у Вас найбільше проблем. Можна виконати тест і щодо всіх дітей у сім'ї, але окремо на кожну дитину. Бажано, щоб тест виконували обидва батьки (кожен окремо), після чого можна обговорити відповіді. Тест-опитувальник батьківського ставлення (А. Варга, В. Столін)

Інструкція. Вам запропонована низка тверджень. Уважно читайте кожне і залежно від того, правильне чи неправильне це твердження щодо Вас, дайте відповідь ТАК чи НІ. Відповідь записуйте у бланк для відповідей у відповідну графу.

1. Я завжди співчуваю своїй дитині.

2. Я вважаю своїм обов'язком знати все, про що думає моя дитина.

3. Я поважаю свою дитину.

4. Мені здається, що поведінка моєї дитини значно відхиляється від норми.

5.Треба довше оберігати дитину від реальних життєвих проблем, якщо вони її травмують.

6. Я відчуваю до дитини почуття прихильності.

7. Гарні батьки оберігають дитину від труднощів життя.

8. Моя дитина часто неприємна мені.

9. Я завжди намагаюся допомогти своїй дитині.

10. Трапляються випадки, коли глумливе ставлення до дитини приносить їй велику користь.

11. Мене бере досада щодо моєї дитини.

12. Моя дитина нічого не досягла в житті

13. Мені здається, що діти сміються з моєї дитини.

14. Моя дитина часто робить такі вчинки, які, крім презирства, нічого не варті.

15. Для свого віку моя дитина трохи незріла.

16. Моя дитина поводить себе погано навмисно, аби досадити мені.

17. Моя дитина вбирає в себе все погане як "губка".

18. Мою дитину важко навчити гарних манер, скільки б зусиль не докладав.

19. Дитину треба тримати в жорстких рамках, тоді з неї виросте порядна людина.

20. Я люблю, коли друзі моєї дитини приходять до нас.

21. Я співчуваю своїй дитині.

22. До моєї дитини "липне" все погане.

23. Моя дитина не досягне успіху в житті.

24. Коли в компанії приятелів ведуть мову про дітей, мені трохи соромно, що моя дитина не така

розумна й здібна, як би мені хотілося.

25. Я жалію свою дитину.

26. Коли я порівнюю свою дитину з однолітками, вони здаються мені дорослішими і за поведінкою і за судженнями.

27. Я із задоволенням спілкуюся с дитиною увесь вільний час.

28. Я часто жалкую про те, що моя дитина росте й дорослішає, і з ніжністю згадую її, як вона була маленькою.

29. Я часто ловлю себе на ворожому ставленні до дитини.

. Я мрію про те, щоб моя дитина досягла усього того, що мені не вдалося у житті.

31. Батьки повинні пристосовуватися до дитини, а не тільки вимагати цього від неї.

32. Я намагаюся виконувати усі прохання моєї дитини.

33. При прийнятті сімейних рішень треба враховувати думку дитини.

34. Я дуже цікавлюся життям своєї дитини.

 35. У конфлікті з дитиною я часто можу визнати, що вона по-своєму права.

36. Діти рано починають розуміти, що батьки можуть припуститися помилки.

37. Я завжди беру до уваги інтереси дитини.

38. В мене до дитини товариські почуття.

39. Основною причиною капризів моєї дитини є егоїзм, впертість і ледачість.

40. Неможливо нормально відпочити, якщо проводити відпустку з дитиною.

41. Найголовніше, щоб у дитини було спокійне і безтурботне дитинство, решта - докладеться.

42. Іноді мені здасться, що моя дитина не здатна ні на що хороше.

43. Я поділяю захоплення моєї дитини.

44. Моя дитина може вивести з терпіння кого завгодно.

45. Я розумію прикрості своєї дитини.

46. Моя дитина часто дратує мене.

47. Виховання дитини - суцільне вимотування нервів.

48. Сувора дисципліна в дитинстві розвиває сильний характер.

49. Я не довіряю своїй дитині.

50. За суворе виховання діти вдячні потім.

51. Іноді мені здасться, що я ненавиджу свою дитину.

52. У моїй дитині більше недоліків, аніж достоїнств.

53. Я поділяю інтереси своєї дитини.

54. Моя дитина не в змозі що-небудь зробити самостійно, а якщо і зробить, то обов'язково не так.

55. Моя дитина виросте не пристосованою до життя.

56. Моя дитина подобається мені такою, якою юна є.

57. Я уважно слідкую за станом здоров'я моєї дитини.

58. Нерідко я в захопленні від своєї дитини.

59. Дитина не повинна мати таємниці від батьків.

60. Я невисокої думки про здібності моєї дитини і не приховую цього від

неї.

61. Дуже бажано, щоб дитина товаришувала з тими дітьми, які подобаються її батькам.