Клинические проявления, диагностика, основные направления лечения и профилактики ХОБЛ

На ранних стадиях хроническая обструктивная болезнь легких протекает скрытно и не всегда выявляется вовремя. Характерная клиника разворачивается, начиная со среднетяжелой стадии ХОБЛ. Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их совокупного действия. Больные ХОБЛ обращаются к врачам, как правило, с жалобами на кашель, отделение мокроты и нарастающую по своей интенсивности одышку.

Кашель является наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40 - 50

годам жизни. Вначале кашель беспокоит больного периодически, чаще наблюдается в течение дня, реже ночью. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые в начале в одно заболевание. Впоследствии кашель принимает каждодневный характер, редко усиливаясь ночью. Кашель, как правило, малопродуктивный, может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыханием сухого холодного воздуха и рядом других факторов окружающей среды.По мере прогрессирования тяжести заболевания кашель становится постоянным.

В начале заболевания количество мокроты небольшое. Мокрота имеет слизистый характер и выделяется преимущественно в утренние часы, имеет вязкую консистенцию, нередко в ней обнаруживаются «комочки» секрета. При обострении заболевания мокрота становится зеленоватого цвета, может появляться неприятный запах [12, 65].

На ранних стадиях заболевания одышка отмечается при интенсивных нагрузках. По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной, возникает во время одевания или раздевания, а также при выходе из дома. По мере прогрессирования заболевания одышка может варьировать от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до выраженных проявлений в покое. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Одышка является поводом для обращения к врачу большей части пациентов и основной причиной нетрудоспособности и тревоги, связанной с заболеванием [13, 215]. Интенсивность данных проявлений меняется от стабильности к обострению, при котором увеличивается выраженность одышки, нарастает объем мокроты и интенсивность кашля, меняется вязкость и характер отделяемой мокроты. В дальнейшем, как всякое хроническое воспаление, хроническая обструктивная болезнь легких оказывает системное действие на организм и приводит к ряду нарушений, не связанных с физиологией легких.

Развитие обострений является характерной чертой течения ХОБЛ. Согласно определению GOLD (2013): «Обострение ХОБЛ - это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии». Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения больных за неотложной медицинской помощью. Частое развитие обострений у больных ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до несколько недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, значимому снижению качества жизни больных и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение. Более того, обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний. Тяжелые обострения ХОБЛ являются основной причиной смерти больных. В первые 5 дней от начала развития обострений риск развития острого инфаркта миокарда повышается более чем в 2 раза [36, 176].

Внелегочными проявлениями хронической обструктивной болезни легких являются:

- дисфункция скелетных мышц, участвующих в дыхании (межреберных), мышечные атрофии;

- поражение эндотелия сосудов и развитие атеросклеротических поражений, увеличение склонности к тромбообрахованию;

 - вытекающее из предыдущего обстоятельства поражение сердечнососудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, в том числе, острый инфаркт миокарда). При этом для лиц с артериальной гипертензией на фоне ХОБЛ более характерна гипертрофия левого желудочка и его дисфункция;

- остеопороз и связанные с ним спонтанные переломы позвоночника и трубчатых костей.

- почечная дисфункция со снижением скорости клубочковой фильтрации, обратимых снижениях количества отделяемой мочи;

- эмоциональные и психические нарушения выражаются в расстройствах трудоспособности, склонности к депрессиям, сниженному эмоциональному фону, тревожности. При этом, чем больше степень тяжести основной болезни, тем хуже поддаются коррекции эмоциональные расстройства. Также у больных регистрируются нарушения сна и ночные апноэ. Больной ХОБЛ средней и тяжелой степени нередко демонстрирует когнитивные расстройства (страдают память, мышление, способность к обучению);

- в иммунной системе отмечается увеличение фагоцитов, макрофагов, у которых, тем не менее, падает активность и способность к поглощению бактериальных клеток [13, 239].

Прогрессирующее  течение  ХОБЛ   может  осложняться пневмонией,

острой дыхательной или хронической недостаточностью, спонтанным пневмотораксом, пневмосклерозом, застойной сердечной недостаточностью, ТЭЛА,  бронхоэктазами.   Чем  более  выражена  тяжесть  ХОБЛ,  тем  более

тяжело протекает обострение. В тяжелой и крайне тяжелой степени ХОБЛ у

пациентов развиваются легочная гипертензия и легочное сердце [25, 94].

Легочная гипертензия осложняет до 25% среднетяжелых случаев легочной обструкции и до 50% тяжелых форм болезни. Часто именно повышение давления в легочной артерии становится виновником госпитализации и смертности больных. На формирование легочного сердца (правожелудочковой сердечной недостаточности) несомненное влияние имеет стаж и объем курения. У курильщиков с сорокалетним стажем легочное сердце - это почти обязательное сопровождение ХОБЛ. При этом формирование данного осложнения не различается для бронхитического и эмфизематозного вариантов ХОБЛ. Оно развивается или прогрессирует по мере прогресса основной патологии. Примерно у 10 - 13 процентов пациентов легочное сердце декомпенсируется. Почти всегда легочная гипертензия ассоциирована с расширением правого желудочка, лишь у редких больных размеры правого желудочка остаются нормальными [8, 149].

Медленное и прогрессирующее течение хронической обструктивной болезни легких ставит вопрос о своевременной диагностике заболевания, способствующей улучшению качества и увеличению продолжительности жизни.

При изучении анамнеза желательно установить частоту, продолжительность и характеристику основных симптомов обострений и оценить эффективность проводимых ранее лечебных мероприятий. ХОБЛ является первично хроническим заболеванием. Так, развернутая клиническая картина болезни при табакокурении наступает через 20 - 40 лет от того времени, когда человек стал регулярно курить. В стандартах Американского Торакального Общества подчеркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ обычно предшествует курение по крайней мере 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет. В связи с этим при беседе с больным необходимо указать стаж курения, количество сигарет, которые пациент выкуривает в день (интенсивность курения) [28, 78].

Если больной курит или курил, то необходимо также изучить анамнез

курения и рассчитать индекс курящего человека (ИК) «пачка/лет» по формуле: ИК (пачек/лет) = количество выкуриваемых сигарет в день х стаж курения (годы) / 20. ИК > 10 пачек/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.

Существует и другая расчетная формула индекса курящего человека. Количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножается на число месяцев в году, в течение которого человек курит. Если результат превысит 120, то необходимо рассматривать пациента как злостного курильщика. При наличии кашля и мокроты эти симптомы должны оцениваться как проявления бронхита курящего человека («курильщика»).

При сборе анамнеза рекомендуется тщательно проанализировать эпизоды кашля, его продолжительность, характер, время возникновения и обратить внимание на повышенную продукцию мокроты. Особого внимания заслуживает появление крови в мокроте, что дает основание заподозрить иную причину кашля: рак легких, туберкулез и бронхоэктазы. При расспросе больного необходимо обратить внимание и оценить следующие параметры:

- индивидуальные факторы риска у каждого конкретного больного. Болезнь может значительно нарастать в своих проявлениях, когда у одного и того же человека соединены несколько факторов риска: табакокурение, контакт с промышленными поллютантами, инфекционные заболевания дыхательных путей, другие негативные факторы внешней среды, генетическая предрасположенность;

- динамику развития симптомов;

- частоту обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ;

- принимаемые лекарственные препараты, регулярность их приема;

- наличие сопутствующих заболеваний: болезней сердца, патологии желудочно- кишечного тракта и др.

Результаты объективного обследования пациентов ХОБЛ зависят от степени   выраженности   бронхиальной   обструкции  и  эмфиземы,  наличия

таких осложнений, как дыхательная недостаточность и хроническое легочное

сердце.

Осмотр больного должен проводиться тщательно, следует уделять внимание внешнему виду больного человека, его поведению, реакции дыхательной системы на разговор, движению по кабинету. Приступая к исследованию органов грудной клетки необходимо обратить внимание на число дыхательных движений за одну минуту и сопоставить этот показатель с одышкой. При осмотре грудной клетки следует обращать внимание на ее форму и участие в акте дыхания. Грудная клетка приобретает бочкообразный характер (особенно при эмфизематозном типе ХОБЛ), происходит ограничение экскурсии нижнего края легких. Западение межреберных промежутков - один из диагностических признаков повышенной работы дыхания. При перкуссии грудной клетки отмечается коробочный перкуторный звук; нижние границы легких опущены в среднем на одно ребро, что связано с развитием эмфиземы. Аускультативная картина легких может характеризоваться преобладанием эмфиземы или бронхиальной обструкции. Так, у больных с эмфиземой легких дыхание ослабленное везикулярное. Напротив, у больных с выраженной бронхиальной обструкцией главным аускультативным симптомом являются сухие, преимущественно свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля, в положении лежа на спине. При необратимой бронхиальной обструкции преобладают стойкие признаки дыхательной недостаточности, нарастает легочная гипертензия, формируется хроническое легочное сердце. Выявить признаки компенсированного легочного сердца при физикальном обследовании затруднительно. Тоны сердца прослушиваются с трудом. По мере прогрессирования заболевания у таких больных определяется диффузный цианоз, усугубляется одышка. Наблюдается сначала транзиторная, а затем и постоянная гипоксия и гиперкапния, нередко повышается вязкость крови, что обусловлено вторичной полицитемией. Формируется декомпенсированное легочное сердце, увеличивается в размерах печень, появляются периферические отеки [17, 134].

При тяжелом течении и необратимой бронхиальной обструкции выделяют две клинические формы заболевания: эмфизематозную и бронхитическую.

У пациенты с бронхитическим типом ХОБЛ преобладающими проявлениями служат гнойные воспалительные процессы в бронхах, сопровождающиеся интоксикацией, кашлем, обильным отделением мокроты. Бронхиальная обструкция выражена значительно, легочная эмфизема - слабо. Эту группу пациентов условно именуют «синими отечниками» ввиду диффузно-синего цианоза кожных покровов. Развитие осложнений и терминальная стадия наступают в молодом возрасте [18, 156].

При развитии ХОБЛ по эмфизематозному типу на первый план в симптоматике выходит экспираторная одышка (с затрудненным выдохом). Эмфизема легких преобладает над бронхиальной обструкцией. По характерному внешнему виду пациентов (розово-серый цвет кожных покровов, бочкообразная грудная клетка, кахексия) их называют «розовыми пыхтельщиками». Имеет более доброкачественное течение, пациенты, как правило, доживают до пожилого возраста. Основные различия клинических форм приведены в приложении 1.

Большое значение в диагностике ХОБЛ имеют дополнительные методы исследования: лабораторные, инструментальные и методы функциональной диагностики.

Исследование мокроты является обязательной диагностической процедурой. Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, а также позволяет выявить атипичные клетки. Вне обострения характер мокроты слизистый с преобладанием макрофагов. В фазу обострения ХОБЛ мокрота становится вязкой, гнойной.

Клиническое исследование крови при ХОБЛ выявляет полицетемию (увеличение количества эритроцитов, гематокрита, гемоглобина, вязкости крови) как следствие развития гипоксемии при бронхитическом типе заболевания. У пациентов с выраженными явлениями дыхательной недостаточности исследуют газовый состав крови.

Рентгенография органов грудной клетки является обязательным исследованием при постановке диагноза ХОБЛ. При первичном рентгенологическом обследовании проводится исключение других заболеваний, сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами, в частности, рака легких и туберкулеза. При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения заболевания рентгенологическое обследование позволяет исключить пневмонию, спонтанный пневмоторакс и другие осложнения, в том числе плевральный выпот. При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются. При бронхитическом варианте ХОБЛ данные рентгенологического исследования позволяют получить важную диагностическую информацию о состоянии бронхиального дерева: повышенная плотность стенок бронхов, деформация бронхов [14, 86].

Особенно информативна рентгенологическая диагностика для выявления и оценки эмфиземы легких. Для эмфизематозного варианта ХОБЛ характерно обеднение сосудистого рисунка легких. Развитие легочного сердца, как правило, проявляется гипертрофией правого желудочка. Более углубленный метод рентгенологической диагностики - компьютерная томография. Этот метод не является обязательным, к нему прибегают, когда необходимо уточнить природу эмфиземы и определить тактику лечения.

Изменения, определяемые при на ЭКГ, характеризуются гипертрофией правых отделов сердца, свидетельствующих о развитии легочной гипертензии.

Эхокардиография позволяет выявить и оценить признаки легочной гипертензии, дисфункции правых и левых отделов сердца, определить степень выраженности легочной гипертензии.

Диагностическая бронхоскопия при ХОБЛ показана для дифференциальной  диагностики,  осмотра  слизистой бронхов  и   оценки  ее

состояния, забора на анализ бронхиального секрета.

Важнейшим этапом в диагностике ХОБЛ является исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Это исследование необходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки эффективности ее проведения, уточнения прогноза течения заболевания и проведения экспертизы трудоспособности.

Для выявления пациентов на ранних этапах развития ХОБЛ всем пациентам с хроническим кашлем и продукцией мокроты, наличием в анамнезе факторов риска, даже при отсутствии одышки должна выполняться спирометрия.  Спирометрия является скрининговым методом выявления данной патологии. Относительная дешевизна метода и простота выполнения диагностики позволяет охватить им достаточно широкие массы пациентов первичного лечебно-диагностического звена. Диагностически значимыми признаками обструкции станоятся трудности с выдохом (снижение отношения объема форсированного выдоха к форсированной жизненной емкости легких меньше 0,7) [11, 86].

У больных с обструктивными заболеваниями органов дыхания при постановке функционального диагноза необходимо измерить форсированную жизненную емкость легких - ФЖЕЛ, объем форсированного выдоха за первую секунду - ОФВ, определить соотношение этих параметров (ОФВ/ФЖЕЛ). Наиболее чувствительным параметром в диагностике ограничения воздушного потока является отношение ОФВ/ФЖЕЛ. Этот параметр является определяющим на всех стадиях ХОБЛ и при всех степенях тяжести заболевания. Снижение ОФВ/ФЖЕЛ менее 70% в период ремиссии болезни свидетельствует об обструктивных нарушениях, независимо от степени тяжести ХОБЛ.

Определение объема пиковой скорости выдоха (ПСВ) - самый простой

и быстро выполнимый метод оценки состояния бронхиальной проходимости, но имеющий низкую чувствительность. Значения ПСВ могут долго оставаться в пределах нормы у больных ХОБЛ. Данный метод характеризуется и низкой специфичностью при ХОБЛ, так как снижение значений ПСВ может быть и при других заболеваниях органов дыхания. Вместе с тем пикфлоуметрия может быть использована как скриннинговый метод для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантов. При ХОБЛ определение ПСВ является необходимым методом контроля в период обострения заболевания и особенно на этапе реабилитации пациентов [40, 346].

При первичном обследовании вне обострения заболевания проводится бронходилатационный тест. При проведении бронходилатационного теста оценивается изменение величины ОФВ:

- для определения максимально достигаемых показателей ОФВ, и установления стадии и степени тяжести ХОБЛ;

- для исключения бронхиальной астмы (положительный тест);

- для оценки эффективности терапии, принятия решения о тактике лечения и объеме терапии;

- для определения прогноза течения заболевания [12, 145].

При выборе стратегии ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких неотложными задачами становятся предупреждение прогрессирования заболевания, повышение качества жизни (в первую очередь за счет уменьшения проявлений болезни, улучшения переносимости физических нагрузок). В долгосрочной же перспективе нужно стремиться к ограничению прогрессирования бронхообструкции, снижению периодичности и тяжести осложнений и в конечном итоге ограничить риски смертельного исхода.

К основным направлениям лечения ХОБЛ относятся: снижение влияния факторов риска, образовательные программы,  лечение ХОБЛ при стабильном состоянии, лечение обострения заболевания. Первый и самый важный шаг в программе лечения - прекращение курения. Это единственный и пока наиболее эффективный метод, позволяющий уменьшить риск развития и прогрессирования ХОБЛ.

Медикаментозное лечение ХОБЛ проводится пульмонологом и складывается из следующих компонентов [23, 119]:

- обучения  пациента      пользованию ингаляторами, спейсерами,

небулайзерами, критериям оценки своего состояния и навыкам самостоятельного оказания помощи;

- назначения бронходилататоров (препаратов, расширяющих просвет бронхов);

- назначения муколитиков (препаратов, разжижающих мокроту и облегчающих ее отхождение);

- назначения ингаляционных глюкокортикостероидов;

- антибиотикотерапии во время обострений.

Немедикаментозное лечение включает кислородотерапию, респираторную поддержку, хирургическое лечение илегочную реабилитацию.

Выявлено, что длительное назначение кислорода (>15 ч/сут) увеличивает выживаемость у больных с хронической дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксемией в покое. Респираторная поддержка (неинвазивная вентиляция легких) широко используется у пациентов с крайне тяжелым течением ХОБЛ стабильного течения.
Комбинация неинвазивной вентиляции легких с длительной кислородотерапией может быть эффективна у отдельных больных, особенно при наличии явной гиперкапнии в дневное время.
Операция по уменьшению объема легкого проводится путем удаления части легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. Ее применение осуществляется у пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки.

Одним из рекомендованных дополнительных методов лечения больных ХОБЛ, начиная со II стадии заболевания, служит легочная реабилитация.

Легочная реабилитация – это комплексная программа мероприятий, основанная на пациент-ориентированной терапии и включающая в себя, помимо физических тренировок, образовательные и психосоциальные программы, созданные для улучшения физического и эмоционального состояния больных и обеспечения длительной приверженности пациента к поведению, направленному на сохранение здоровья. Доказаны ее эффективность в улучшении переносимости физических нагрузок, повседневной активности, снижении восприятия одышки, выраженности тревоги и депрессии, уменьшении количества и длительности госпитализаций, времени восстановления после выписки из стационара и в целом - повышение качества жизни и выживаемости. Курс реабилитации должен продолжаться в течение 6 - 12 недель (не менее 12 занятий, 2 раза в неделю, длительностью 30 минут и более) и включать следующие компоненты: физические тренировки, коррекцию нутритивного статуса, обучение пациентов, психосоциальную поддержку. Эта программа может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара.

Основным компонентом легочной реабилитации служат физические тренировки, способные увеличивать эффективность длительно действующих бронходилататоров. Особенно важен комплексный подход к их проведению, сочетающий в себе упражнения на силу и выносливость: ходьбу, тренировки мышц верхних и нижних конечностей с помощью эспандеров, гантелей, степ-тренажеров, упражнения на велоэргометре. В ходе проведения этих тренировок в работу вовлекаются и различные группы суставов, развивается мелкая моторика кисти. Выполнение всех упражнений должно сочетаться с дыхательной гимнастикой, направленной на выработку правильного дыхания, что приносит дополнительную пользу. Помимо этого дыхательная гимнастика должна включать использование специальных тренажеров, дифференцированно вовлекающих в работу инспираторную и экспираторную дыхательную мускулатуру. Коррекция нутритивного статуса должна быть направлена на поддержание мышечной силы с помощью достаточного содержания белка и витаминов в пищевом рационе.
Помимо физической реабилитации большое внимание следует уделять мероприятиям, направленным на изменение поведения пациентов, с помощью обучения их навыкам самостоятельного распознавания перемен в течении заболевания и методикам их коррекции.
[39, 421].

В случае комплексного, методичного и адекватно подобранного лечения ХОБЛ возможно снижение темпов развития дыхательной недостаточности, сокращение числа обострений и продление жизни. Относительно полного выздоровления прогноз неблагоприятен. Неуклонное прогрессирование ХОБЛ приводит к инвалидизации. К прогностическим критериям ХОБЛ относятся: возможность исключения провоцирующего фактора, соблюдение пациентом рекомендаций и лечебных мероприятий, социальный и экономический статус пациента. Неблагоприятное течение ХОБЛ наблюдается при тяжелых сопутствующих заболеваниях, сердечной и дыхательной недостаточности, пожилом возрасте пациентов, бронхитическом типе заболевания. Четверть пациентов с тяжелыми формами обострений погибают в течение года [12, 89].

Поэтому мерами предупреждения ХОБЛ служат исключение вредных факторов (отказ от табакокурения, соблюдение требований охраны труда при наличии профвредностей), профилактика обострений и других бронхолегочных инфекций. Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ. Больной должен четко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему. Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и экономически обоснованным способом, позволяющим сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания [23, 105].

Необходимы первичные профилактические мероприятия, заключающиеся в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важным является вторичная профилактика - эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ в группах риска. Необходимо контролировать и учитывать восприимчивость и характерные для каждого больного индивидуальные особенности, анамнез, влияние промышленных и домашних поллютантов. [24, 123].

Итак,   на   основе  анализа  медицинской  литературы  можно   сделать

следующие выводы.

Основными и наиболее ранними симптомами ХОБЛ являются кашель, отделение мокроты и нарастающая по своей интенсивности одышка.

Осложнениями ХОБЛ являются острая дыхательная или хроническая недостаточность, спонтанный пневмоторакс, пневмосклероз, ТЭЛА, застойная сердечная недостаточность, бронхоэктазы.  

Важнейшим этапом в диагностике ХОБЛ является исследование функции внешнего дыхания методом спирометрии.

К основным направлениям лечения относятся: снижение влияния факторов риска, образовательные программы, лечение ХОБЛ при стабильном состоянии, лечение обострения заболевания.

Мерами предупреждения ХОБЛ служат исключение вредных факторов, профилактика обострений и других бронхолегочных инфекций.

На основе проведенного теоретического исследования можно сделать следующие выводы.

Хроническая обструктивная болезнь легких - актуальная проблема современной пульмонологии, напрямую связанная с нарушениями экологического благополучия человечества и, в первую очередь, с качеством вдыхаемого воздуха, загрязнением окружающей среды, табакокурением и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями.

Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависит

от интенсивности воздействия этиологических факторов и их совокупного действия.

Немедикаментозное лечение включает кислородотерапию, респираторную поддержку, хирургическое лечение илегочную реабилитацию. Легочная реабилитация улучшает переносимость физических нагрузок, повседневной активности, снижает восприятие одышки, выраженности  тревоги  и  депрессии, уменьшает  количество и длительность

госпитализаций,  времени  восстановления  после  выписки из стационара и в

целом - повышает качество жизни и выживаемости.