На первом этапе диагностического поиска анализ жалоб пациентки позволяет заподозрить наличие типичной стенокардии напряжения (загрудинная боль, возникающая при минимальной физической нагрузке, купируется приемом нитроглицерина через 5 минут). Стенокардия соответствует II функциональному классу (стенокардию вызывает обычная ходьба на расстояние более 500 м или подъем по лестнице на один этаж; под влиянием эмоционального напряжения). Анализ анамнеза позволяет выявить наличие у пациента факторов риска коронарного атеросклероза (наследственная предрасположенность со стороны обоих родителей, артериальная гипертония, постменопауза). Так же у больной есть нарушение ритма (ощущения сердцебиения после эмоциональной нагрузки, слабости,). Можно предположить, что нарушение ритма является проявлением ИБС, о которой говорит стенокардия.
Больная отмечала в течение последних 20 лет повышение АД с максимальными цифрами до 180/100мм.рт. ст. (до этого давление было постоянным 120/70мм.рт.ст.), то есть можно констатировать наличие синдрома артериальной гипертонии. Важную информацию дает семейный анамнез, мать больного страдала артериальной гипертензией, ИБС, отец страдал ИБС, ГБ, умер (инсульт).
|
|
Таким образом у больного имеется наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям.
Настоящее состояние больного:
- общее состояние: средней тяжести
- сознание: ясное
- положение: активное
- выражение лица: спокойное
- телосложение: астеническое
Рост 158 см., вес 50 кг.
ИМТ =20, недостаточный вес
- температура тела 36,4°С.
Кожные покровы:
На момент осмотра: кожа бледно-розовой окраски, чистая. Окраска видимых слизистых нормальная. Ногти бледно-розового цвета. Нормальная влажность кожных покровов. Эластичность кожи хорошая. Волосяной покров развит по мужскому типу.
Подкожная клетчатка:
Развита умеренно и равномерно. Отеков не наблюдается. Болезненность при пальпации отсутствует.
Лимфатическая система:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается.
Мышечная система:
Развита хорошо, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.
Костная система и суставы:
Патологических изменений не выявлено.
Движения в конечностях свободные, безболезненные.
Суставы по форме не изменены.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:
Жалобы:
На момент осмотра больная жалоб не предъявляла.
Верхние дыхательные пути:
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, громкий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Гортань при пальпации безболезненна.
|
|
Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка астенического типа, цилиндрической формы, надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол меньше 90°, ребра в боковых отделах имеют слегка вертикальное положение. Деформации грудной клетки не отмечается.
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием брюшного. ЧДД 16 ударов в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.
Пальпация:
При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Перкуссия:
А) сравнительная:
Над всем легочным полем слышен ясный легочный звук
В) топографическая:
Высота стояния верхушек
СПРАВА | СЛЕВА | |
Спереди | 3см выше уровня ключицы | 3 см выше уровня ключицы |
Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Ширина полей Кренинга: справа- 6 см, слева – 6,5 см.
Нижние границы легких
Типографические линии | СПРАВА | СЛЕВА |
Окологрудинная | Пятое межреберье | ---- |
Среднеключичная | VI ребро | --- |
Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
Лопаточная | X ребро | X ребро |
Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких, см
СПРАВА | СЛЕВА | |||||
Топографическая линия | На вдохе | На выдохе | Суммарно | На вдохе | На выдохе | Суммарно |
Среднеключичная | 3 | 3 | 6 | - | - | - |
Средняя подмышечная | 3,5 | 3 | 6,5 | 3 | 2 | 5 |
Лопаточная | 3 | 2,5 | 5,5 | 3 | 3 | 6 |
Аускультация: Над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы(хрипы, крепитация, шут рения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Жалобы:
На момент осмотра больной не предъявлял никаких жалоб. Отеков не наблюдается. Одышка, сердцебиение отсутствуют.
Исследование ССС:
При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, неусиленный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.
Перкуссия: