Патогенетические механизмы АР

 

АР, как круглогодичный, так и сезонный, является классическим примером IgE-опосредованной аллергической реакции. Главными участниками аллергического вос­паления в слизистой оболочке полости носа являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, а также базофилы и эндотелиальные клетки. Участие этих клеток определяет раннюю, а затем и позднюю фазы аллергической реакции. Гистамин является главным медиатором, продуцируемым тучными клетками при сезонном и круглогодичном воздействии аллергена, однако появлению симптомов могут способствовать и другие медиаторы, такие как лейкотриены, простагландины и кинины, взаимодействующие с нервными и сосудистыми рецепторами.В основе патогенеза АР лежит гиперчувствительность 1-го типа (по Coombs, Gell). Она характеризуется тем, что у лиц с атопической предрасположенностью первичный контакт с причинно–значимым аллергеном сопровождается активацией Т-хелперов 2-го типа и продукцией интерлейкинов 4 (ИЛ-4), 10 (ИЛ-10), 13 (ИЛ-13). В результате этого происходит переключение вектора иммунных реакций в сторону преобладания гуморального ответа с продукцией В-лимфоцитами аллерген-специфических IgE. В роли причинно-значимых факторов при этом могут выступать различные аллергены -- пыльца растений, споры низших грибов, частицы насекомых, эпидермис животных, клещи домашней пыли и др. Образовавшиеся IgE в дальнейшем фиксируются на тучных клетках, связываясь с ними через Fc-рецепторы. Рецепторы тучных клеток, особенно FcεRI, не только высокоаффинны к IgE, но и защищают их от разрушения. Благодаря этому тучные клетки остаются IgE-сенсибилизированными в течение длительного времени. Поэтому при повторном поступлении в организм причинно-значимый аллерген сразу связывается со специфическими IgE, фиксированными на тучных клетках. В результате этого взаимодействия происходит дегрануляция тучных клеток с выделением гистамина, протеаз, тромбоксана, лейкотриенов (LTC4, LTD4, LTB4), простагландина D2, а также других провоспалительных цитокинов. Воздействие этих биологически активных веществ на ткани, в которых разворачивается аллергическая реакция, сопровождается типичными признаками воспаления -- вазодилатацией, гиперемией, повышением проницаемости сосудов, отеком и клеточной инфильтрацией. Активность воспаления при этом поддерживается привлеченными в очаг поражения эозинофилами, базофилами и нейтрофилами, которые также продуцируют цитотоксические медиаторы и цитокины. Из приведенного описания механизма аллергии следует важное обобщающее заключение. Оно состоит в том, что аллергическая форма реактивности представляет собою целостную реакцию организма, составленную из активностей, находящихся во взаимных отношениях, друг с другом определенных клеточных и молекулярных участников, обеспечивающих готовность барьерных систем покровных тканей и гистогематических барьеров к восприятию аллергенов и организации аллерген-специфического воспаления. Легко заметить, что сказанное соответствует пониманию аллергии как системного процесса. Центральным молекулярным звеном этой системы, определяющим ее специфичность, является молекула аллерген-специфического IgE. Его образование и доступность всем тканям обеспечивают способность всех барьерных систем распознавать аллерген, прежде проникший в организм и индуцировавший IgE-образование.Клинические проявления и функциональные нарушения, обусловленные различными биохимическими медиаторами, представлены в табл. 3. Таблица 3. Биохимические медиаторы, функциональные нарушения и клинические проявления при аллергическом рините

Клинические симптомы	Биохимические медиаторы	Функциональные нарушения
Чувство щекотания в носу, зуд, почесывание носа, “аллергический салют”	Гистамин, простагландины	Повышенная сухость слизистой, гиперемия слизистой носа
Чихание	Гистамин, лейкотриены	Раздражение нервных окончаний
Заложенность носа, дыхание ртом, хрипение	Гистамин, лейкотриены, брадикинин, фактор активации тромбоцитов	Отек слизистой носа, повышенная проницаемость сосудов
Постоянные, обильные выделения из носа, “поперхивание”	Гистамин, лейкотриены	Усиленное выделение секрета слизистыми и серозными железами

 

Слизистая оболочка полости носа обладает распознающим аллергены механизмом за счет фиксации аллергенспецифического IgE на его высокоаффинных рецепто­рах (Fсe-рецепторы I типа — Fee RI) в тучных клетках. Тучные клетки в физиологических условиях всегда присутствуют в подслизистом слое слизистой оболочки. Связывание аллергена с аллерген-специфическим IgE является толчком, запускающим активацию тучных клеток. Дегрануляция этих клеток приводит к выделению в межклеточное ве­щество медиаторов воспаления, которые, действуя на клеточные структуры, вызывают симптомы АР. В материале, полученном из полости носа в раннюю фазу аллергического ответа, обнаруживаются гистамин, триптазы, простагландин D₂, лейкотриены (B₄ и С₄) и кинины. Действием именно этих медиаторов на нейрорецепторы и сосуды можно объяс­нить возникновение симптомов ринита в раннюю фазу аллергического ответа.

Диагностика АР

Постановка диагноза аллергического ринита основывается на следующих перечисленных ниже данных:

• Анамнез заболевания и наследственность.
• Осмотр пациентов. На лице ребенка можно обнаружить признаки аллергического ринита: «аллергический салют», «аллергические фонари», постоянно приоткрытый рот, «шмыганье носом», покраснение кожи вокруг крыльев носа.
• Риноскопия, при которой учитывается цвет слизистой оболочки, отечность, характер выделений. В отдельных случаях необходима эндоскопия или компьютерная томография для уточнения пороков развития или патологии синусов. При научных исследованиях используется передняя активня риноманометрия или акустическая риноманометрия.
• Кожное тестирование позволяет выявить причиннозначимые аллергены и установить  аллергическую природу ринита.
• Клинико-лабораторные методы исследования.

Сбор анамнеза имеет первостепенное значение в диагностике АР. При расспросе пациента, как правило, удается установить либо сезонный характер появления типичных симптомов ринита, либо их появление при контакте с определенными носителями аллергенов. Несколько сложнее диагностика КАР, но и здесь могут быть установлены некоторые закономерности, например, при аллергии к клещам домашней пыли типично появление симптомов ринита в утренние часы, когда пациент просыпается и начинает заправлять постель. Должны быть обязательно учтены возможные заболевания ниж­них дыхательных путей, кожные симптомы и пищевая аллергия, так как эти состояния обычно тесно связаны с ринитом.

Клинические проявления АРхарактеризуется четырьмя классическими симптомами: щекотанием в носу, приступообразным чиханьем, водянистыми выделениями из носа (ринореей) и заложенностью носа. Нередко к основным симптомам присоединяются головная боль, снижение обоняния, проявления конъюнктивита.

Осмотр пациента. Классическое описание симптомов АР, которые могут быть выявлены при осмотре, включает при­открытый рот, темные круги под глазами (возникающие из-за стаза в периорбитальных венах в результате постоянно нарушен­ного носового дыхания), а также поперечной складки на спинке носа, развивающейся из-за того, что пациентам часто приходится по­тирать раздраженный кончик носа. При пе­редней риноскопии отмечают значительное количество белого, иногда пенистого секрета в носовых ходах, резкий отек носовых рако­вин с инъекцией сосудов, а также серый или цианотичный цвет и наличие характерной пятнистости слизистой оболочки (симптом Воячека). Особенности двух основных форм АР представлены в табл.4.

 

Таблица 4. Характеристики основных форм АР

 

Клинические проявления	САР	КАР
Заложенность носа	Преходящая	Постоянная, ведущий симптом
Выделения	Водянистые (у большинства больных)	Слизистые, стекающие в носовую часть глотки, непостоянные
Чиханье	Всегда	Непостоянное
Снижение обоняния	Редко	Обычно
Глазные симптомы	Обычно	Редко
Хронический синуит	Эпизодически	Нередко