Дифференциальная диагностика различных аффективных психозов (шизоаффективное расстройство, органические заболевания мозга, реактивная депрессия)

Дифференциальная диагностика с шизофренией и шизоаффективными психозами в первую очередь основана на отсутствии характерных изменений личности при БАР. При этом следует учитывать, что при рекуррентной шизофрении изменения личности также могут быть выражены мягко (особенно после первых приступов заболевания). Важные особенности БАР - своего рода целостность симптоматики и внутренняя взаимосвязь всех проявлений психоза. Для шизофрении, напротив, характерна внутренняя противоречивость. Так, маниакальные эпизоды при шизофрении могут включать отдельные элементы психического автоматизма, бреда воздействия, сопровождаться кататоническими симптомами и помрачением сознания (онейроидной кататонией). Часто мания при шизофрении не сопровождается повышением продуктивности. Больные бывают говорливы, дурашливы, хвастливы, но не инициативны. Атипичные депрессии при шизофрении могут также сопровождаться псевдогаллюцинациями, бредом преследования, воздействия. В структуре таких депрессий преобладает не тоска, а равнодушие и безволие.

В отечественной психиатрии традиционно принято отличать от БАР такие заболевания, как инволюционная меланхолия и реактивная депрессия. Хотя выделение этих нозологических единиц продолжает оставаться спорным, с практической точки зрения важно учитывать, что они существенно отличаются от БАР по прогнозу (более благоприятному при реактивной депрессии и менее благоприятному при инволюционной меланхолии). В МКБ-10 данные варианты заболевания специально не выделяют.

Инволюционная меланхолия (инволюционная депрессия) начинается в типичных случаях в возрасте 45-55 лет. Отличительной чертой психоза считают преобладание тревожного возбуждения. Нередко возникают бредовые идеи, часто убежденность в том, что все внутренние органы поражены или разрушены (нигилистический ипохондрический бред - синдром Котара), возможно возникновение истериформных реакций (причитание, плач, крик, назойливость). В отличие от БАР, состояние больных в значительной мере зависит от окружающей ситуации. Помещение больного в незнакомую обстановку (госпитализация) приводит к обострению заболевания, росту растерянности и возбуждения.

Реактивная депрессия развивается по законам психогенных заболеваний. Ее возникновение и клинические проявления тесно связаны с тяжелой психической травмой, обычно ситуацией эмоциональной утраты (смерть близкого человека, развод или разрыв с партнером, увольнение, коммерческий крах, переезд на новое место жительства и др.). Глубина реактивной депрессии может быть различной, однако соматические компоненты и двигательная заторможенность выражены обычно несколько слабее, чем при БАР и рекуррентном депрессивном расстройстве, суточные колебания настроения нехарактерны.

Определение психопатий (критерии П. Б. Ганнушкина), непроцессуальный характер расстройства, систематика психопатий: ядерные и краевые (О. В. Кербиков), возбудимые (эксплозивные, паранойяльные, экспансивные шизоиды), тормозимые (астенические, психастеники, сензитивныешизоиды, дистимические), эмоционально-неустойчивые; динамика психопатий и особенности формирования психопатических личностей в сравнительно-возрастном плане; роль наследственности, условий воспитания, интеркуррентных заболеваний в формировании патологии личности; отличия от акцентуации характера.

Психопатия — психопатологический синдром, проявляющийся в виде констелляции таких черт, как бессердечие по отношению к окружающим, сниженная способность к сопереживанию, неспособность к искреннему раскаянию в причинении вреда другим людям, лживость, эгоцентричность и поверхностность эмоциональных реакций.

Диагностика психопатий основывается на 3-х критериях П.Б. Ганнушкина:

1. Тотальность патологических черт характера

Болезненные особенности личности проявляются во всех ее сторонах: интересах, склонностях, потребностях, чувствах, поведении, отношении к людям. Психопат обнаруживает свой тип характера в любой обстановке: в семье, школе, на работе, в кругу друзей. Он мало способен менять свое поведение в зависимости от ситуации. Тотальность патологических черт характера делает невозможным для психопата критическую оценку своего поведения. По этому признаку («тотальность») психопат отличается от акцентуированной личности.

2. Стабильность, малая обратимость патологических черт характера.

Психопатия формируется на протяжении детского и подросткового возраста. После завершения своего формирования патологические черты характера сохраняются на протяжении всей жизни, но выраженность их в разные периоды жизни неодинакова. Под влиянием неблагоприятных биологических (соматическое заболевание, алкоголизация, возрастной криз) или психологических (психотравмирующая ситуация) факторов патологические черты характера могут обостряться и приводить к социальной дезадаптации. Подобное состояние называется декомпенсацией психопатии. Напротив, в благоприятном случае психопатические черты сглаживаются, и наступает временная социальная адаптация – компенсация психопатии. Критерием «стабильности» психопатии отличаются от психопатоподобных состояний при психических заболевания (шизофрении, органических расстройствах).

3. Социальная дезадаптация.

Предложенная О.В. Кербиковым типология психопатий была одной из наиболее распространённых в советской психиатрии и включала следующие типы:

· Возбудимый тип.

· Неустойчивый тип.

· Астенический (тормозимый) тип.

· Психастенический тип.

· Шизоидный тип.

· Мозаичный (смешанный) тип.

Возбудимая (эксплозивная) психопатия – своеобразное «искривление» характера, проявляющееся внезапными взрывами агрессии, приступами злобной тоски и потребностью конфликтовать с окружающими, не учитывая разрушительные последствия таких конфликтов. Является одной из самых распространенных психопатий.

Психопатия неустойчивого типа – расстройство личности, при котором наблюдаются неустойчивость эмоций, слабость воли и выраженные трудности при попытке привить социальные нормы. Пациенты, страдающие этим расстройством, нуждаются в постоянном внешнем контроле. При своевременной адаптации и достаточной компенсации больные психопатией неустойчивого типа могут успешно трудиться и вести нормальную жизнь при авторитетном руководстве со стороны начальства и родственников. При неблагоприятном развитии событий у людей с неустойчивой психопатией высока вероятность значительного снижения социального уровня. Часто наблюдаются серьезные финансовые проблемы, алкоголизм и наркомания.

Астеническая психопатия

Для психопатических личностей этого круга характерна с детства повышенная робость, стеснительность, нерешительность, впечатлительность. Особенно теряются они в незнакомой обстановке и новых условиях, испытывая при этом чувство собственной неполноценности. Повышенная чувствительность, «мимозность» проявляется как в отношении психических раздражителей, так и физических нагрузок. Довольно часто они не выносят вида крови, резких перепадов температуры, болезненно реагируют на грубость и бестактность, но их реакция недовольства может выражаться в молчаливой обидчивости или брюзжании. У них часто бывают различные вегетативные расстройства: головные боли, неприятные ощущения в области сердца, желудочно-кишечные нарушения, потливость, плохой сон. Они быстро истощаемы, склонны к фиксации на своём самочувствии.

Психастеническая психопатия

Личностям этого типа свойственны выраженная стеснительность, нерешительность, неуверенность в себе и склонность к постоянным сомнениям. Психастеники легко ранимы, застенчивы, робки и вместе с тем болезненно самолюбивы. Для них характерно стремление к постоянному самоанализу и самоконтролю, склонность к абстрактным, оторванным от реальной жизни логическим построениям, навязчивым сомнениям, страхам. Для психастеников трудны любые перемены в жизни, нарушение привычного уклада (смена работы, места жительства и т.д.), это вызывает у них усиление неуверенности и тревожных опасений. Вместе с тем они исполнительные, дисциплинированные, нередко педантичны и назойливы. Они могут быть хорошими заместителями, но никогда не могут работать на руководящих должностях. Необходимость принятия самостоятельного решения и проявления инициативы для них губительны. Высокий уровень притязаний и отсутствие чувства реальности способствуют декомпенсации таких личностей.

Шизоидная психопатия

Личности этого типа отличаются замкнутостью, скрытностью, оторванностью от реальности, склонностью к внутренней переработке своих переживаний, сухостью и холодностью в отношениях с близкими людьми. Для шизоидных психопатов характерна эмоциональная дисгармония: сочетание повышенной чувствительности, ранимости, впечатлительности, если проблема лично значима, и эмоциональной холодности, непробиваемости в плане чужих проблем («дерево и стекло»). Такой человек отрешён от действительности, его жизнь направлена на максимальное самоудовлетворение без стремления к славе и материальному благополучию. Увлечения его необычны, оригинальны, «нестандартны». Среди них много лиц, занимающихся искусством, музыкой, теоретическими науками. В жизни их обычно называют чудаками, оригиналами. Их суждения о людях категоричны, неожиданны и даже непредсказуемы. На работе они часто неуправляемы, так как трудятся, исходя из собственных представлений о ценностях в жизни. Однако, в определённых областях, где требуется художественная экстравагантность и одарённость, нестандартность мышления, символизм, они могут достичь многого. У них нет постоянных привязанностей, семейная жизнь обычно не складывается из-за отсутствия общности интересов. Однако они готовы к самопожертвованию ради каких-то отвлечённых концепций, воображаемых идей. Такой человек может быть абсолютно безразличен к больной матери, но в то же время будет призывать к оказанию помощи голодающим на другом конце света. Пассивность и бездеятельность в решении бытовых проблем сочетается у шизоидных личностей с изобретательностью, предприимчивостью и упорством в достижении особо значимых для них целей (например, научная работа, коллекционирование). Следует заметить, что не всегда наблюдается подобная клиническая картина. Так, материальное благополучие и власть, как средство самоудовлетворения, может стать основной задачей шизоида. В некоторых случаях шизоид способен использовать свои (хотя и порой не замечаемые другими) уникальные способности, чтобы воздействовать на внешний для него мир. В отношении же деятельности шизоида на рабочем месте следует отметить, что наиболее удачная комбинация наблюдается тогда, когда эффективность работы приносит ему удовлетворение, причём не важно, какого типа деятельностью он занимается (естественно, только в том случае, если она связана с созиданием или, по крайней мере, с восстановлением чего-либо).

Мозаичная психопатия

Представляет собой расстройство личности, характеризующееся наличием у человека большого количества признаков, характерных для разных видов психопатии.

Эволютивная динамика

Эволютивная динамика не противоречит консерватизму собственно сложившейся структуры патологической личности и тесно связана с определенными этапами ее развития. Особое место занимают кризовые периоды — пубертатный и климактерический. Пубертатный криз (12-18 лет) отличается высокой психической нестабильностью и дисгармоничностью, особенно в области аффектов и влечений. По сути, тяжело протекающие пубертатные кризы являются прообразом декоменсации при психопатиях. Клиническая картина в этих случаях складывается из пубертатных особенностей криза и формирующихся психопатических черт характера. Особенно ярко они проявляются и выходят на первый план, когда «пубертатная нестабильность» редуцируется по миновании кризового возраста. Вместе с тем динамика врожденных форм личностных расстройств в большей степени определяется внешними причинами, нежели четко биологически детерминированными закономерностями.

В случаях раннего формирования психопатического характера (11-15 лет) на первый план выступает крайняя неуравновешенность поведения и лабильность эмоциональных проявлений. Они сопровождаются бурными аффективными реакциями, резкими немотивированными перепадами аффекта и настроения. Это отражается на поведении, которое часто не поддается корректировке и воспитательным мерам.

Для более старшего возраста (16-20 лет) наряду с сохранившейся эмоциональной лабильностью характерны изменения круга интересов и всего образа мышления, появление обостренной рефлексии с элементами «метафизической интоксикации». Если «посткризовая» личность сформировалась гармонично, исчезает нестабильность, упорядочиваются аффекты и влечения, постепенно возрастает способность адаптации к изменяющимся требованиям жизни. В случае формирования патологической личности эти процессы замедляются или вообще не определяются. Таким образом, личностное развитие, приводящее к формированию психопатий, есть не что иное как качественный сдвиг патологической личности — динамическое новообразование, которое в своем формировании проходит три этапа. Для первого этапа характерны малый набор синдромов, элементарность и малая дифференцированность, для второго — усложнение и дифференциация клинической симптоматики, и для третьего — упорядочение психопатических черт и формирование определенной структуры психопатии. В период возрастной инволюции (45-60 лет) патологические личностные особенности вновь усугубляются, становятся гипертипическими. В этом возрастном периоде нередко возможно нарушение психического равновесия, что связано со снижением гибкости мышления и поведения, ослаблением активности, нарастанием консерватизма, ригидности или повышающийся аффективной лабильностью. Особенно усиливаются описанные проявления при изменении привычного жизненного стереотипа. Возникают аффективные нарушения с преобладанием тревожного компонента. Нередки истерические проявления, депрессивно-ипохондрические состояния. Возможны также усиления конфликтности, гиперсоциальность, сутяжничество. Сравнительно часто в возрасте обратного развития происходит трансформация одной формы психопатии в другую. На любом этапе психопатий в позднем возрасте важную роль играет органический процесс (сосудистый и сенильный). Уменьшается выраженность, а в некоторых случаях полностью исчезают предыдущие психопатические черты за счет появления новых патологических признаков.

В формировании психопатии принимают участие конституционально-наследственные, экзогенно-органические, эндогенные и социально-средовые факторы. Значение этих факторов в развитии разных форм психопатий неодинаково, что дало основание О.В. Кербикову предложить их генетическую систематику, согласно которой различают две основные группы психопатий: ядерные (конституциональные, истинные) и приобретенные.

Последние делят на постпроцессуальные (например, психопатизация личности, наступившая в связи с шизофреническим процессом после его остановки), органические (психопатические изменения вследствие перенесенных менингита, менингоэнцефалита, черепно-мозговой травмы и т.п.) и краевые, при которых психопатия формируется в связи с неблагоприятным затяжным течением невроза, реактивного психоза, при наличии длительно существующей, травмирующей психику ситуации.

Формирование краевых психопатий идет путем патологического развития личности.

Значительную роль в формировании психопатий играет неправильное воспитание. Советские психиатры В.Я. Гиндикин и В.А. Гурьева дали характеристику основных типов неправильного воспитания, которые приводят к образованию у ребенка патологического характера. Это: «кумир семьи» - ребенка в семье обожают, захваливают, демонстрируют его исключительность, исполняют любые его прихоти, не приучают к трудовой жизни; гиперопека - ребенку уделяют чрезмерное внимание, стараются сделать из него «вундеркинда», лишают самостоятельности, ограничивают общение с другими детьми; гипоопека - недостаточное внимание к ребенку, он предоставлен самому себе, его воспитанием никто не занимается; «золушка» - ребенок совершенно лишен ласки, его систематически унижают, оскорбляют, держат в страхе, лишают удовольствий; «ежовые рукавицы» - систематические угрозы и избиения ребенка, навязывание взрослыми ребенку своей воли, отсутствие тепла, ласки, поощрений.

 

Расстройства воли и влечений. Определение, классификация, этиология. Клинические варианты выраженности патологических влечений. Классификация и определения патологических влечений. Лечение и профилактика.

Нарушения волевой активности и влечений наблюдаются при многих заболеваниях, но механизмы их возникновения при них бывают разными. При описании нарушений воли и произвольной регуляции обычно обращают внимание на поведенческие и двигательные характеристики, а также особенности проявлений витальных и других влечений человека.

1. Гипобулия — снижение интенсивности воли и влечений. Крайняя выраженность этого состояния называется абулией, где имеет место полное отсутствие желаний, стремлений и побуждений к деятельности. При гипобулиях больные обычно малоподвижны, движения у них вялые, с малой амплитудой. Начав что-либо делать, они быстро прекращают работу, но не из-за усталости, а в связи с отсутствием побуждений, желания продолжать свое занятие. Гипофункция воли особенно часто встречается при длительном потреблении наркотиков, алкоголизме, истощающих хронических соматических заболеваниях. Очень характерно это расстройство для шизофрении, где оно обычно сочетается с аффективной тупостью. Такого рода больных можно заставить действовать, но когда внешнее побуждение прекращают, у них опять исчезают волевые импульсы.

 Влечения при гипобулиях. Ослабление основных биологических влечений закономерно входит в структуру гипобулического синдрома.

Ослабление пищевого влечения (анорексия) — проявляется в снижении аппетита, вплоть до его полного исчезновения. Встречается при синдроме Симмондса, синдроме Шиена, некоторых эндокринных заболеваниях. Нередко наблюдается при психических заболеваниях — психическая анорексия. Например, в острых психотических состояниях, депрессии, кататоническом состоянии. Алкогольная анорексия — исчезновение чувства голода в опьянении и абстиненции у больных алкоголизмом. В пубертатном возрасте, чаще у девочек, встречается нервная анорексия, где первоначально намеренное воздержание от еды позже влечет к угасанию чувства голода, отвращения к пище. Эмоциональная анорексия — избирательное отношение к пище, непереносимость некоторых пищевых продуктов, имеющие причиной принудительное кормление в детстве. Ослабление полового влечения (либидо) и сексуальных функций (импотенция у мужчин и фригидность у женщин; устаревшие термины, т.к. сейчас они включают множество причин возникновения этих состояний) также часто встречается при депрессиях, истощающих заболеваниях и после психических травм. Ослабление инстинкта самосохранения выражается в торможении оборонительных реакций (исчезновение защитных двигательных реакций типа моргания, возникновения и удержания защитных поз, избегания опасности и т.п.), а также в суицидальных тенденциях, что также являются характерным признаком депрессивных состояний.

 

2. Гипербулия — общее повышениее всех базовых влечений.

Влечения при гипербулиях.

Расторможенность пищевого влечения с усиленным аппетитом называется булимией, а при отсутствии повышенного аппетита обозначается термином полифагия (букв. — прожорливость). Булимия как преходящее расстройство иногда встречается при неврозах, она более стойкая при органических заболеваниях мозга с преимущественным поражением гипоталамуса. При синдроме Кляйн–Левина булимия сочетается с приступами повышенной сонливости. Полифагия с поеданием несъедобного чаще всего наблюдается при врожденном и приобретенном слабоумии.

Усиление полового влечения у мужчин обозначают термином сатириазис, а у женщин — нимфомания. Патологическая гиперсексуальность характерна для маниакальных состояний и органических заболеваний мозга (поражение гипоталамических структур). Она может привести к сексуальным правонарушениям, особенно при алкогольном опьянении.

Болезненное усиление инстинкта самосохранения нередко выражается неадекватной агрессивностью или паническими реакциями также с возможностью разрушительных и насильственных действий.

 

Потребность в общении проявляется навязчивостью, говорливостью, больные постоянно встревают в беседу посторонних людей, дают советы, делают замечания, на улице заговаривают с незнакомыми.

Также резко повышается потребность опекать и защищать слабого.

Гипербулия обычно придает поведению больного неадекватный характер. Если она сочетается со сверхценными и паранойяльными идеями, то больные обнаруживают чрезмерную активность, настойчивость и упорство в отстаивании своих идей и убеждений. Препятствия, нежелание окружающих признать, разделить их убеждения и идеи (порой нелепые) только усиливают активность в их отстаивании. Чрезмерная активность и увеличение количества побуждений обнаруживается также при болезненно повышенном настроении (маниакальные состояния) и в опьянении. Весьма характерным при гипербулиях является пониженная утомляемость больных.

При гипербулиях можно заметить, что все волевые импульсы у некоторых больных могут иметь какую-то целевую установку, что проявляется своеобразным стремлением к деятельности. В других случаях, напротив, обнаруживается просто стремление к движениям, без целевой установки, больные при этом не знают для чего и почему они производят разнообразные движения (типично для кататонических состояний психомоторного возбуждения при шизофрении).

 

3. Парабулии — различные извращения влечений.

Извращение пищевого влечения: булимия, анорексия, рарорексия, пикацизм (от лат. pica — сорока) — извращение аппетита, распространяющееся на несъедобные вещества (мел, глина, уголь и др.), копрофагия или скатофилия, — стремление к пожиранию собственных экскрементов.

Извращение полового влечения: аутоэротизм (нарциссизм) — половое влечение, направленное на самого себя, гомосексуализм (мужской, в том числе педерастия и мужеложество, и женский, или лесбийская любовь) — половое влечение направлено на лиц одноименного пола, педофилия — половое влечение к малолетним, геронтофилия — половое влечение к престарелым, инцестофилия — половое влечение к кровным родственникам, зоофилия (содомия), скотоложество — половое влечение к животным, некрофилия — половое влечение к трупам, пигмалионизм — половое влечение к статуям, трансвестизм — влечение к ношению одежды противоположного пола, вуайеризм — влечение к созерцанию полового акта или обнаженных половых органов, эксгибиционизм — стремление обнажаться (обычно в присутствии лиц противоположного пола), фетишизм — влечение к неодушевлённым предметам, вызывающим половое возбуждение (косынка, туфли, белье и др.), садизм — наступление полового удовлетворения только при условии жестокого обращения с партнером, мазохизм — наступление полового удовлетворения только при условии

дромомания — непреодолимое стремление к перемене мест, бродяжничеству, клептомания — стремление к воровству, дипсомания — влечение к злоупотреблению спиртными напитками, нередко у абсолютных абстинентов, пиромания — стремление к поджогу, гомицидомания — влечение к убийству, «симптом Плюшкина» — патологическое влечение к собиранию хлама.

Все указанные выше симптомы могут проявляться в трех основных формах:

1) Навязчивых влечений — побуждения появляются помимо воли больного, не отражают его интересы и ситуацию, сопровождаются борьбой мотивов, сохранностью критики к ним. Волевой контроль относительно реализации навязчивых влечений сохранен, поэтому обычно они не реализуются в конкретных действиях и поступках. Больной воспринимает их как чуждые, нелепые и ненужные. Наблюдаются при невротических и психопатических состояниях.

2) Компульсивных влечений — побуждения возникают подобно витальным влечениям как при голоде, жажде или половом влечении. Эти влечения связаны с изначальным возникновением психофизического дискомфорта, который быстро приобретает характер соответствующего ему доминирующего мотива деятельности. Все поступки человека направлены на его реализацию, после которой дискомфорт исчезает. Критическое отношение к влечению также имеется, но оно уже сочетается с практической невозможностью торможения и борьбы с ним. В качестве примера можно привести компульсивное влечение к наркотическому веществу у наркоманов.

3) Импульсивных влечений — болезненные побуждения возникают остро, безмотивно и напоминают эквиваленты эпилептических пароксизмов. Стремление к реализации влечения неотступное, а на высоте состояния возникает даже своеобразное сужение сознания с последующей фрагментарностью воспоминаний о совершенном. После реализации влечения обычно наступает состояние психического истощения, расслабление и успокоение с удовлетворением. Встречается обычно при кататонических синдромах (при шизофрении) и сумеречных состояниях сознания (органические заболевания мозга, эпилепсия).

 

Лечение включает в себя комбинированный подход: фармакологический и психотерапевтический с перевесом в фармакологический. Длительное время для лечения эксплозивных (агрессивных, импульсивных) больных применялись антиконвульсивные средства, также эффективны фенотиазины и антидепрессанты. При клептомании психотерапия, направленная на критику и психоанализ, эффективна, но зависит от мотивации больного. Психоанализ помогает встретиться "лицом к лицу" с переживаниями и научиться контролировать импульсы. При игромании лечение затруднено в связи с тем, что игроки редко добровольно обращаются за помощью. Они приходят к врачу только тогда, когда возникают юридические трудности или под давлением семьи. Хороший результат даёт групповая психотерапия по типу Анонимных Алкоголиков. Это содружество, объединяющее людей, которые делятся друг с другом своим опытом, силами и надеждами, чтобы решить свою общую проблему и помочь другим. Эта методика эффективна, так как работает в рамках само- и взаимопомощи, осуществляется по программе "12 шагов", которая хорошо себя зарекомендовала во всём мире. Последовательное прохождение "12 шагов" приводит человека к осознанию своей проблемы и вырабатывает необходимые механизмы контроля за своим поведением Лечение пиромании затруднено из-за отсутствия мотивации у пациента. Как правило, при пиромании ни больной, ни родственники самостоятельно к врачу не обращаются. Часто такие больные попадают в тюрьму. Иногда это единственный способ, чтобы человек прекратил устраивать поджоги. Лечение трихотилломании осуществляется совместно с дерматологом, хороший результат даёт когнитивно-поведенческая психотерапия — переучивание привычки. При этом с одной стороны человек учится определять ситуации, в которых возникает нежелательное поведение, с другой стороны пациента обучают замещать патологическую привычку другим действием, которое не несёт деструктивный характер. Например, вместо вырывания волос больному предлагают массировать кожу головы. При сеансах гипноза психотерапевт внушает пациенту, что есть и другие реакции в ответ на стресс. Профилактика — это прежде всего коррекционно-педагогическая работа. Она может быть разной в зависимости от вида патологического влечения и от причины его возникновения. Например, при пиромании может быть эффективным лишь постоянный надзор для предупреждения опасных последствий поджога. Если у человека клептомания, то следует объяснить окружающим непроизвольный характер недуга. Воровство при клептомании не должно быть предметом осуждения и наказания. Доверительные, тёплые отношения в семье также являются профилактикой расстройства контроля над своими импульсами

 

Список использованной литературы.

1. Психиатрия: учебник / Н. М. Жариков, Ю. Г. Тюльпин. - Москва: Медицинское информационное агентство, 2009. - 829 с.

2. Психиатрия [Электронный ресурс]: учебник / Незнанов Н.Г. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438282.html

3. Психиатрия [Электронный ресурс] / Цыганков Б.Д., Овсянников С.А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970421987.html4.

4. Клиническая психология [Электронный ресурс] / Сидоров П.И., Парняков А.В - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970414071.html

5. Психиатрия [Электронный ресурс]: учебное пособие / Обухов С.Г. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970404362.html