2020-05-25
90
Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым
«Евпаторийский медицинский колледж»
Сестринская история болезни
по защите
(преддипломной практики)
Работа студентки 3 курса 3 группы
Ибраимовой Фатиме Ремзиевны
Методический руководитель:
Аджимамбетова Н.С.
Дата____________
Оценка_________
Пациент (Ф.И.О.): Михеева Н.О.
Возраст: 25 лет
Сестринский диагноз: одышка, удушье, кашель с отхождением мокроты.
Сестринская история болезни.
Отделение анестезиологии и реанимации
Дата поступления 14.04.2020г. Время поступления 12:45
I. Биографические данные
1. Ф.И.О.: Михеева Н.О.
2. Как обращаться к пациенту: Наталья
3. Дата рождения: 07.06.1995(полных лет)25
4. Пол: жен.
5. Домашний адрес: Саки, ул. Трудовая, д.55
|
|
|
6. Телефон: +79780854957
7. Семейное положение: замужем
8. Профессия: продавец - консультант.
9. Место работы: магазин одежды «Лола»
10. Образование: среднее.
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациента): начала задыхаться, когда проводила уборку в доме.
2. Жалобы: одышка, удушье, кашель с отхождением мокроты.
3. Проблемы пациента: одышка, кашель.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с: прошлого месяца
Что провоцирует ухудшение: интенсивные физические нагрузки, резкие запахи, цветения.
История жизни
1. Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.
Факторы риска для здоровья
Наследственность: не отягощена
Вредные привычки: редко курит
Профессиональные факторы: -
3. Аллергический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.
4. Условия жизни: благоприятные
III. Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание: ясное
Состояние: средней тяжести
Положение: активное
Телосложение: соответствует возрасту
Рост: 1.66
Вес: 55кг
Температура тела: 36,8 С
Кожа и видимые слизистые оболочки: чистые, умеренной влажности, бледной окраски
Придатки кожи: оволосенения по жен.типу, ногти на руках и ногах овальной формы, серо-розового цвета, чистые
Периферические лимфоузлы: не увеличены
Костно – мышечная система: развита симметрично с обеих сторон, тонус сохранен
Число дыханий: ЧДД 28 раза в минуту
Ритм: прерывистый, глубокий
Кашель: с отхождением мокроты
|
|
|
Система органов кровообращения: при осмотре области сердца видимых изменений нет. Патологические выпячивания, деформации, втягивание грудной клетки отсутствуют. Область сердца и магистральных сосудов визуально не изменена.
Пульс: симметричный на лучевых артериях, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, 85 ударов в минуту.
Артериальное давление: 110/70 мм. рт. ст.
На левой руке: 110/70 мм. рт. ст.
На правой руке: 110/70 мм. рт. ст.
Боль в области сердца: не ощущает
Головная боль: редко
Сердцебиение: не беспокоит
Головокружение: -
Онемение и чувство покалывания конечностей: -
Пищеварительная система:
Язык: бледно розового цвета, влажный
Зубы: полость рта санирована
Аппетит: хороший
Рвота: -
Живот: визуально не изменен, участвует в акте дыхания
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное, 4-5 раз в день
Дизурические расстройства: -
Нервно-психическое состояние: сознание ясное, речь внятная
Эмоциональное состояние: удовлетворительное
Ориентировка в окружающем: больная ориентирована в пространстве и времени
Зрение со слов пациента: не нарушено
Слух со слов пациента: не нарушен
Координация движений: сохранена полностью
Сон: прерывистый
IV. Лист сестринского наблюдения
| Дни курации | |||
| 1 день | 2 день | 3 день | |
| Приоритетная проблема на день курации | Удушье, чувство нехватки воздуха | Приступы удушья в утренние часы | Небольшие приступы одышки |
| Режим | Палатный | Палатный | Свободный |
| Диета | Диета № 9, назначенная с некоторыми изменениями | Гипоаллергенная диета | Гипоаллергенная диета |
| Гигиена | Необходима помощь | Необходима помощь | Справляется самостоятельно |
| Кожные покровы | Бледной окраски, чистые | Обычной окраски, чистые | Обычной окраски, чистые |
| Сознание | Ясное | Ясное | Ясное |
| Пульс | 85 уд. | 75 уд. | 64 уд. |
| АД | 110/70 мм. рт.ст. | 110/80 мм. рт. ст. | 120/80 мм. рт. ст. |
| ЧДД | 28 в мин. | 25 в мин. | 22 в мин. |
| Температура тела | 36,8 С | 36,6 С | 36,6 С |
| Аппетит | Хороший | Хороший | Хороший |
| Мочеиспускание | 4 р. | 4 р. | 5 р. |
| Сон | Прерывистый | Не нарушен | Спокойный |
| Осложнения при введении лекарств | - | - | - |
Дополнительные методы обследования
Лабораторные:
Общий анализ крови: Нḇ 148 г/л, лейкоциты 13.2*109/л, палочкоядерные 2%, эозинофилы 8%, лимфоциты 38%, моноциты 7%,
эритроциты 3,8 * 1012 / л, тромбоциты 342*109 /л, гематокрит 47,7%
Лейкоцитарная формула:лейкоцитоз, со сдвигом влево, эозинофилия
Скорость оседания эритроцитов: ↑ СОЭ
Рентгенологические: на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок.
Другие инструментальные методы:
Бронхоскопия: вход в трахею свободный, видимые бронхи проходимы. Слизистая бронхов бледно-розовая, атрофичная. Секрет слизистой вязкий в умеренном количестве.
УЗИ плевральной полости: в плевральной полости свободной жидкости не обнаружено.
V этап. Оценка результатов (написание эпикриза)
Проблемы при поступлении: начала задыхаться, когда проводила уборку в доме.
Оценка результатов ухода: пациентка отмечает улучшение своего состояния.
Рекомендации для пациента
1. Прогулки на свежем воздухе не менее 2 часов в день;
2. Исключение контактов с аллергеном (например, домашними животными, табачным дымом, резкими запахами);
3. Профилактика хронических инфекций верхних дыхательных путей (закаливание, курсы иммуномодулирующих препаратов, в случае отсутствия аллергии к ним, и другие методы);
4. Употребление гипоаллергенных продуктов;
5. При невозможности исключения контакта с аллергеном (например, аллергия на пыльцу, пух тополя) показаны сезонные курсы противоаллергических препаратов (препарат, дозировка и длительность курса определяется индивидуально лечащим врачом);
|
|
|
6. Обязательный отказ от курения (в том числе и от пассивного);
7. Курсы лечебной физкультуры, возможно занятия спортом (если физическая нагрузка не провоцирует приступы заболевания);
8. Частая влажная уборка (не реже чем 2 раза в неделю);
9. Желательно отсутствие мягкой мебели, ковров, растений;
10. Постельное белье должно стираться не реже 1 раза в неделю при температуре 60º хозяйственным мылом;
11. Специальные пыленепроницаемые чехлы для матрацев, одеял и подушек;
12. Подушки, одеяла не должны быть перьевыми, из пуха или шерсти, лучше использование синтетических материалов;
13. Периодически проводить борьбу с домашними насекомыми (тараканами и другими).
Памятка для пациента
Самопомощь в случае приступа бронхиальной астмы:
1. Прекратите физические нагрузки, сядьте.
2. При возможности прекратите контакт с фактором, который спровоцировал приступ, откройте окно для обеспечения доступа свежего воздуха.
3. Воспользуйтесь ингалятором с препаратом, который расширяет бронхи. Максимальное количество ингаляций и возможность самостоятельно принимать преднизолон в таблетках во время приступа целесообразно обсудить с врачом.
4. Оставайтесь в покое на протяжении 1 часа.
Помните, что для эффективного использования ингалятора следует придерживаться следующих правил:
1. Снимите колпачок ингалятора и на протяжении 2-3 секунд энергично встряхивайте ингалятор. Во время ингаляции дно баллончика должно быть направлено к верху.
2. Встаньте. Немного наклоните голову назад. Откройте рот.
3. Медленно сделайте глубокий вдох.
4. Обхватите мундштук губами. Начинайте вдыхать одновременно с резким нажимом на верхнюю часть ингалятора. Продолжайте вдох на протяжении 5-7 секунд.
5. Закройте рот, задержите дыхание на 10 секунд. После этого осторожно выдохните воздух через нос. При необходимости в еще одной ингаляции сделайте ее через 1 минуту.
6. При возможности пользуйтесь спейсером. Это специальный резервуар, который облегчает использование ингалятора (аэрозоль сначала подается в спейсер, а потом вдыхается через мундштук или лицевую маску).
|
|
|
