Поля Кренига 4 см 4,5см

Нижние границы легких

Окологрудинная линия_________--____________4 м/реб___

Сред. ключичная линия_________--____________5 ребро____

Передняя подмышечная линия___6 м/реб_______6 м/реб_____

Сред. подмышечная линия_______7 ребро______7 ребро___

Задняя подмышечная линия_____8 ребро_______8 ребро____

Лопаточная линия______________8 ребро______8 ребро___

Околопозвоночная линия________9 ребро_____9 ребро__

4)подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии:

Общая экскурсия____4 см______________________________

Аускультация легких:

дыхание везикулярное, хрипов нет, побочные шумы не выслушиваются. Бронхофония проводится нормально.

 

11. Сердечно-сосудистая система. Функциональные пробы. А/Д.

Осмотр области сердца и больших сосудов (отметить деформацию, пульсацию сосудов шеи):

Область сердца не деформирована, патологической пульсации не отмечается.

Пальпация (верхушечный толчок, дрожание):

сердечный горб не пальпируется, толчок правого желудочка не пальпируется, патологического дрожания нет, верхушечный толчок на срединно-ключичной линии.

перкуссия: сосудистый пучок :     7 см

               границы относительной тупости сердца:  

               верхняя            3 м/реб

               правая             1,5 см справа от грудины

               левая                 на срединно - ключичной линии

Аускультация сердца:

Тоны приглушены, соотношение не нарушено, шумов и экстратонов нет.

Пульс:

    частота          85/мин

    характер        ритмичный

    наполнение   хорошее

    напряжение   не напряжен

    форма волны правильная

 

Артериальное давление

АД= 180/100mm Hg

Проба Штанге

на вдохе: 25 сек.

на выдохе: 30 сек.

 

12. Органы пищеварения

 

Рот

            Преддверие рта без особенностей. Изъязвлений слизистой не выявлено. Патологических образований нет.

 

3убы, язык  

Зубная формула:

 

С          О                                                            К                                     О

8  7  6  5   4  3  2  1	1  2  3  4   5  6  7 8
8  7  6  5   4  3  2  1	1  2  3  4   5  6  7 8

    О С    С                                                                    С   К О 

 

Язык обложен белым налетом. Сосочки развиты хорошо. Трещин и изъязвлений нет.

Миндалины:

Не увеличены, не разрыхлены. Лакуны чистые, не расширенные. Зев спокойный.

 

Живот (осмотр, пальпация, аускультация)

Исследование желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы и селезенки

см. status localis.

 

Исследование нервной системы

Психика адекватная, на окружающих реагирует нормально. В позе Ромберга устойчива. Проба на адиадохокинез отрицательна.

Мочеполовая система

Мочеиспускание регулярное, нормальное. Болей во время акта мочеиспускания не ощущает. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

 

Б. Данные исследования заболевшего участка

 

Осмотр, активные движения, перкуссия, аускультация, пальпация, пассивные движения, специальные приемы исследования.

 

       Живот увеличен из-за избыточно развитой подкожной жировой клетчатки, пупок втянут, равномерно участвует в  акте дыхания. Жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется. Перкуторный звук - кишечный.

       При поверхностной пальпации - определяется напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье и в средней эпигастральной области, а также болезненность в этих точках. Симптомов раздражения брюшины нет.

       При глубокой пальпации - поперечная подвздошная кишка расположена обычно, подвижна, безболезненна, не урчит, диаметр - 2 см, эластична. Остальные отделы толстого кишечника не пальпируются из-за чрезмерно развитого подкожно-жирового слоя. Нижняя граница желудка аускультативно- фрикционным методом определяется на 2,5 см выше пупка, что подтверждается перкуторно.

       Размеры печени по М.Г. Курлову - 13/10/9см. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, безболезненна, нормальной консистенции, край закруглен. Пальпируется плотный, увеличенный, болезненный желчный пузырь.

       Положительны симптомы:

1. Ортнера - Грекова (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге).

2. Мерфи (болезненность на вдохе при глубокой пальпации)

3. Мюсси (болезненность при надавливании между ножками m. sternocleidomastoideus).

 

       Симптом Воскресенского (отсутствие  пульсации брюшной аорты) отрицателен.

 

       Селезенка не пальпируется, перкуторные размеры 11х5 см.

В. Лабораторные исследования.

 

общий анализ крови

Показатель	Данные	Норма
Эритроциты	5,12	4,2-5,3 Т/л
Гемоглобин	152	120 г/л
Лейкоциты:	5,1	4,8-7,7 Г/л
Палочкоядерные	2	1-5%
Сегментоядерные	86	43-59%
Эозинофилы	-	1-5%
Базофилы	-	0-1%
Моноциты	5	4-9%
Лимфоциты	7	27-45%
СОЭ	1 мм/ч	4-12мм/ч

 

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ

Показатель	Данные	Норма
Билирубин	6,6	13,5-20,5
Глюкоза	2,6	3,5-7
а-амилаза	7,7	80-100

 

 

МОЧА

Показатель	Данные
Физические свойства	Светложелтая, прозрачная
Удельный вес	1,003
Белок	-
Сахар	-
Лейкоциты	Единичные в поле зрения
Эпителий	3 - 4 в п/з

 

Анализ мочи - без патологии.

 

Г. Прочие лабораторные исследования

Не проводились

Д. Рентгенологическое исследование.

Не проводилось

Е. Специальные методы исследования

УЗИ (19.11.99 г.)

       Печень увеличена (64 мм) - слева, справа - 125 мм. Контур ровный, край острый. Сосудистый рисунок не изменен. Структура однородная. Эхогенность умеренно - повышенная. Выраженная перипортальная эхогенность.

       Желчные протоки не расширены. Стенки эхоплотные, нечеткие. Желчный пузырь 66х34 мм. Стенки - 3 мм. В шейке изогнут. В полости 4 - 5 конкрементов до 5 - 7 мм. Холедох 5 мм, контур ровный. Поджелудочная железа:

Тело - 11 мм, контур ровный. Эхогенность смешанная. Структура неоднородная, головка, хвост закрыты газом. Селезенка увеличена - 100 мм. Структура однородная.

       Заключение: умеренные диффузные изменения печени. ЖКБ. Признаки хронического холангиохолецистита.

 

ЭГДС (25.11.99 г.)

Признаки хронического гастрита. Данных за язвенную патологию нет.

Диагноз и его обоснование

 

       На основании

  I. Жалоб  больной:

1. На сильные боли в правом подреберье, эпигастральной области, иррадиирующие в правую половину спины, под правую лопатку, шею. Боли не связаны с приемом пищи, носят постоянный характер, иногда приступообразно усиливаются. Спазмолитики приносят временное облегчение.

2. Тошнота и рвота желчью при малейшей физической нагрузке. После рвоты наступает кратковременное улучшение самочувствия.

3. Резкое снижение аппетита.

4. Сухость во рту.

5. Жидкий стул сразу после приема пищи.

6.Непереносимость острых и жирных блюд.

II. Анамнестических данных:

Наличие в анамнезе подобных болей, желтухи год назад.