Концепция профилей личности в психосоматике. Проблема типологических особенностей личности в психосоматике

Психосоматика уже давно признавала за определённым типом личности склонность к определённым заболеваниям.

В древности Гиппократ, а затем Гален описали людей с разными видами темпераментов – сангвиников, холериков, меланхоликов и флегматиков. Эти соматопсихические конституции связываются со склонностью к определённым болезням. Например, сангвиники склонны к болезням кровообращения, холерики и флегматики – к болезням жёлчных путей и т.д.

Это положение нашло дальнейшее развитие в психологической теории конституции Эрнста Кречмера (Е. Kretschmer), согласно которой у лептосомов (тип телосложения - хрупкий, высокий, плоская грудь, узкие плечи, конечности длинные и худые. Такому типу телосложения обычно соответствует темперамент "шизотимик" - замкнутость, склонность к колебаниям, упрямость, малоподатливость к изменениям) ожидается склонность к туберкулёзу лёгких и гастритам, у пикников – к хроническому ревматизму, атеросклерозу и болезням жёлчных путей, у атлетиков – к эпилепсии и мигреням. Аналогичным образом Уильям Шелдон (W. Sheldon) с помощью психологических тестов выявил телесно-душевные связи с определёнными особенностями личности. Например, при инфарктах миокарда обнаружено не только преобладание лиц нормостенического типа, но и психические особенности в виде экстраверсии.

Классические психосоматические работы этого характерологического направления принадлежат американскому врачу Флендерс Данбер (F. Dunbar), которая в результате непосредственных клинических наблюдений определила у 80% людей, имевших повторные несчастные случаи, характерный личностный профиль, который она назвала «личность, склонная к несчастьям». Это импульсивные, ведущие неупорядоченный образ жизни, любящие приключения люди, которые живут одним моментом, а не Для будущего, поддаются любому спонтанному порыву, не контролируют свою агрессивность в отношении других людей, особенно пользующихся авторитетом. При этом они проявляют тенденцию к самонаказанию, исходящую из неосознанного чувства вины. Этому профилю личности Данбер противопоставляет личность, склонную к ангинозным жалобам и развитию инфаркта миокарда. Такие люди описываются как выдержанные, способные к деятельности с большой последовательностью и самообладанием, которые в состоянии отказаться от непосредственного удовлетворения своих потребностей ради достижения отдалённой цели.

Флоренс Данбар выдвинула гипотезу теорию профилей личности. Она создала классификацию профилей личности больных с психосоматической патологией: важно понять, не только какой конфликт у человека, но и у какой личности. Люди с разной физической конституцией имеют разные характеры и страдают разными заболеваниями. Иначе говоря, имеются определённые лица, которые заболевают определённым образом. Благодаря характерологически ориентированным типологиям личности для определённых болезней был впервые разработан тип личности, объединивший в себе соматическое и психическое.

В 1935 году вышла книга Данвер «Эмоции и соматические изменения», в которой она стремилась показать связь между определенными личностными особенностями и характером телесного заболевания. Обобщив 20-летний опыт работы психиатра в больнице общего профиля в книге «Психосоматический диагноз» она доказала, что эмоциональные реакции являются производными от личности больного, и это позволяет предполагать развитие определенных соматических заболеваний в зависимости от профиля личности.

Ею выделены коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы личности.

По Данбар, больные гипертонической болезнью амбициозны, но не очень уверены в себе, постоянно конфликтуют с начальством. Для них характерны конфликты между агрессивностью и чувством вины, между независимостью и стремлением найти защиту.

Блоки, по которым составляется профиль личности: мотивация, совокупность эмоциональных характеристик, самооценка, уровень притязаний, характер.

Данбар описывала профили в наблюдении за больными-хрониками, личность которых уже изменена.

Т.о., пусковой ситуацией называется эмоциогенная конфликтность, индивидуальные различия в реагировании связаны с личностным профилем, а выбор органа поражения обусловлен наличием определенной слабости.

К этой концепции относятся работы по выделению типов поведения А и Б, «раковой личности».

В современной медицине применение этого подхода приобрело большое значение в исследовании определённой типологии «личностей риска», как это, например, предлагает рабочая группа R. Rosenman и М. Friedman (1964, 1966) в разработке для лиц с угрозой развития инфаркта миокарда (так называемого поведения типа А) – концепция, которая и сегодня привлекает большое внимание.

Люди с разной физической конституцией имеют разные характеры и страдают разными заболеваниями. Иначе говоря, имеются определённые лица, которые заболевают определённым образом. Благодаря характерологически ориентированным типологиям личности для определённых болезней был впервые разработан тип личности, объединивший в себе соматическое и психическое.

Слабость этих типологий заключается прежде всего в статичном характере определяемых признаков, которые обычно не имеют связей с историей жизни личности и её социальным развитием.

Другим недостатком является то, что увязывание такого личностного качества с определённой болезнью ещё ничего не говорит о его роли в патогенезе. Ни в коем случае нельзя выводить из этих корреляций этиологические связи. Разве мало типических свойств пациента зависит от болезни и её лечения, например регрессивное развитие личности, наступающее лишь вторично, вследствие многолетней изоляции, бездеятельности или иных связанных с болезнью неблагоприятных жизненных ситуаций?

Недостаток теории – и полная неясность в отношении механизмов влияния личностных черт на развитие болезни.

 

Усовершенствованием взглядов психоанализа занимался и ученик Фрейда Макс Шур. Он разработал гипотезу симптомообразования, гипотезу десоматизации-ресоматизации. (конец 20-х годов 20-го века). В ее основе лежит представление о неразрывности соматических и психических (эмоциональных) процессов у человека в раннем детстве.

Психоанализ описывает в физической и психической деятельности топическую и генетическую прогрессию и регрессию. Таким образом, имеют место создание и распад, которые осуществляются между бессознательными телесными, наиболее элементарными уровнями и сознательными дифференцированными воспритиями и представлениями. Кроме того, психоанализ описывает прогрессию и регрессию во времени, фазово-специфическое развитие и возвращение к более ранним формам, например к ранним детским переживаниям. Исходя из этого, М. Шур описал психосоматическое симптомообразование как топическую и временную регрессию, причем соматические заболевания описываются в рамках модели развития физической и психической деятельности.

 

Самые ранние детские реакции удовольствия и неудовольствия понимаются как диффузные защитные феномены, которые проявляются в некоординированной мышечной деятельности. Ребёнок отвечает на ситуацию страха двигательной бурей, эта тенденция может проявляться и позже. В процессе развития и созревания боль и страх в переживаниях осознаются и перерабатываются в ощущениях, представлениях, мыслях и в конечном счёте в речи. Вместо диффузного реагирования возникает целенаправленная, соответствующая реальности переработка. М. Schur (1955) описывает преодоление диффузных соматических феноменов реагирования как процесс развития в смысле десоматизации.

Нормальное развитие, по мнению Шура, соответствует понятию «десоматизация», а патологическое – «ресоматизация». Предрасположенность к психосоматическим заболеваниям, таким образом, вызывается недостаточной дифференциацией эмоциональных и соматических процессов у людей с явлениями инфантилизма. У них любое эмоциональное нарушение легко трансформируется в нарушение соматических функций. Поэтому для профилактики психосоматических заболеваний очень важно создавать условия, при которых происходит адекватное психологическое созревание личности, следовательно, ошибки родителей в воспитании ребенка нужно считать одним из основных факторов в генезисе соматических болезней.

При объяснении природы десоматизации – ресоматизации М. Шур, как и многие другие авторы психосоматических концепций, обращается к идеям психоанализа, и в частности к представлениям З. Фрейда о структуре личности. Причины психосоматических болезней связаны с провалами в деятельности Эго и регрессией на более низкий уровень психосоматического функционирования. Развитое Эго обеспечивает контроль побуждений и эмоций, независимость от непроизвольных средств разрядки побуждений. Если под влиянием стресса защитные механизмы разрушаются, происходит регрессия на физиологический уровень реагирования и могут возникнуть сердечно-сосудистые, пищеварительные и другие расстройства.

Чтобы понять природу психосоматического заболевания, необходимо обратиться к младенчеству – обнаружим, что младенец на первом этапе жизни реагирует одним и тем же комплексом соматических реакций на разные воздействия. В силу несформированности, недифференцированности иных, более совершенных способов реагирования этот комплекс психофизиологических реакций нерасчленен. По мере развития арсенал реагирования расширяется и происходит десоматизация, появляются более совершенные средства оценки, переработки, совладания с ситуацией. Если процесс развития арсенала реагирования нарушается, происходит ресоматизация (вследствие психических травм, депривации).

Пусковой ситуацией в данной концепции считается конфликт, индивидуальные различия связаны с недостаточностью способов психического реагирования, а выбор органа поражения обусловлен органической слабостью.

Таким образом, в процессе развития и созревания боль и страх в переживаниях осознаются и перерабатываются в ощущениях, представлениях, мыслях и в конечном счёте в речи. Вместо диффузного реагирования возникает целенаправленная, соответствующая реальности переработка. М. Schur (1955) описывает преодоление диффузных соматических феноменов реагирования как процесс развития в смысле десоматизации. С этим связаны психоаналитическое разделение перехода первичных процессов (прямая реализация неосознанных потребностей, возможная замена объекта, лёгкое уплотнение и сдвиг в рамках либидиноз-ной реакции) и развитие вторичных процессов (энергия сильнее связывается с определённым объектом, удовлетворение может отсрочиться, мышление и речь становятся соответствующими реальным возможностям). В процессе раннего детского развития в рамках десоматизации наступает нейтрализация сексуального либидо и агрессивности, которые употребляются в действиях, соответствующих установкам «Я» и реальности. И наоборот, в случаях регрессивного развития может вновь возникать прорыв либидо и агрессии, который при ограниченности функции «Я» (слабость «Я») может вновь приводить в процессе ресоматизации к появлению психосоматической картины симптомов. Это чаще происходит у людей, переживших в раннем детстве много травм и обнаруживающих ограничение функции «Я», причём «выбор органа» определяется как ранними детскими травмами, так и наследственной предрасположенностью.

Следующим важным шагом в объяснении психосоматических болезней стала модель Митчерлиха – модель двухфазного вытеснения, защиты, обороны.

А. Мичерлих описал концепцию двухфазного вытеснения – динамического изменения неврозов и соматических заболеваний. При тяжёлых кризах соматического заболевания невроз может видоизменяться или даже исчезать. Тяжёлые невротические состояния отступают при соматических заболеваниях в их осознании пациентом и в его поведении. Это путь, который при психотерапии подобных состояний и соответствующих обстоятельствах может возобновиться во время лечения и привести к актуализации невротического конфликта. При хронических психосоматических развитиях происходит следующий процесс: «При неотвратимо хронизирующемся кризе в первой фазе происходит ещё недостаточная борьба с невротическим комплексом путём его вытеснения, во второй фазе осуществляется сдвиг в динамике соматических защитных процессов. Поэтому мы говорим о двухфазном вытеснении». Позже он связал эти двухфазные процессы с регрессивной ресоматизацией, описанной М. Schur (1955). Психосоматическое заболевание вызывает якобы реальная или вымышленная утрата объекта, что приводит к обеднению «Я».

Исходные положения:

1. Организм человека обладает хорошо развитой, многоуровневой, иерархически организованной психической защитой. От этой системы психической защиты и от качества этой системы зависит выносливость человека, его здоровье или болезнь.

В системе психических защит человека выделяются два типа: нормальные и патологические.

Нормальные защиты – это активные целенаправленные действия (изменение, коррекция ситуации), обсуждение проблем, поиск иных способов (соц.поддержка), рационализация.

Защиты патологического уровня – это невротические защиты: вытеснение, конверсия (содержание конфликта замещается симптомом).

Если эта симптоматика проигнорирована, то на смену функциональным расстройствам могут придти более стойкие изменения – невротическое развитие личности.

Если конфликт продолжается, может возникнуть патологическая защита 2 этапа: настоящие телесные изменения – эффект соматизации, более глубокое подавление.

Т.о. в соответствии с моделью двухэшелонной линии обороны А. Митчерлиха развитие психосоматического процесса представляется в такой последовательности:

1. Сначала человек пытается справиться с конфликтом при помощи исключительно психических средств на психосоциальном уровне в норме (нормальные защиты).

2. Если не получается – пытается справиться с помощью патологических защит.

2. Если по каким-либо причинам не удается справиться с угрожающим собственному существованию конфликтом чисто психическими средствами, т. е не «срабатывает первая линия обороны», подключается защита второго эшелона — соматизация, которая со временем может привести к структурным изменениям в том или ином органе.

Т.о., если резюмировать, пусковая ситуация – конфликт, индивидуальные различия связаны с типом доминирующих защит, а выбор органа поражения обусловлен слабостью системы.