Обезболивание (Какая анестезия, кол-во наркотического вещества, продолжительность наркоза) ---------------
Послеоперационные осложнения -----------------
Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть)
Улучшение
16. Ф.И.О. куратора (курс, факультет, группа) Евтушенко Владимир Валериевич, IV курс лечебного факультета, группа 1601.
Anamnesis morbi
Жалобы при поступлении:
На момент поступления в клинику предъявляла следующие жалобы:
1. На сильные боли в правом подреберье, эпигастральной области, иррадиирующие в правую половину спины, под правую лопатку, шею. Боли не связаны с приемом пищи, носят постоянный характер, иногда приступообразно усиливаются. Спазмолитики приносят временное облегчение.
2. Тошнота и рвота желчью при малейшей физической нагрузке. После рвоты наступает кратковременное улучшение самочувствия.
3. Резкое снижение аппетита.
4. Сухость во рту.
5. Непереносимость острых и жирных блюд.
6. Жидкий стул сразу после приема пищи.
7. Эпизоды повышения артериального давления до 240/160 mm Hg. Принимает антигипертензивные препараты.
|
|
Начало и дальнейшее развитие заболевания.
Считает себя больной с октября 1998 г. когда впервые отметила появление резких болей в правом подреберье, иррадиирующих в поясницу, правую половину спины, под правую лопатку. На следующий день развилась желтуха, кожный зуд и больная была доставлена в Асиновскую городскую больницу, где ей был поставлен диагноз: Вирусный гепатит типа В. При проведении ультразвукового исследования камни в желчном пузыре обнаружены не были. 3 - 4 дня сохранялась яркая желтушность кожных покровов, иктеричность склер, затем желтуха спала, боль уменьшилась. Больная была направлена в Томск, в Областную Клиническую больницу, где у нее были выявлены камни в желчном пузыре. Пациентка была помещена в стационар, однако в связи с наличием гепатита оперативное лечение ей было противопоказано. Больной было рекомендовано консервативное лечение, предписана диета с исключением острых и жирных блюд. Пациентка тщательно соблюдала предписанный ей режим, однако, приехав к сыну в Томск нарушила диету (съела кусок копченой рыбы), после чего возникли острые боли в правом подреберье, иррадиирующие в спину, под лопатку. Появилась рвота с желчью, приносящая кратковременное облегчение. Самочувствие резко ухудшилось, и больная по “скорой помощи” была доставлена в отделение общей хирургии Областной Клинической больницы с диагнозом “Острый холецистит”.
Лечение до поступления в клинику.
До поступления в клинику принимала но-шпу, фестал, карсил, поливитаминные препараты. Улучшение самочувствия было незначительным, поэтому была вызвана “Скорая помощь”.
|
|
Субъективные данные о функциях отдельных систем.
Со слов больной, её беспокоит повышенное артериальное давление (до 240/160 mm Hg), а также периодически возникающие боли в сердце при физической нагрузке и одышка при этом.
Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae)
Предшествующие заболевания нервные или психические, остро заразные венерические, малярия, перенесенные операции, или травмы (участие в войнах, ранения), для женщин - месячные, беременности, роды. Излагать в хронологическом порядке.
В детстве болела редко. Нервных и психических заболеваний не было. Остро заразные, венерические болезни, туберкулез отрицает. В 1984 г. было произведено кесарево сечение. В 1987 г. была обнаружена киста левого яичника, в связи с чем последний был удален. В 1992 г. имел место приступ почечной колики и был обнаружен камень в правой почке. От операции по этому поводу больная отказалась. Повторных приступов не было. В 1996 г. выявлена грыжа Шморля L4 - L5. По словам больной ее состояние было очень тяжелым (“атрофия ног”, “не могла ходить”). В отделении нейрохирургии Областной Клинической больницы грыжа была успешно удалена. Несколько лет назад у больной была кровоточащая язва ДПК, которая закрылась самостоятельно. Месячные - регулярные, безболезненные. Родила четверых детей: 1974 г. - дочь, 1976 г. - дочь, 1979 г. - сын, 1984 г. - дочь. Все беременности протекали нормально, роды - в срок; при последних родах было произведено кесарево сечение из - за неправильного положения плода.
Семейный анамнез
наследственные заболевания в семье и у ближайших родственников (злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими, венерическими болезнями, туберкулезом и др.)
Родилась четвертым ребенком в семье. Имеет двух старших братьев и сестру. Братья здоровы, сестра страдает полиартритом (какой этиологии - больная затрудняется сказать). Мать умерла в 73 года от кровоизлияния в головной мозг. Отец жив, никакими заболеваниями не страдает. Злокачественные новообразования, психические, венерические заболевания, туберкулез в семье отрицает.
Дочери (23 года) в 1997 г. в отделении общей хирургии ОКБ была проведена холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита в стадии обострения.
Профессиональный анамнез
До момента получения инвалидности работала проводником на железной дороге. Работа посменная. После рейса - двое суток отдыха.
Влияние внешней среды
социально-бытовые факторы (жилище, питание, личная гигиена, материальная обеспеченность, продолжительность отдыха.)
Проживает в своем доме. Дом - 3 комнаты. отопление - печное. Туалет - на улице. В доме есть водопровод.
С питанием проблем нет. Материальная обеспеченность удовлетворительная. Продолжительность отдыха - достаточная.
Вредные привычки: курение, алкоголь, наркомания, злоупотребление кофе или чаем
Не курит, алкоголь и наркотики не употребляет. Любит не очень крепкий чай.
Данные объективного исследования
А. Общие данные
1. Общее состояние больного Удовлетворительное
2. Температура 37оС пульс 85 уд/мин дыхание 25 дых/мин
3. Рост 158 см телосложение гиперстеническое упитанность повышенного питания вес 85 кг
4. Кожа и слизистые Кожные покровы имеют желтоватый оттенок, на ладонных поверхостях кистей (в области thenar и hypothenar) - красный. Кожа сухая, эластичная. Имеется кожный зуд. На коже живота - сосудистая “звездочка” d=2 мм. Видимые слизистые розовые, влажные. Отмечается иктеричность склер. На коже передней стенки живота - послеоперационные рубцы: от операции кесарева сечения (1984 г.) и от операции по поводу удаления левого яичника (1987 г.)
|
|
5. Подкожная клетчатка Развита избыточно, распределена равномерно, отеков нет.
6. Лимфатическая система Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации.
7. Мышечная система Мышцы развиты правильно, соответствуют возрасту и роду деятельности. Тонус не изменен, симметричен. При пальпации мышц болезненности нет.
8. Кости, суставы Кости без деформаций и периоститов, развиты правильно. Безболезненны при пальпации и поколачивании.
Суставы подвижные, движения в них свободные, объем движений сохранен. При пальпации болезненности, хруста, либо флуктуации не выявлено.
9. Щитовидная железа Щитовидная железа несколько увеличена: правая доля - 45 х 20 мм, левая - 40 х 20 мм. Перешеек пальпируется. Железа эластичная, узлов нет.
10. Органы дыхания
Симметричность дыхательных движений: симметричные
Экскурсия: 4,5 см
Перкуссия легких:
высота стояния верхушки слева справа
спереди 3 см 3,5 см
сзади соответствует точке на 1 см ниже остистого отростка VII
шейного позвонка