Анамнез болезни:
1. Причина обращения, самооценка состояния___тяжелое________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь (подчеркнуть)
3. Мотивация к выздоровлению: есть, слабая, нет (подчеркнуть)
4. Ожидаемый результат__________________________________________5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное (подчеркнуть)
6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники (подчеркнуть)
7. Жалобы пациента в настоящий момент_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
8. Когда началось заболевание (обострение)____________________________________________________________________________________
Как началось (последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей)______________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
Как протекало: (при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострения)_____________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________
9. Что провоцирует обострение_кровотечение______________________________________________________________________________________________
10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др)___________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
11. Как влияет болезнь на образ жизни больного:__отрицательно______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
12. Проводимые исследования________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
13. Лечение и его эффективность______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
14. При хроническом обострении, частота обострений____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
15. Последнее обострение, предполагаемая причина, чем проявилась, динамика к сегодняшнему дню____________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни:
1. Условия роста и развития пациента__________________________________________________________________________________________
2. Трудовая деятельность_______________________________________________ условия труда_________________________________________
профвредности_____________________________________________________________________________________________________________
|
|
3. Окружающая среда________________________________________________________________________________________________________
4. Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке), операции, детские инфекции, в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания _________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
5. Гинекологический анамнез (последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день) _______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) __________________________________________________________________________
Беременностей_____________________________________________________________________________________________________________
6. Аллергологический анамнез: Непереносимость пищи___________________________________________________________________________
Непереносимость лекарств__________________________________________Непереносимость бытовой химии____________________________
7. Особенности питания (что переносится плохо, какими продуктами злоупотребляет)________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) ________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности, потребность в общении, родной язык) ________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) ____________________________________________________
11. Наследственный анамнез (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулез, психические заболевания заболеваний желудка, почек, печени и др. _______________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Объективное обследование:
1. Мнение пациента о своем состоянии (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (подчеркнуть) ожидаемый результат__________________________________________________________________________________________________________________
2. Сознание: ясное, спутанное, заторможенное, оглушенное, сопор, отсутствует (подчеркнуть)
3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)
4. Поведение: адекватное, неадекватное (подчеркнуть), другое_____________________________________________________________________
5. Выражение лица: обычное, страдальческое, безучастное (подчеркнуть)___________________________________________________________
6. Рост__________ см, вес______ кг, должный вес_______ кг, температура тела______0С
7. Состояние кожи, слизистых (описать цвет, высыпания, влажность, тургор, дефекты, пролежни, опрелости), отеки:
- цвет: розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность (подчеркнуть)_________________________________________________________
- тургор___________________________________________________________________________________________________________________
- влажность________________________________________________________________________________________________________________
- дефекты (повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания, указать характер и локализацию)_____________
__________________________________________________________________________________________________________________________
- придатки кожи (ногти, волосы (ломкость, грибковые поражения, педикулез)_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
8. Зрение: последний осмотр глаз______________________________________________________________________________________________
- очки: есть, нет (подчеркнуть)________________________________________________________________________________________________
- контактные линзы да, нет (мягкие, твердые, длительного ношения) (подчеркнуть)__________________________________________________
|
|
- боль: да, нет (подчеркнуть)__________________________________________________________________________________________________
- пелена перед глазами: да, нет (подчеркнуть)___________________________________________________________________________________
- двоение в глазах: да, нет (подчеркнуть)_______________________________________________________________________________________
- воспаление_______________________________________________________________________________________________________________
9. Слух:- нарушения: да, нет, одно или оба уха (подчеркнуть)______________________________________________________________________
- слуховой аппарат:_________________________________________________________________________________________________________
- боль: да, нет (подчеркнуть) в каком ухе_______________________________________________________________________________________
- отделяемое: да, нет (подчеркнуть) из одного или обоих ушей)____________________________________________________________________
- шум в ушах: да, нет (подчеркнуть)____________________________________________________________________________________________
10. Лимфоузлы: видны - да, нет (подчеркнуть) локализация________________________________________________________________________
11. Костно-мышечная система: - деформация скелета/суставов: да, нет (подчеркнуть)_________________________________________________
- боли_____________________________________________________________________________________________________________________
- тугоподвижность: да, нет (подчеркнуть)
12. Дыхательная система: - аллергический ринит: да, нет (подчеркнуть) _____________________________________________________________
- число простудных заболеваний в год:_________________________________________________________________________________________
- носовые кровотечения______________________________________________________________________________________________________
- изменения голоса: да, нет (подчеркнуть)_______________________________________________________________________________________
- число дыхательных движений в минуту____30___________________________________________________________________________________
- дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть)__________________________________________________
- тип дыхания______________________________________________________________________________________________________________
- характер одышки: экспираторное, инспираторная, смешанная (подчеркнуть)________________________________________________________
- экскурсия грудной клетки: симметричная: да, нет (подчеркнуть)
- кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)
- мокрота: гнойная, гемморагическая, серозная, пенистая с неприятным запахом (подчеркнуть)_________________________________________
|
|
- количество мокроты________________________________________________________________________________________________________
13. Сердечно-сосудистая система: пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит)_____________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
- АД на двух руках: (левая –________________________________, правая – ____________________________________)
- боли в области сердца (характер): давящая, сжимающая, колющая, жгучая (подчеркнуть)____________________________________________
Локализация: за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки (подчеркнуть)_________________________________________
Иррадиация: вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку (подчеркнуть) длительность:____________________________________________
сердцебиение: постоянное, периодическое (подчеркнуть) факторы, вызывающие сердцебиение:_______________________________________
чем купируют боли:_________________________________________________________________________________________________________
отеки: да, нет (подчеркнуть) локализация_______________________________________________________________________________________
обморочные состояния__________________________________________головокружение_______________________________________________
онемение и чувство покалывания конечностей___________________________________________________________________________________
14. Желудочно-кишечный тракт: - аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен (подчеркнуть)___________________________________
- глотание: нормальное, затрудненное (подчеркнуть) последний осмотр стоматолога__________________________________________________
- съемные зубные протезы: да, нет (подчеркнуть) язык обложен: да, нет, слегка (подчеркнуть)__________________________________________
- тошнота, рвота: да, нет (подчеркнуть)_________________________________________________________________________________________
- изжога ______________________________________________________________- отрыжка____________________________________________
- гиперсаливация, жажда _____________________________________- боли__________________________________________________________
- наличие стомы: да, нет (подчеркнуть)_________________________________________________________________________________________
- стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей (слизь, кровь, гной) (подчеркнуть)
- живот: обычной формы, втянутый, плоский (подчеркнуть)_____________ увеличен в объеме: метеоризм, асцит (подчеркнуть)_____________
Язык: чистота _______________________________________ влажность__________________________ отечность______________________
15. Мочевыделительная система: - мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез (подчеркнуть) ________
- цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пива», «мясных помоев») (подчеркнуть)_________________________________________________
- прозрачность: да, нет (подчеркнуть)_______________________- суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия (подчеркнуть)
- наличие постоянного катетера, стомы_________________________________________________________________________________________
16. Эндокринная система: характер оволосения: мужской, женский (подчеркнуть) видимое увеличение щитовидной железы: да, нет
17. Нервная система: - сон: нормальный, бессонница, беспокойный (подчеркнуть) продолжительность___________________________________
- необходимы ли снотворные: да, нет (подчеркнуть)____- - тремор: да, нет (подчеркнуть)________- нарушение походки: да, нет (подчеркнуть)
- парезы: да, нет (подчеркнуть)___________________ - параличи: да, нет (подчеркнуть)_______________________________________________
Нарушенные потребности (подчеркнуть): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, избегать опасности, сексуальные потребности, потребности в уважении и самоуважении, в общении, в самоактуализации.