Общий анализ крови без патологии.
Показатель Полученные данные Норма
Клинич. Анализ крови 7,4 G/L 4,8—8,8 G/L
Лейкоциты 0,4 G/L 0,1-0,6G/L
Эритроциты 4,30 T/L 4,2-6,1 T/L
Гемоглобин 142 g/L 120-180 g/L
СОЭ 6 Мм/ч 2-10 Мм/ч
Палочкоядерные 3% 1-6%
Сегментоядерные 68% 47-72%
Эозинофилы 2% 0,5-5%
Базофилы - 0-1%
Лимфоциты 26% 19-37%
Моноциты 4% 3-11%
Данные биохимического исследования: без патологии.
Показатель Полученные данные Норма
Общий белок 79 г/л 65-85 г/л
Мочевина 6,2 ммоль/л 2,5-8,3 ммоль/л
Холестерин 3,9 ммоль/л до 5,2 ммоль/л
|
|
Общ. билирубин 9,20 мкмоль/л 8,5-20,5 мкмоль/л
Триглицериды 0,95 мкмоль/л 0,1-2,2 мкмоль/л
Глюкоза 4,6 ммоль/л 3,9-5,8 ммоль/л
Общий анализ мочи: без патологии.
Рентгенограмма легких
Правосторонняя верхнедолевая мелкоочаговая пневмония, умеренные застойные изменения в легких. Расширение корней легких с нечеткими контурами. Увеличение левого предсердия, левого желудочка.
Рентгенограмма легких
Очаговых и инфильтративных изменений в легких нет.
Данные ЭКГ: ЧСС 43-73 в минуту. Волны мерцания предсердий. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия обоих желудочков.
Данные ЭХО-КГ: Сочетанный порок сердца. Недостаточность митрального клапана, аортального клапана, стеноз митрального клапана. Дилатация левого предсердия. Увеличение стенки левого и правого желудочка.
Дневник динамического наблюдения
Дни наблюдения | ||||||||||
1 день | 2 день | 3 день | 4 день | т.д. | ||||||
Режим Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)
Сон Аппетит Стул Мочеиспускание Жалобы Сознание Настроение Объем движений Кожа (цвет, чистая сухая, сыпь, пролежни, и т.д.
Пульс АД ЧДД Пальпация живота Температура тела (утро, вечер)
Осложнения при введении лекарств Приобретенная медицинская проблема Реализация Оценка | Полупост самост
нарушен
норма регуляр норма на одышку, кашель, периодические боли в области сердца,
ясное удовлетв полный
чистая акроциано
63/мин
160/90
22
Безболезн.
36,7
Нет
Нет
+
+ | Полупост Самост Нарушен Норма регуляр Норма Одышка, кашель, боль в сердце Ясное Удовлетв Полный Чистая Акроцианоз 62/мин 150/80 21 Безболезн 36,7 Нет Нет + + | Общий Самост Нарушен Норма регуляр Норма Кашель, боль в сердце ясное норма полный чистая акроцианоз 62/мин 150/80 22 Безболез 36,6 Нет Нет + + | Общий Самост Неспок Норма регуля Норма Кашель,боли в сердце Ясное Удовле Полны Чистая Акроцианоз 64/мин 145/80 20 Безбол 36,6 Нет Нет + + | Общий Самост Удовлет Норма регуляр Норма Кашель,редкие боли в сердце Ясное Норма Полный Чистая бледно-розовая 62/мин 140/75 20 Безбол 36,7 Нет Нет + + | |||||
Лист фельдшерского наблюдения за состоянием пациента
Г.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на одышку, кашель, периодические боли в области сердца Температура тела 36.7, кожные покровы акроцианотичные, дыхание ослабленное везикулярное, ЧДД = 22 в мин., пульс определяется на обеих конечностях, частота 63 уд/мин. I и II тоны ослаблены во всех точках аускультации. III и IV тоны не выслушиваются. Артериальное давление 160/90. При аускультации дыхание жесткое. В легких выслушиваются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы в верхних отделах легких справа. Стул регулярный, мочеотделение безболезненное. Назначения лечащего врача переносит хорошо, лекарственные препараты получает в полном объеме (согласно листу назначений).
4.04.20г.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, контактна, в общении с врачом адекватна. Отмечает снижение приступов кашля. Кожа чистая, акроцианотична, ЧДД 21 в мин АД 150\80 мм.рт.ст., ЧСС 62 уд\мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул регулярный. Диурез сохранён. Отёков нет.
Г.
Состояние удовлетворительное, аппетит нормальный, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Отмечает уменьшение болей в области сердца, и пристопов одышки, нормализацию сна. Мочеиспускание не нарушено. Живот мягкий, безболезненный при пальпации Температура тела 36.6. ЧДД 22 в минуту. Пульс 62. АД 150/80 мм.рт.ст.
Г.
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36.6, кожные покровы акроцианотичные, дыхание ослабленное везикулярное, ЧДД = 20 в мин., пульс определяется на обеих конечностях, частота 64 уд/мин. Артериальное давление 145/80. В нижних отделах легких выслушиваются влажные мелкокалиберные незвучные хрипы. Стул регулярный, мочеотделение безболезненное. Назначения лечащего врача переносит хорошо, лекарственные препараты получает в полном объеме (согласно листу назначений). Живот мягкий, безболезненный при пальпации
Г.
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36.7, кожные покровы акроцианотичные, дыхание ослабленное везикулярное, ЧДД = 20 в мин., пульс определяется на обеих конечностях, частота 62 уд/мин. Артериальное давление 140/75. В нижних отделах легких выслушиваются влажные мелкокалиберные незвучные хрипы. Стул регулярный, мочеотделение безболезненное. Назначения лечащего врача переносит хорошо, лекарственные препараты получает в полном объеме (согласно листу назначений). Живот мягкий, безболезненный при пальпации
8.04.20г.
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36.7, кожные покровы чистые бледно-розовые, ЧДД = 20 в мин., частота 64 уд/мин. Артериальное давление 145/80. В нижних отделах легких выслушиваются влажные мелкокалиберные незвучные хрипы. Стул регулярный, мочеотделение безболезненное. Назначения лечащего врача переносит хорошо, лекарственные препараты получает в полном объеме (согласно листу назначений). Живот мягкий, безболезненный при пальпации
|
|
Лист назначений
Наименование лекарственного средства | |
Sol.Strofhanthini Tab. Furosemidi Tab. Nitrosorbidi Tab. «Enap» Tab. Amoxiclavi Tab. Mucaltini | 0,05% — 1 ml в/в 1 раз в день (сердечный гликозид) в 20 ml 0,9% раствора хлорида натрия. 40 mg по 2 таблетки утром, однократно, после еды («петлевой диуретик»). по 20 mg х 2 раза в день, утром и вечером (антиангинальный препарат, периферический вазодилятатор). по 10 mg х 2 раза в день, утром и вечером (ингибитор АПФ). по 1 таблетке (375mg) х 3 раза в сутки (а/б широкого спектра действия) по 100mg (2 таблетке на прием), перед едой, утром, однократно (отхаркивающее средство). |
Индивидуальный план оценки лекарственных средств,