ГБПОУ ВО «КОВРОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
Имени Е.И. Смирнова»
УЧЕБНАЯ
ФЕЛЬДШЕРСКАЯ ИСТОРИЯ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
ПО ПРЕДМЕТУ_____________________________________
Ф.И.О. студента Александрова А.С
Группа № 32-Л бригада № 2
Ф.И.О. методического руководителя
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата практики 13 апреля - 20 апреля 2020г.
Место прохождения практики ГБПОУ ВО КМК им. Е.И. Смирнова
Карта стационарного больного
Наименование лечебного учреждения ГБПОУ ВО КМК им. Е.И. Смирнова
Дата и время поступления 04.03.2020г.
Дата и время выписки 9.04.2020г.
Отделение палата Терапия 256 п.
Переведен в отделение –
Проведено койко-дней
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови 0 Резус-пренадлежность (+)
Побочные действия лекарств отрицает
1. Фамилия, имя, отчество Керимов Гасрат Зейнутдинович
2. Пол муж.
3. Возраст 91 год
4. Постоянное место жительства: Владимирская область
5. Место работы, профессия или должность пенсионер, инвалид II группы
6. Кем направлен больной врачом терапевтом
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _______________ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз Ревматизм. Хронический бронхит в стадии ремиссии, эмфизема легких. Правосторонняя верхнедолевая очаговая пневмония. Митральный порок с преобладанием митральной недостаточности, постоянная форма мерцательной аритмии. Недостаточность клапанов аорты.
Субъективное обследование
1. Жалобы пациента в настоящий момент: жалобы на одышку, возникающую при незначительной нагрузке. Кашель с выделением слизистой мокроты. Периодические боли в области сердца, сжимающего характера, средней интенсивности, без иррадиации, возникающие без связи с физической нагрузкой, не проходящие после приема нитроглицерина. Частые подъемы артериального давления до 195/100 мм. рт. ст.
2. С какого времени считает себя больным: больной в возрасте 19 лет перенес ревматизм по поводу чего находился в стационаре. Через 3 года был диагностирован порок митрального клапана. После этого больного жалобы не беспокоили, он вел обычный образ жизни, работал грузчиком. С возраста 55 лет состояние больного стало ухудшаться: появились подъемы артериального давления, появились периодические боли в области сердца, одышка, мерцательная аритмия. Больной стал наблюдаться в районной поликлинике, проходить лечение 2 раза в год в стационаре.
3. Последнее ухудшение январь 2018 г.
4. Перенесенные заболевания, операции: в детстве перенес корь, краснуху. Часто болел простудными заболеваниями, ангинами.
5. Факторы риска: (нужное подчеркнуть)
Аллергоанамнез на лекарственные препараты, пищевые продукты, животных отсутствуют.
Наследственность наличие заболеваний, передаваемых по наследству отрицает.
Курение (да, нет)
Алкоголь (да, нет, умеренно, избыточно) в умеренном количестве
Наркотики отрицает
Гиподинамия отсутствует
Ожирение нет
Частые стрессовые ситуации в семье или на работе нет
Профессиональные вредности (перечислить) Работал грузчиком на кирпичном заводе, занимался погрузкой угля.
Питание рациональное
6. Способность самостоятельно:
Питаться +
Умываться +
Пользоваться туалетом +
Двигаться +
Одеваться +
Делать инъекции (для больных сахарным диабетом)
Читать и писать +
Общаться +
Нарушение зрения
Нарушение внимания
Ресурсы жизненной поддержки:
Игнорирование, недооценка тяжести состояния нет
Погружение и уход в болезнь нет
Отношение к религии (верующий, нет) религиозность- не верующий
Поддержка семьи ДА
Поддержка пациента в не семьи нет
Объективное исследование
Физиологические данные
1. Сознание: ясное
2. Положение в постели: активное
3. Рост 160
4. Вес 66 кг. Должный вес 68 кг.
5. Температура 36,7оС
6. Состояние кожи и слизистых:
Влажность- обычной влажности
Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)- акроцианоз
Дефекты: расчеты, опрелости, пролежни, (указать локализацию) нет
Отеки Нет
Сыпь Нет
7. Костно-мышечная система:
Деформация скелета Нет
Функция суставов (сохранена, нарушена, указать локализацию)- сохранена
Дыхательная система:
Форма грудной клетки нормостеническая
Эластичнойсть податливость сдавливанию
Участие в акте дыхания при дыхании движутся синхронно обе половины
ЧДД 22
Дыхание: поверхностное
Дыхание ритмичное Да
Характер одышки: экспираторная
Характер мокроты: слизистая:
Определение голосового дрожания: ослаблено в нижних отделах с обеих сторон
Аускультация легких:
Дыхание: жесткое
Хрипы (наличие, отсутствие) выслушиваются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы
Перкуссия легких: притупление легочного звука в нижних отделах
Границы легких:
Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
Окологрудинная линия | 6-е межреберье | - |
среднеключичная | 7-е межреберье | 7-е межреберье |
Передняя подмышечная | 7-е межреберье | 7-е межреберье |
Средняя подмышечная | 8-е межреберье | 8-е межреберье |
Задняя подмышечная | 10-е межреберье | 10-е межреберье |
лопаточная | 11-е межреберье | 11-е межреберье |
околопозвоночная | 11-е ребро | 11-е ребро |
8. Сердечно-сосудистая система:
Пульс (характеристика качеств) аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения
АД - левая рука 160/90 АД – правая рука 155/90
Определение сердечного толчка: где и его характеристика:
сердечный толчок отсутствует
Аускультация:
Указать места выслушивания сердечных клапанов и дать характеристику тонов –
Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, по характеристикам: высокий, усиленный.
Тоны: I и II тоны ослаблены во всех точках аускультации. III и IV тоны не выслушиваются.
Шумы: На верхушке выслушивается пансистолический шум мягкого, тембра, высокой частоты
Границы относительной сердечной тупости:
правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины
левая: на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии.
верхняя: на 1 см левее левой грудинной линии на уровне II ребра.
9. Желудочно-кишечный тракт:
Глотание: нормальное
Состояние зубов: кариес
Отсутствие зубов Да
Съемные зубные протезы Да
Язык обложен Нет
Запах изо рта отсутствует
Характер рвотных масс без характерных черт
Характер стула оформленный
Живот увеличен в объеме (метеоризм, асцит, ожирение) нет
Пальпация поверхностная:
Указать места мышечного напряжения, и участки болезненности:
при пальпации живот мягкий, безболезненный
Аускультация живота при аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы.
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание: безболезненное
Цвет мочи: обычный
Прозрачность Да
Суточное количество мочи: норма
Симптом Пастернацкого отрицательных с обеих сторон
10. Эндокринная система:
Видимое увеличение щитовидной железы Нет
Экзофтальм Нет
11. Нервная система:
Нарушение походки Нет
Порезы, параличи Нет
Нарушение произвольных движение: нет
Нарушение координации движений нет
Насильственные движения нет