Условий проживания семьи от 20___ года №

Заявление

Об оказании государственной социальной помощи

На основании социального контракта

Прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта в виде денежной выплаты, натуральной помощи (нужное подчеркнуть).

Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта:

1. ______________________________________________ _______________(подпись)

2. ______________________________________________ _______________(подпись)

3. ______________________________________________ _______________(подпись)

4. ______________________________________________ _______________(подпись)

Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо недостоверными сведениями, влияющими на право на получение государственной социальной помощи. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями уполномоченного органа не возражаю.

Дата _______________ Подпись заявителя ________________________

Принято документов _______ Принял __________________________(подпись)

Перечень принятых документов прилагается:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Сведения о заявителе и членах семьи, зарегистрированных с заявителем по одному адресу:
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель

В таблице указываются запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью:

№ п/п

Ф.И.О.

Вид дохода

Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес., предшествующих месяцу обращения (руб.)

итого

Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)

Государственные пенсии

ЕДВ

Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть

Полученные алименты

Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)

Государственные пенсии

ЕДВ

Полученные алименты

Государственные пенсии

ЕДВ

Полученные алименты

Государственные пенсии

ЕДВ

Полученные алименты

(Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты

в сумме ________руб., удержанные по исполнительному листу № __________________от ___________________________________________________________________________в пользу ____________________________________________________________________________________)

Жилищно-бытовые условия семьи:

· жилая площадь: __________ кв.м;

· форма собственности: ________________________;

· число комнат _______.

· Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)

· Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть)

Сведения о недвижимости и ином имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое, наличие инвалидности):

Заявитель___________________________

Супруг (супруга)_____________________

Дети_______________________________

Другие совместно проживающие родственники_________________

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на условия

Выполнения социального контракта, в течение двух недель со дня их наступления.

___________ ____________________ __________

(дата) (Ф.И.О.) (подпись)

Отметка о приеме анкеты _________________________________________

Лист собеседования

Ф.И.О. заявителя____________________________________________________________________

Ф.И.О. специалиста__________________________________________________________________

Дата обращения за ГСП на основе социального контракта _________________________________

	Ф.И.О.	Дата рождения	Место рождения	Занятие
Заявитель
Супруг (супруга)
Дети




Другие родственники

Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина):_______________________________________

________________________________________________________________________________________________

Трудовая деятельность (место работы, должность, причина увольнения):

Заявитель: _______________________________________________________________________________________

Супруг (супруга):__________________________________________________________________________________

Финансовое положение (в т.ч. наличие ЛПХ или крестьянского подворья, земли, скота и т.д.) - со слов заявителя _________________________________________________________________________________________________

Отношения с членами семьи _______________________________________________________________________

Сложности в семье ________________________________________________________________________________

Возможности (трудовой потенциал) ________________________________________________________________

Проблемы, беспокойства, трудности __________________ __ ____________________________________________

Желания семьи (одиноко проживающего гражданина) _______________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Другое ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Акт материально-бытового обследования

условий проживания семьи от ____________ 20___ года № _____

1	Фамилия, имя, отчество
2	Дата рождения
4	Место регистрации по месту жительства
5	Место регистрации по месту пребывания (при наличии)
6	Фактическое место проживания
7	Категория заявителя
8	Виды и размеры доходов (пенсия, компенсация, зарплата, пособия, стипендия, субсидия и т.д.)
9	С кем проживает в семье (с указанием Ф.И.О., степени родства, доходов совместно проживающих членов семьи, факта ведения раздельного хозяйства (при наличии)
10	Сведения о принадлежащем имуществе (движимого и недвижимого) на праве собственности у заявителя и членов его семьи
11	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся
12	Основания для оказания адресной государственной социальной поддержки на основании социального контракта
13	Выводы

Директор УСЗН г.Арзамаса			_______________
Заместитель директора УСЗН г.Арзамаса		_______________
Ведущий специалист УСЗН г.Арзамаса	_______________
Заявитель	_______________