ДОУ № ___________
Группа:___________
1. Фамилия имя ребенка________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год)_____________________________________________
3. Место рождения____________________________________________________________
4. Социальный статус (вынужденный переселенец, беженец, другое)_________________
5. Состав семьи
Мать | Отец | Бабушка | Дедушка | Сын | Дочь | Другие члены семьи |
7. Образование родителей
Родители | Высшее | Среднее специальное | Среднее | Начальное | Без образования |
Отец | |||||
Мать |
8. Вероисповедание___________________________________________________________
9. Материальное положение семьи
Крайне низкие доходы | Низкие доходы | Доходы ниже среднего | Средние доходы | Доходы выше среднего | Высокие доходы |
10. Жилищные условия семьи
Отдельная квартира | Коммунальная квартира | Общежитие | Свой дом | Очередники |
11. Количество детей в семье____________________________________________________
13. Основное занятие родителей
|
|
Отец | |
Мать |
14. С какого возраста ребенок начал посещать ДОУ?
С 1,5 лет | С 2 лет | С 3 лет | С 4 лет | С 5 лет | С 6 лет |
15. Как долго ребенок посещает данный детский сад?
3 года | 2 года | 1 год | Менее 1 года |
17. Как ребенок относится к ДОУ, которое посещает?
Идет с удовольствием | равнодушно | Идет по принуждению |
18. Как ребенок осваивает программу детского сада?
Легко | Есть небольшие трудности | С трудом | Не осваивает |
19. Что наиболее успешно выполняет ребенок?
Рисует | Лепит | Делает аппликации | Поет и танцует | Занимается спортом | Сочиняет сказки, стихи | Другое |
20. Какие занятия предпочитает ребенок?
Компьютер | Спорт | Рисование | Общение с детьми | Музыка | Прогулки | Настольные игры | Игры с детьми | Другое |
21. Какими навыками самообслуживания владеет ребенок?
Самостоятельно ест | Самостоятельно одевается | Самостоятельно умывается | Сам убирает постель | Сам убирает игрушки | Гигиена в туалете | Другое |
22. Есть ли у ребенка друзья в детском саду?
· Да
· Нет
23. Что беспокоит в поведении ребенка?
· Агрессивность
· Застенчивость
· Лживость
· Гиперактивность
· Тревожность
· Страхи
· Демонстративность
· Рассеянность
· Замкнутость
· Болтливость
· Другое _________________________________________________________________
24. Есть ли у ребенка в доме отдельное место для игр?
Да, это отдельная комната | Да, это детский уголок | Да, это стол для занятий | Нет |
25. Кто чаще всего дома занимается воспитанием ребенка?
|
|
· Отец
· Мать
· Дедушка
· Бабушка
· Брат
· Сестра
· Другое _________________________________________________________________
26. Кто чаще приводит ребенка в детский сад?
· Отец
· Мать
· Дедушка
· Бабушка
· Брат
· Сестра
· Другое ______________________________________________________________
27. Кто чаще забирает ребенка из детского сада?
· Отец
· Мать
· Дедушка
· Бабушка
· Брат
· Сестра
· Другое _________________________________________________________________
28. С кем охотнее всего дома общается ребенок?
· Отец
· Мать
· Дедушка
· Бабушка
· Брат
· Сестра
Другое _______________________________________________________________________
29. Кому чаще всего жалуется ребенок дома?
· Отец
· Мать
· Дедушка
· Бабушка
· Брат
· Сестра
· Другое _________________________________________________________________
30. Чем в семье чаще всего воздействуют на ребенка?
- Поощрением
- Наказанием
- Внушением
31. Кто чаще всего в семье воздействует на ребенка?
· Отец
· Мать
· Дедушка
· Бабушка
· Брат
· Сестра
· Другое _________________________________________________________________
32. Какие обязанности выполняет ребенок в семье?
· Убирает дом
· Накрывает на стол
· Ухаживает за животными
· Ухаживает за растениями
· Ухаживает за младшими детьми
· У него нет обязанностей
· Другое ______________________________________________________________
33. Получает ли ребенок какое-то дополнительное образование?
· Нет
· Музыкальное
· Художественное
· Спортивное
Другое
Приложение 5.