безразличие, флуктуация психологических функций, возникающая в результате снижения активации тех или иных отделов коры головного мозга. Так, в течение одного дня, а нередко и одного обследования речевых функций больной то выполняет инструкции, то не выполняет их, временами испытывает трудности в письме, чтении и счете при общей сохранности этих функций, создавая картину псевдоафазии. Мощные восходящие и нисходящие нейронные связи, существующие между подкорковыми «узлами» и корой головного мозга, активизируют последние (рис. 10, 13, 14).
Функции I функционального блока весьма разнообразны, что объясняется сложностью его строения. Передний мозг включает кору больших полушарий, миндалину, гиппокамп, базальные ганглии и перегородку, образующую стенку между двумя желудочками. К базальным ганглиям относят полосатое тело (стриатум), которое соединено с двигательной и сенсорной корой, таламусом, черной субстанцией, получающими информацию о состоянии активности всех областей коры. Неспецифические ядра таламуса обеспечивают фазические и локальные формы активности, базисные механизмы ориентировочных реакций, внимания, памяти.
|
|
Специфические ядра таламуса (наружные и внутренние коленчатые тела, группа вентикулярных ядер) рассматриваются как имеющие отношение к моторным и сенсорным функциям. Они имеют отчетливые проекции в определенных зонах коры головного мозга.
К ассоциативным ядрам таламуса относятся подушечка, дорзально-медиальная, задняя дорзальная и задняя группа ядер. Они имеют широкие связи с ассоциативными полями коры головного мозга.
I функциональный блок головного мозга работает в теснейшей связи с высшими отделами коры, в частности с лобными долями III функционального блока и третичными полями II функционального блока.
Исследования С.Б. Дзугаевой и А.Р. Лурия подчеркивают постоянное взаимодействие между гиппокампом и теми не-
Стратегия и тактика восстановления речи
окортикальными зонами того же полушария, которые ответственны за кодирование, декодирование, хранение и «извлечение» информации различной модальности. Анатомические, нейрохирургические и нейропсихологические исследования показывают и подтверждают наличие многочисленных афферентных и эфферентных связей, соединяющих I, II и III функциональные блоки головного мозга.
В последние годы все чаще появляются публикации с описанием речевых нарушений, похожих на афазические, возникающих при поражении этих отделов. Характер этих нарушений проявляется в их флуктуативности, то есть как бы мерца-тельности, поскольку та или иная функция речи оказывается то нарушенной, то сохранной, больной то понимает, то не понимает речь (в течение дня или ряда дней), пишет то с ошибками, то без них. Как правило, при этом всегда отмечается так называемая премоторная, или динамическая, апраксия (трудности в переключении с одного вида движения или деятельности на другой, нарушение программы движений), амнести-ко-мнестические и амнестико-семантические трудности.
|
|
II функциональный блок — блок приема, переработки и хранения информации. Если первый блок регуляции тонуса и бодрствования построен по типу «неспецифической» нервной системы и не имеет прямого отношения ни к приему и переработке информации, ни к выработке намерений, планов и программ поведения, то второй функциональный блок выполняет основную функцию приема, переработки и хранения информации. Этот «репродуктивный» афферентный блок расположен в средних отделах коры головного мозга и включает в свой состав «аппараты» зрительной (затылочной) доли, слуховой (височной) доли и кинестетической (теменной) доли. Указанные отделы принимают раздражения, поступающие от периферических рецепторов, и анализируют огромное число составляющих их элементов, комбинируя их в функциональных системах.
Основу анализаторных систем образуют первичные (ядерные), или проекционные, зоны коры головного мозга, обла-
М. К. Шохор-Троцкая
дающие чрезвычайной специфичностью, ответственные сугубо за свою либо зрительную, либо кинестетическую, либо слуховую модальность, или функцию. Первичные, или проекционные, отделы непосредственно связаны с органами чувств и в речевой деятельности взрослого человека почти не принимают участия. Однако они окружены «аппаратами» вторичных, или гностических, зон коры, которые отличаются меньшей модальной специфичностью, так как выполняют более сложные функции, позволяющие комбинировать поступающие возбуждения в различные функциональные узоры, осуществляя тем самым первичную синтетическую функцию (например, акустически анализируют дифференциальные признаки фонем или отбирают необходимые движения органов артикуляционного аппарата для производства артикулем, входящих в то или иное слово).
Первичные проекционные зоны слуховой коры располагаются во внутренних и наружных отделах височных поперечных извилин, вторичные — во внешних отделах височной области (поля 21 и 22, по Бродману). Первичные кинестетические проекционные зоны находятся в постцентральных отделах, в непосредственной близости с центральной бороздой (поля 3, 1 и 2, по Бродману). Они отличаются четкой соматотопической проекцией отдельных частей тела (в верхних отделах этой зоны представлены ощущения от нижних конечностей, в средних — верхних конечностей, в нижних — ощущения от лица, губ, языка, гортани и отчасти внутренних органов). Над первичными зонами общечувствительной (теменной) коры надстраиваются ее вторичные зоны (поля 5, 7 и 40, по Бродману). При их раздражении возникают комплексные формы кожной и кинестетической чувствительности (рис. 9).
Вторичные гностические зоны по мере отдаления от первичных постепенно утрачивают свою специфичность, и если первоначально они анализируют или синтезируют акустические и кинестетические дифференциальные признаки фонем и артикулем, то постепенно берут на себя функцию анализа и синтеза звуковых, акустических и артикуляторных комплек-
Стратегия и тактика восстановления речи
сов, которые входят в слог и слово. В этих же отделах осуществляется запоминание множества специфических для каждого языка слогов и комплексов звукосочетаний, которые, редуцируясь за счет гласных и сонорных согласных, хранят информацию о звуковом составе слова. При поражении этих зон возникают варианты сенсорной, акустико-гностической и афферентной кинестетической моторной афазии.
|
|
Познавательная деятельность опирается не на одну, а на несколько модальностей. Сложную системную работу целой группы анализаторов выполняют третичные зоны или поля второго функционального блока. Они расположены на границе как затылочной, височной и заднетеменной коры, так и нижнетеменных и задневисочных отделов. Их основная часть (поле 39) — нижнетеменная область — занимает почти четвертую часть всего блока приема, переработки и хранения информации. Эти третичные зоны задних отделов реагируют на обобщенные признаки слова, признаки того или иного предмета, движения, передаваемые словом. Такая работа третичных зон задних отделов коры необходима для построения уровня символических процессов — для операций значениями слов, ассоциативной памятью на слова разных групп, сложными логическими и грамматическими структурами, для счета, для хранения их в памяти и т.п.
Развивая идеи Л.С. Выготского (1934), А.Р. Лурия сформулировал три основных закона, по которым построена работа отдельных частей коры, входящих в блок получения, переработки и хранения информации.
Первый закон — закон иерархического строения входящих в состав этого блока корковых зон. У маленького ребенка для обеспечения формирования вторичных зон необходима сохранность первичных зон, связанных с той или иной периферической анализаторной системой. Для формирования успешной работы вторичных зон ребенка, обеспечивающих организацию комплексных форм слуховой, зрительной или кинестетической чувствительности (например, акустические параметры фонем, вычленение элементов предмета, артикуляторные диф-
М. К. Шохор-Троцкая
ференциальные признаки фонем и т.д.), необходима сохранность функционирования первичных чувствительных зон. Сформированность у ребенка вторичных (гностических) зон коры обеспечивает формирование у него третичных зон в более позднем возрасте.
|
|
В отличие от ребенка у взрослого ведущими являются третичные зоны коры. Как подчеркивает А.Р. Лурия, воспринимая окружающий мир, взрослый человек организует, кодирует свои впечатления в определенные логические системы. В связи с этим высшие третичные зоны коры управляют работой подчиненных им вторичных зон коры, а при их поражении оказывают на них компенсирующее воздействие, то есть работа зон коры зависит от сохранности высших: вторичных зон — от третичных, первичных — от вторичных, афферентных подкорковых отделов — от сохранности первичных отделов коры.
Второй закон работы задних отделов коры головного мозга — закон убывающей специфичности иерархически построенных зон коры, входящих в их состав. Третичные зоны задних отделов коры головного мозга, обозначенные как зоны перекрытия корковых отделов различных анализаторов (те-менно-затылочных, височно-затылочных или теменно-височ-но-затылочных), осуществляют сложные симультанные пространственные синтезы символического уровня, интегрируя, например, дифференциальные признаки слова или словосочетания. Они обобщают социальный опыт индивидуума, закрепленный уже не на уровне периферического ощущения, а на уровне речевого мышления. Например, слово «яблоко» стягивает пучок словесно, символически организованных дифференциальных признаков этого символа посредством понятий (твердое, круглое, сладкое или: «как яблоко, румян» и т.д.). Таким образом, третичные зоны участвуют в сложных познавательных процессах.
Третий, основной закон формулируется как закон прогрессивной латерализации функций, вступающих в действие по мере перехода от первичных зон мозговой коры к вторичным и третичным зонам. Лишь построенные по соматотопичес-
Стратегия и тактика восстановления речи
кому принципу первичные зоны правого и левого полушарий равноценны. Каждая из этих первичных зон является проекцией контрлатеральных, расположенных на противоположной стороне поверхностей. Иначе обстоит с сугубо человеческими вторичными и третичными зонами левого и правого полушарий.
III функциональный блок — блок программирования, регуляции и контроля деятельности. Организация активной, сознательной, целенаправленной деятельности обеспечивается третьим функциональным блоком мозга, расположенным в лобных отделах головного мозга. Этот блок создает замыслы, формирует планы и программы действий, следит за эффектом их выполнения и т.д. Первичные проекционные зоны, находящиеся в передней центральной извилине, являются исполнительным аппаратом мозговой коры, подготавливающим двигательные программы. Однако решающее значение в подготовке двигательных импульсов имеют вторичные и третичные зоны этого функционального блока. Вторичные премоторные отделы коры головного мозга развертывают сложное действие или речевой акт по линейному признаку во времени, то есть сук-цессивно. В процессе функционирования этих отделов коры головного мозга осуществляется серийная организация речевого акта, письма и т.д.
Третичные префронтальные передние отделы лобной доли играют решающую роль в формировании намерений и программы, в регуляции и контроле наиболее сложных форм поведения человека. Лобные доли мозга обладают мощной системой восходящих и нисходящих связей с ретикулярной формацией, получают от ретикулярной формации мощные энергетичные, тонизирующие импульсы. Третичные префронтальные отделы лобных долей фактически надстроены над всеми зонами коры головного мозга. Они отвечают за общую организацию поведения.
А.Р. Лурия подчеркивает, что, поскольку любая форма деятельности является результатом деятельности сложной функциональной системы, она базируется на совместной работе
М. К. Шохор-Троцкая
всех трех блоков мозга, каждый из которых вносит свой вклад в ее осуществление, а также на деятельности правого, субдоминантного по речи полушария (у правшей).
Не только глубинные отделы полушарий головного мозга в ряде случаев дают картину так называемой «глубинной» афазии. Интересные данные обнаружены Л.А. Калашниковой, А.С. Кадыковьш, Н.К. Корсаковой, Т.А. Кучумовой и др. (2000) о нарушении высших психических функций при инфарктах мозжечка.
Существующее на протяжении более двух столетий представление о мозжечке как структуре мозга, контролирующей лишь движения, в последние годы дополнились новыми данными об участии его филогенетически наиболее молодой части — неоцеребеллюма в реализации высших психических функций, что подтверждено рядом новейших аппаратных методов. В целом концепция авторов рассматривается как частный пример сформулированного А.Р. Лурия представления о трех функциональных блоках, обеспечивающих целостную деятельность головного мозга. Анатомической основой влияния мозжечка на ВПФ являются его обширные связи с корой различных отделов полушарий мозга, в первую очередь с ассоциативными полями лобных долей. Авторы приводят три случая с эфферентной моторной и динамической афазией, возникающей при изолированном поражении мозжечка. Они отмечают, что характерной особенностью нарушения ВПФ при поражении мозжечка, как и при поражении других глубинных отделов мозга, является быстрое и достаточно полное восстановление ВПФ, особенно на фоне логопедических занятий.
Образование новых синтетических связей между нейронами коры головного мозга и мозжечком, по мнению Allena и др., является морфологической основой восстановления ВПФ.
В заключение — о роли различных отделов головного мозга, принимающих участие в речеобразовании. Нельзя забывать о так называемом субдоминантном по речи правом полушарии у правшей, «дающем» богатейшую зрительную, слуховую и
Стратегия и тактика восстановления речи
тактильно-кинестетическую информацию не только для обозначения всех неречевых звуков, но и о предметах, тактильных, эмоциональных и других ощущениях. При зрительной предметной и слуховой агнозиях пациент не в состоянии определить, назвать предметы и совершаемые им действия. Таким образом, действительно весь мозг участвует в речевой деятельности.
5 МЕЖПОЛУШАРНАЯ АСИММЕТРИЯ МОЗГА ЧЕЛОВЕКА И ПРОБЛЕМА АФАЗИИ
Известно, что при поражении теменных, височных и затылочных долей головного мозга правого полушария возникают сложные формы анозогнозии, апраксии, амузии, нарушения восприятия интонационной окрашенности речи, лицевая, цветовая и предметная агнозия. Н. Jackson (1932) считал, что правое полушарие ответственно за состояние интеллекта.
Правое полушарие принимает, перерабатывает, хранит и актуализирует глобальные, нечленимые кодовые единицы, компоненты психической деятельности. Прежде всего это касается: 1) регуляции, восприятия и воспроизведения интонационно-мелодической стороны речи, подчеркивающей и окрашивающей смысл высказывания (Н.Н. Трауготт, 1980); 2) глобального восприятия замысла текстов, картин, бытовой ситуации, глобального понимания жестов и мимики как компонента речевой коммуникации (М. Критчли, 1954; М.К. Бур-лакова, Н.В. Лебедева, 1983); 3) глобального восприятия и воспроизведения звукового абриса слова, что позволяет больным с весьма выраженной афазией не только понимать ситуативную речь, оперировать интонациями, окрашивающими речевой эмбол, понимать содержание юмористических текстов и смысл, но и нередко сохранить способность к глобальному чтению отдельных слов, раскладыванию подписей к картинкам. Кроме того, необходимо отметить, что правое полушарие нередко хранит в своей памяти различные виды речевых авто-
- К- Шохор-Троцкая
матизмов, начиная от речевых эмболов, вариативно интонационно окрашенных, и кончая элементами эмоционально окрашенной речи. Речевые автоматизмы произносятся при этом как единое целое, не поддающееся разложению на звуковые единицы (речевые эмболы разной длины, речевые штаммы, клишеобразные обороты). Правое полушарие в известной степени хранит в своей памяти также сведения об элементарном числе и соотнесении этого понятия с символами-цифрами как иероглифами, чем объясняется некоторая сохранность счета, даже при тяжелых моторных афазиях.
Психологические функции левого полушария у правшей изучены значительно лучше, поскольку проявляются грубыми, четкими речевыми нарушениями.
Особого внимания заслуживает особенность функциональ-" ной асимметрии мозга, а именно сугубо человеческой особен3-ности левых нижнетеменных и заднелобных отделов мозга, ** которых писали W. Phenfild и L. Roberts (1956). К нижнетемен^ ным функциям левого полушария традиционно относят нару-^ шения конструктивно-пространственного праксиса, семантическую и амнестическую афазию, нередко игнорируя тот факт, что произвольные артикуляционные движения по сути дела построены по тем же конструктивно-пространственным параметрам, что и обычный конструктивный праксис. Апраксия артикуляционного аппарата и нарушения конструктивного праксиса были описаны Н. Lipman (1904, 1910). В конце 20-х годов Nissl fon Meyendorf подтвердил, что артикуляционная афазия возникает при поражении нижнетеменных отделов.
W. Phenfild и L. Roberts (1956) (рис. 9) в монографии «Речь и мозговые механизмы» на большом нейрохирургическом материале показали, что передние нижнетеменные отделы левого полушария являются сугубо человеческими, непарными отделами, не дублируемыми правым полушарием. В то же время авторы подчеркивали, что при удалении левой лобной доли речевые функции могут сохраняться. Чешский нейрохирург Н. Hrbek (1970) описал ряд случаев, когда удаление всей височной
Стратегия и тактика восстановления речи
доли не вело к выраженным речевым нарушениям, а малейшее, нередко случайное нейрохирургическое вмешательство в левой нижнетеменной области мгновенно приводило к тяжелейшим речевым расстройствам. Об этом факте межполушар-ной асимметрии левой и правой теменных долей нельзя забывать.
В 1975 году А.Р. Лурия, совместно с американским нейро-психологом J.T. Hutton, опубликовал статью «Современная оценка основных форм афазии», в которой сделана попытка соотнести ранние теории афазических нарушений с современной нейропсихологической классификацией, разработанной А.Р. Лурия. В ней отмечается, что содержащиеся в современных учебниках неврологии концепции афазий почти не отличаются от представлений клиницистов второй половины XIX в. Клиницисты традиционно различают три формы афазии — моторную, сенсорную и амнестическую, по-прежнему соотнося их с зоной Брока, Вернике и задними отделами нижнетеменной зоны левого полушария. К этим основным «корковым» формам афазии добавляют, следуя классификации Вернике—Лихтгейма, так называемые субкортикальные и транскортикальные афазии, а также «проводниковую» афазию. При субкортикальной моторной и сенсорной афазиях отмечается грубое нарушение повторной речи и понимания при относительной сохранности чтения и письма. При транскортикальных афазиях больные либо не говорят, либо не понимают речи, но могут повторять слова, а при «проводниковой» могут самостоятельно говорить, но не могут повторять слова.
На примере амнестической афазии авторы статьи показывают, что она неоднородна и что функции повторения страдают как при поражении нижнетеменной дольки, так и при поражении задневисочных областей, лежащих около зоны Вернике, при так называемой акустико-мнестической (акусти-ко-номинативной) афазии. При этом больной не может повторить не отдельные слова, а серию слов.
Последовательно сравнивая формы афазий по классификации Вернике—Лихтгейма с современной нейропсихологичес-
М. К. Шохор-Троцк^!
кой классификацией, А.Р. Лурия и J.T. Hutton пришли к выводу, что нет центров «понятия», «сенсорных образов слова», «моторных образов слова». Эти представления являются архаичными и в настоящее время неприемлемыми, однако авторы констатируют, что описание симптомов различных форм афазий проведено классиками афазиологии весьма точно. Величайшей ошибкой Вернике—Лихтгейма, считают авторы статьи, было то, «что они прекратили исследование там, где оно должно было только начаться».
В этой, одной из последних своих работ А.Р. Лурия обращает внимание на то, что в области афазиологии еще многое предстоит сделать и что особое место в раскрытии механизмов афазий принадлежит новой области науки — нейролингвис-тике.
Подходя к изложению вариантов симптомокомплексов различных форм афазии, следует отметить, что: 1) никто из исследователей афазии, кроме Р.А. Ткачева (1961) и Э.С. Бейн (1964), не приводит на большом числе наблюдений статистического анализа частотности той или иной формы афазии; 2) все классики афазиологии, в том числе К. Wernike, К. Goldstein, А.Р. Лурия, Р.А. Ткачев, Э.С. Бейн, Л.С. Цветкова, описывают афазию только у правшей, игнорируя ее особенности у левшей, а те зарубежные исследователи афазии у левшей, которые в последние годы стали заниматься этими вопросами, обследовали небольшие группы левшей с афазией, не только не владея нейропсихологической методикой определения формы афазии по классификации А.Р. Лурия, но и классификацией афазий Вернике—Лихтгейма.
Проблема афазии у левшей оказалась более сложной, чем считал Н. Jackson, первым обнаруживший, что у них афазия может возникать при поражении правого полушария. Известно, что левшество связано с ведущей левой рукой.
В последние десятилетия в связи с разработкой новых методик изучения «рукости» и доминантности полушарий эта
Стратегия и тактика восстановления речи
проблема стала упорядочиваться. Из обширной литературы по этому вопросу укажем работы самых последних лет или исследования, проведенные на большом числе наблюдений.
В последние годы установлено (В.Л. Деглин и др., 1983; Т.А.Доброхотова, Н.Н. Брагина, 1977; Э.Г. Симерницкая, 1978; Д.Спрингер, 1985), что, несмотря на то что традиционно считается, что левши составляют от 3 до 8% населения Европы, наблюдается необычайное множество парциальных левшей (по данным разных авторов, от 30 до 50% и более). Высказывается предположение, что «чистые» правши составляют немногим больше 40%. Также повышенное внимание к этому вопросу вызвано в настоящее время техническим прогрессом и необходимостью выявления левшества при работе с точными приборами в экстремальных условиях.
Е.Д. Хомская (1985) указывает, что установлено несколько положений, касающихся функциональной асимметрии больших полушарий, три из которых являются основными.
1. Функциональная асимметрия больших полушарий головного мозга имеет не глобальный, а парциальный характер. В различных системах характер функциональной асимметрии может быть неодинаков. Различают моторные, сенсорные и «психические» асимметрии, причем каждая из них имеет множество частных форм: асимметрия ручная (мануальная), ножная, оральная, глазодвигательная и др. Среди моторных асимметрий ведущей является ручная. Другие виды моторных асимметрий и их связь с ручной изучены недостаточно. К сенсорным видам асимметрии относятся зрительная, слуховая, тактильная, обонятельная и др., к «психическим» — асимметрия мозговой организации речевых и других высших психических функций (рецептивные, мнестические, интеллектуальные). Иными словами, существует множество вариантов нормальной функциональной асимметрии больших полушарий, определяемой даже только по нарушениям элементарных моторных и сенсорных функций. Еще большее разнообразие вариантов асимметрии должно существовать среди высших пси-
М. К. Шохор^Троцкай
хических функций. Реальная картина асимметрий и их комбинаций в норме, по-видимому, очень сложна.
2. Каждая конкретная форма функциональной асимметрии
характеризуется определенной степенью и мерой. Учитывая
количественные показатели, можно говорить о сильной или
слабой моторной, или сенсорной парциальной асимметрии,
более или менее выраженной в разных функциональных систе
мах.
3. Функциональная асимметрия больших полушарий у
взрослых — продукт длительного развития. Основы (предпо
сылки) функциональной специализации полушарий являются
врожденными, однако по мере развития ребенка происходят
усовершенствование и усложнение межполушарного взаимо
действия.
А.Р. Лурия и Е.В. Гурова приводят таблицы, отражающие зависимость степени тяжести афазического синдрома от выраженности левшества, генеалогические родословные ряда больных — скрытых левшей с афазией как при ранении левого, так и правого полушария, а также графическую схему топики ранений в случаях так называемых парадоксальных афазий при ранении правого полушария. Однако, описывая раненых левшей (Е.В. Гурова) с травмой головного мозга разной локализации и афазией различной тяжести, ни А.Р. Лурия, ни Е.В. Гурова не приводят статистического нейропсихологического системного анализа речевых расстройств у этих больных.
По данным Е.В. Гуровой (1947) и Е.Д. Хомской (1989), «чистые» правши составляют 42% от общего числа населения. Остальные 55—58% обследованных ими лиц имеют ту или иную степень левшества, причем одни из них все же являются правшами с признаками левшества, а другие — либо «чистыми» левшами, либо парциальными, либо скрытыми или переученными в раннем детстве с левой руки на правую.
В связи с исследованием афазии у левшей и амбидекстров в течение 1982—1989 гг. нами были изучены речевые функции у 792 больных с афазией, из которых у 240 (30,3%) наблюдалось
Стратегия и тактика восстановления речи
генетически обусловленное левшество. Больных с афазией, у которых, несмотря на признаки левшества, выявленные при мануальных тестах (перекрест рук на груди и переплетение пальцев и т.п.), отсутствовало семейное, генетически обусловленное левшество, мы к левшам не относили.
По нашим данным, многие скрытые или переученные левши не считают себя таковыми только на том основании, что едят и пишут правой рукой. При тщательном опросе их о наличии левшества в родословной (у деда, отца, братьев, дядьев, сыновей и внуков и соответственно этому же принципу по женской линии) оно выявляется. Очень важен опрос ближайших родственников больного, поскольку сам больной может не знать о левшестве в родословной, а также опрос жены (мужа) больного, что позволяет определить генетические истоки левшества у потомства больного (дети, внуки). Нередко наблюдается парциальное левшество у больного и его жены (и наоборот), например явное левшество, то есть леворукость при ведущем правом глазе, и эти же признаки у их детей и внуков.
Наличие ведущего левого глаза при отсутствии леворукости всегда совпадает с семейным левшеством, в связи с чем эти больные включались в группу парциальных левшей.
Несомненно, что число левшей («чистых», парциальных, со скрытым или переученным левшеством) больше, чем левшей, выявленных нами (30,3%). Это предположение основано на том, что мы обследовали больных в основном в резидуальной стадии болезни. У значительного числа больных-левшей, особенно с сенсорной или динамической афазией, могла произойти настолько полная компенсаторная перестройка функций, что спустя 4—6 месяцев после инсульта они не считали необходимым обращаться к невропатологам и логопедам по поводу дискомфорта в речи. Иными словами, в популяции может быть значительно больше лиц с парциальным левшест-вом.
Для определения рукости (термин «рукость» взят нами из зарубежной литературы) при помощи КТ и медицинского за-
M. К. Шохор-Троцкая
ключения определяли сторону поражения головного мозга и больным и их родственникам и задавали следующие вопросы:
1) считаете ли себя левшой или правшой? 2) считаете ли себя
амбидекстром? 3) имеется ли левшество в роду, в семье, в чем
оно проявлялось? 4) в какой руке держите ложку, стакан
(чашку), какой рукой пишете и писали до болезни, можете ли
писать левой рукой? 5) какие рабочие операции делаете левой
рукой: чертите, рисуете, шьете, вяжете, выжимаете белье, ве
шаете белье, моете посуду, окна, причесываетесь (у левшей,
как правило, пробор слева), чистите зубы, одежду, обувь, посу
ду, копаете, пилите, забиваете гвозди, подметаете пол, играете
на музыкальных инструментах, имеете ли хобби (выжигание
по дереву, резьба по дереву и камню, кормление рыбок), как
держите удочку, перелистываете страницы книги? 6) какие ве
дущие рука, нога и глаз в спорте (любимые виды спорта), толч
ковая нога и рука? Учитывались все данные о ведущей руке
(например, одна больная сообщила, что она шьет правой
рукой, как ее учила мать, а обметывает швы, петли, подполь-
ник, подкладку — левой); 7) переучивали ли в детстве и в на
чальной школе с левой руки на правую? 8) наблюдается ли за
икание и дислалия у ближайших родственников и у самого
больного?
После опроса больного нами применялись тесты, предложенные А.Р. Лурия (1969): переплетение пальцев рук, скрещивание рук на груди, аплодирование, определение ведущего глаза, величины лона большого пальца и мизинца, преобладания развитости венозной системы на обеих руках, поза в кресле, при которой одна нога положена на другую.
Основными данными, позволяющими определить левшество у больного, являлись: 1) сообщение о том, что он левша;
2) наличие семейного левшества; 3) ведущий левый глаз;
4) переплетение пальцев рук и скрещивание рук на груди;
5) переучивание в детстве; 6) владение левой рукой в трудовых
навыках, не воспитанных родителями или производственной
Стратегия и тактика восстановления речи
необходимостью. Ведущее ухо не исследовалось из-за отсутствия соответствующей аппаратуры.
Поскольку при сосудистых заболеваниях головного мозга могут одновременно страдать различные речевые зоны, расположенные в верхневисочной и нижнетеменной, передневисоч-ной и заднелобной, а также передненижнетеменной, передне-височной и заднелобной и т.д., среди наших больных выявлено много лиц с различными вариантами комплексной афазии.
При рассмотрении частоты форм афазии при левшестве обращает на себя внимание то, что чаще всего афазии возникают при поражении премоторной зоны и нижнетеменной доли. Даже в «чистом» виде эфферентная моторная афазия составляет 29,9%, и столько же процентов (в сумме) составляют афферентная моторная и «проводниковая» афазии, возникающие» также при поражении вторичных ядерных зон левого полуша- { рия, в то время как «височные» афазии («чистые» и «комплекс-,, ные» — акустике-гностическая и акустико-мнестическая с «проводниковым» компонентом) не превышают 14,4%. Таким образом, все же рукость, а не акустическое восприятие является определяющей в доминантности полушарий по речи, несмотря на то что слухоречевая память является основой для становления речи.
Другим интересным фактом является то, что, кроме «проводниковой» афазии, присутствует так называемый «проводниковый» компонент, то есть сохранность ситуативной речи при нарушении повторения, называния, чтения вслух и письма под диктовку, характерном для поражения ядерных полей нижнетеменной доли.
«Проводниковый» компонент выявляется при тех формах афазии, которые возникают при поражении вторичных полей, поскольку левая средняя мозговая артерия обеспечивает функционирование верхневисочных, нижнетеменных и заднелоб-Ных долей. Акустико-гностическая афазия при левшестве в основном очень слабо выражена, кроме редких случаев транскортикальной сенсорной афазии, возникающей, как правило,
при поражении как доминантного, так и субдоминантного полушария. Субдоминантным полушарием у левши может быть как левое, так и правое, что, вероятно, связано с ведущим либо левым, либо правым глазом и ухом, поскольку если ведущим является правый глаз (при парциальном левшестве), то последний контролирует движения обеих рук, а формирование устной речи так или иначе зависит от состояния ведущего уха.
Наличие «проводникового» компонента при эфферентной моторной афазии наблюдается реже. Эти больные отличаются также свободной ситуативной речью при типичных для эфферентной моторной афазии трудностях построения фразы по картинке, персеверациях при выполнении двигательных инструкций и тестов на динамический праксис, а также при типичном для этой формы афазии распаде письма (пропуске букв и т.п.).
Значительная частота «проводниковой» (парциальной афферентной моторной) афазии у левшей, возможно, связана с обучением детей-левшей письму правой рукой при формировании первичных навыков анализа звукобуквенного состава слова в процессе обучения письму и чтению, которое включает произвольное повторение и письменное называние слова по отдельным слоговым и звуковым комплексам и занимает в школьной жизни ребенка 2—3 года до момента формирования автоматизированного письма, опирающегося на внутрирече-вое проговаривание.
Таблица 1 Частота различных форм афазии у правшей и левшей
Обследуемые | Формы афазии, % | ||||||
акус-тико-гности-ческая | акус-тико-мнес-тичес-кая | семантическая | «про-вод-нико-вая» | Моторные | дина-ми-чес-кая | ||
афферентная | эфферентная | ||||||
Правши | 10,1 | 9,5 | 9,8 | — | 19,8 | 44,0 | 5,8 |
Левши | 2,8 | 11,7 | 12,9 | 15,2 | 17,4 | 40, 1 | — |
Стратегия и тактика восстановления речи
Парциальное левшество приводит к парциальному нарушению речевых функций, и прежде всего экспрессивной речи. В связи с этим мы специально подчеркиваем значение тяжести нарушения коммуникативной функции речи, поскольку известно, что на преодоление афферентной моторной афазии, целостной или парциальной («проводниковой»), необходимо минимум 3 года восстановительного обучения. Тяжелые нарушения коммуникативной функции речи при левшестве отмечены нами у 16, средней тяжести — у 86, легкие — у 74 из 176 больных.
Весьма стойкими формами афазии являются акустико-мнестическая и амнестико-семантическая, однако и эти больные относительно свободно общаются с окружающими. Кроме того, у них в известной мере сохранна письменная речь. Наиболее тяжелые нарушения коммуникативной функции наблюдаются при «перекрестной» афферентной моторной афазии при абсолютном левшестве (вплоть до свободного письма левой рукой), сенсомоторной и комплексной моторной афазиях (10,8%). У остальных больных речевые расстройства нарушаются парциально. Необходимо сказать о тяжелейших алексии и аграфии при «проводниковой» афазии, при которой, несмотря на относительно быстрый темп восстановления всех видов экспрессивной речи (повторение, называние, устный рассказ по картинке), сохраняются стойкие нарушения чтения и письма.
ЧАСТЬ II
ФОРМЫ АФАЗИИ »
Перейдем к симптоматике шести форм афазии. Относи* тельно подробное описание шести основных форм афазии у правшей и левшей приводится нами в связи с тем, что основная аудитория логопедов и невропатологов недостаточно ориентирована в современной классификации афазий, создателем которой является А.Р. Лурия.
Знакомство невропатолога с этой современной классификацией, принятой во всех развитых странах мира, поможет найти общий язык с логопедом, работающим в неврологическом отделении больницы, поскольку логопед всегда может обратиться «за справкой» в многократно изданный учебник «Логопедия», где опубликована написанная нами глава «Афазия».
Хорошо известна история изучения речевых нарушений при поражении левого полушария, начиная с классических работ Р.Вгоса и К. Wernike и кончая нейропсихологической классификацией афазических расстройств А.Р. Лурия. Кроме этих двух классификаций, разработано множество других, в том числе лингвистических, в которых не учитываются ни клинические, ни нейропсихологические критерии афазических расстройств.
В классификации афазий Вернике—Лихтгейма, основанной на психологических концепциях конца XIX в., описано 8 форм афазии: корковые, субкортикальная и транскортикальная моторные и сенсорные афазии (то есть 6 форм), «проводниковая» и транскортикальная сенсомоторная афазии. Несколько позже, после работ Н. Head (Хеда), стали вычленять
Стратегия и тактика восстановления речи
семантическую афазию и, наконец, заднелобную (К. Kleist, 1934) (Клейст).
Заслугой А.Р. Лурия является то, что, опираясь на достижения отечественной психологической школы, возглавляемой в 20-х годах Л.С. Выготским, он разработал нейропсихологичес-кий и материалистический подход к изучению высших корковых функций человека и создал науку о динамической организации высших корковых функций. А.Р. Лурия различает следующие формы афазий: 1) акустико-гностическую и акустико-мнестическую афазии при поражении верхних, задневисочных отделов мозга; 2) кинестетическую, или афферентную (апрак-сическую), моторную и амнестико-семантическую афазии, возникающие при поражении нижнетеменных отделов коры головного мозга; 3) две формы афазии, возникающие при поражении заднелобных отделов коры головного мозга: эфферентная, кинетическая моторная и динамическая афазии.
Все эти формы афазии могут быть разной степени тяжести, но в их основе всегда лежит та или иная нейропсихофизиоло-гическая предпосылка, характерная для соответствующей доли головного мозга у правшей.
1. АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКАЯ СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ
Акустико-гностическая афазия составляет около 10% общего числа афазий. На раннем этапе после инсульта эти больные возбуждены, как правило, не осознают своего заболевания, в связи с чем встают, пытаются ходить, не соблюдают постельный режим. Речь этих больных отличается не только выраженной «жаргонофазией», но и ее обилием. Больные встревожены, «многоречивы», обращаются с вопросами к окружающим, раздражаются из-за того, что им не отвечают или, по их мнению, специально отвечают неточно, тяжело переживают то, что сами не понимают речи окружающих.
Устная речь больных настолько загружена литеральными парафазиями, что получила определение «речевой окрошки».
М. К. Шохор-Троцкая
Однако уже через 1—2 недели после инсульта в речи больных появляются отдельные адекватные или парафазично произнесенные фразы. При попытке понять значение слова больные повторяют его и постепенно теряют его звуковой образ, вследствие чего при дальнейших повторениях слова оно начинает «рассыпаться»1, нарастает число литеральных парафазии, и в конце концов больной полностью утрачивает возможность произнести слово, которое он вначале свободно повторил. Таким образом, из-за нарушения фонематического слуха, выделения отдельных акустических признаков фонем нарушается слухоречевая память на отдельные, изолированно повторяемые слова.
Наиболее сохранным при акустико-гностической сенсорной афазии является чтение, базирующееся на зрительном восприятии и артикуляторной стороне речи. В связи с этим оно служит основным «инструментом», перестраивающим в дальнейшем нарушенную при сенсорной афазии речевую ней-ропсихологическую предпосылку (нарушение фонематического слуха). Вторично при сенсорной афазии может быть нарушен элементарный счет. Не понимая задания решить пример, больные переписывают его, а поняв задание, допускают множество ошибок, поскольку у них возникают вербальные, числовые парафазии.
При акустико-гностической сенсорной афазии, помимо нарушения фонематического слуха, нарушается и слухоречевая, сукцессивная память в пределах одного слова. Неоднократно доказывалось, что у правшей правое полушарие «распознает» гласные фонемы, а левое — согласные. В связи с обильной редукцией гласных фонем в русском языке больные с сенсорной афазией, особенно в первые месяцы после инсульта, до начала логопедических занятий по восстановлению фонематического слуха, находятся в особо трудных условиях.
1 Феномен первично правильного произнесения слова и дальнейшего его «рассыпания» до настоящего времени не выяснен. Возможно, он связан с наличием у больного признаков левшества.
Стратегия и тактика восстановления речи
Дкустико-гностическая афазия у левшей наблюдается чрезвычайно редко. На высокую степень межполушарной взаимосвязи височных долей ссылаются не только нейрохирурги, но и нейрофизиологи (О.С. Васильева, Б.С. Котик, 1983; Л.Н. Ива-ницкая, 1987; Е.А. Жирмунская, 1989; Ю.В. Брагинская и др., 1989, и др.). По всей вероятности, именно этим объясняется уровень высокой компенсаторной перестройки у больных с сенсорной акустико-гностической афазией. Однако, по нашим наблюдениям, стойкая акустико-гностическая афазия у левшей все же наблюдается. Это так называемая в клинике нервных болезней транскортикальная сенсорная афазия, для которой характерна диссоциация между сохранным повторением слов и даже фраз при грубом нарушении понимания речи. Такая парциальная сенсорная афазия возникает у лиц с явным или парциальным левшеством, причем при поражении как левого, так и правого полушария, видимо, в тех случаях, когда не преобладает доминантность одного из полушарий (М.К. Бур-лакова, 1997). У всех больных, находившихся под наблюдением Л.Г. Столяровой (1961), отмечалась правополушарная симптоматика, которая не была расценена автором как существенный признак левшества.
Считаем нужным описать чрезвычайно редко встречающуюся так называемую субкортикальную (по классификации К. Wernicke) сенсорную афазию, наблюдающуюся при двустороннем поражении височных долей. Отличительной особенностью этой формы афазии является абсолютно полное нарушение как понимания речи, так и акустической реакции на речевые и неречевые звуки при сохранности слуха, а также различная степень нарушения экспрессивной устной и письменной речи при относительно сохранном чтении. Под нашим наблюдением находились 4 таких больных. Субкортикальная сенсорная афазия может быть вызвана инфарктами мозга, возникающими первоначально, как правило, в правой, а спустя несколько лет в левой височной доле (2 наблюдения). Субкортикальная сенсорная афазия может развиться и при постепен-
СтРатегия и тактика восстановления речи
М. К. Шохор-Троцкая
но разрушающей височные доли атрофии мозга (2 наблюдения), при которой медленно неудержимо нарастает нарушение понимания речи. Приводим описание больной с акустико-гностической афазией в сочетании с акустической агнозией на неречевые звуки.
Больная Руднева А.В., 60 лет, доктор технических наук, замдиректора одного из ведущих научно-исследовательских институтов. В 1963 г. перенесла преходящее нарушение мозгового кровообращения в правом полушарии головного мозга с явлениями легкого левостороннего гемипареза, некоторыми трудностями письменного изложения мысли, выражавшимися в пространственной разбросанности слова на листе бумаги и чрезвычайной краткости, фрагментарности письма. Через 3 месяца после нарушения мозгового кровообращения больная вернулась к работе. Вскоре защитила докторскую диссертацию, была заместителем директора по науке в техническом институте. Повторное нарушение мозгового кровообращения возникло 19.02.68 г. На фоне хорошего самочувствия больная внезапно перестала отвечать на вопросы, стала беспокойной, стремилась уйти из дома. Госпитализирована в больницу АН СССР, где через несколько дней развилось состояние психомоторного возбуждения, в связи с чем больная переведена в психиатрическую больницу № 1 им. П.П. Кащенко. Диагноз: атеросклеротический кардиосклероз, мерцательная аритмия, последствия эмболии задних ветвей левой височной артерии, сенсорная афазия. Много позже по истории болезни больницы № 1 для научных работников было установлено, что за 3 года до этого инсульта больная перенесла первый инсульт при поражении правой височной доли, в связи с чем у нее выявилась акустическая агнозия на неречевые звуки.
При первичном нейропсихологическом обследовании больной еще в апреле 1968 г. в больнице им. П.П. Кащенко обращало на себя внимание то, что она была возбуждена, не понимала причины ее помещения в больницу, не выполняла никаких словесных инструкций, не реагировала на оклик, на прямо обращенную к ней речь медицинского персонала и больных. Однако она оглядывалась при телефонных звонках разной громкости, легком стуке в дверь, позвякивании ключей за дверью, на основании чего можно было думать о сохранности слуха (позже было проведено аудиометрическое исследование слуха, которое подтвердило его сохранность). Собственная речь ограничивалась обильным громким стереотипным произнесением набора раз-
Стратегия и тактика восстановления речи
личных слогов. Через 2—3 недели в процессе установления контакта с ней удалось обнаружить некоторую сохранность чтения и письма. Данные первичного обследования позволили предположить наличие редко встречающейся в клинике субкортикальной сенсорной афазии (по классификации Вернике—Лихтгейма).
Восстановление речи у больной Р. с самого начала заметно отличалось от такового при тяжелой акустико-гностической сенсорной афазии. Установление контакта с больной длилось около месяца. Это было связано не только с тем, что больная находилась в состоянии постоянного психомоторного возбуждения (была неусидчива, отклоняла все попытки логопеда привлечь ее внимание к чтению или списыванию подписей к картинкам, решению арифметических примеров, отбрасывала тетрадь и карандаши), но и с уже отмеченным непониманием ею своего состояния. Ряд поступков свидетельствовал о том, что она считает себя здоровой. Характерно, что на другое утро после выписки из больницы больная самостоятельно, протестуя против сопровождения, уехала на работу и там пыталась конспектировать статьи из журналов, во время обеденного перерыва спустилась в столовую и т п. Нарушение речи у нее представляло исключительный научный интерес, в связи с чем наблюдение за восстановлением ее речи было начато еще в период ее пребывания в больнице им. П.П. Кащенко и продолжалось в течение 2 лет, до момента возникновения серии повторных нарушений мозгового кровообращения, вследствие которых развились грубейшие нарушения ориентации в пространстве, предметная агнозия и наступил летальный исход.
Речевой статус больной весьма своеобразно раскрывался по мере нейропсихологического наблюдения.
Несмотря на негативизм, для того чтобы объяснить ей сам факт заболевания, еще в процессе занятий с нею в больнице им. П.П. Ка-Щенко удалось сосредоточить ее внимание на нескольких простых арифметических примерах, во время решения которых она постоянно делала ошибки, не замечая их. Привлечь ее внимание к ошибке удалось лишь через 2 недели. Больная очень раздраженно начала исправлять свои ошибочные арифметические действия, подчеркнутые красным карандашом с целью привлечь ее внимание. Только после того, как она неоднократно делала ошибки при решении элементарно простых примеров, больная впервые за 3 месяца болезни осознала наличие каких-то погрешностей в своей деятельности. Во время решения аРифметических примеров иногда стал прерываться ее бесконечный
сХ. М. К. Шохор-Троцкая
DO JV»CT»-««ХИНИ»____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ч
речевой поток. Раскладывание перед ней картинок с подписями привело к тому, что на одном из занятий она в раздражении, не глядя на подписи, попыталась написать названия картинок. Написанные слова были с ошибками Через несколько занятий нам удалось привлечь ее внимание к одной из них, что так же, как при решении арифметических примеров, способствовало осознанию больной своего состояния. Она стала задумчивой, более усидчивой, во время списывания подписей к картинкам и исправления ошибок речевой поток на несколько минут прекратился. В речи стали появляться недоуменные и вопросительные интонации. С целью проверки степени сохранности чтения и установления контакта мы принесли больной журнал по ее специальности. Больная начала листать его, неожиданно четко читая фамилии авторов и названия статей. На следующее занятие она принесла конспект статьи, по которому можно было судить об относительной сохранности чтения и письма.
Воспользовавшись этим, чтобы объяснить больной особенности ее речи и цель занятий, мы написали краткие фразы: «Вы больны», «У вас расстроена речь, надо заниматься». Однако больная не понимала написанного. Как стало ясно в дальнейшем, она зеркально воспринимала значение местоимений и, считая, что мы сообщаем ей о своем здоровье, не выполняла никаких письменных инструкций. Выяснилось, что она лучше понимала подробные письменные объяснения, подобно тому как больные с акустико-гностической сенсорной афазией лучше улавливают смысл не кратких инструкций, а пространных устных высказываний.
После очередного психомоторного возбуждения, возникшего из-за того, что больная не поняла, зачем перед ней раскладывают картинки с подписями, ей показали предисловие к «Пособию по восстановлению речи у больных с афазией» (1962), схематично нарисовали речевые зоны мозга, ушную раковину, письменно кратко объяснили причины возникновения болезни Внимательно ознакомившись с книгой, рисунками и нашими объяснениями, больная внятно произнесла: «А что же нужно делать? Я же не знаю, что это такое. Что такое логопед? Значит, у меня больных афазией? Какие страшные болезни!» Прочитав ответ на все эти вопросы, больная стала несравненно усидчивее, спокойнее. Так начал устанавливаться контакт с ней. Она сама выбрала письмо как вид деятельности: стала упорно списывать по целому тетрадному листу подписи к картинкам. Остановить ее было чрезвычайно трудно, поскольку она считала, что делает полезную ра-
Стратегия и тактика восстановления речи
боту. Лишь через 2 месяца удалось перейти от многократного списывания усвоенных слов к заполнению пропущенных букв в словах и письменному называнию предметных картинок. Каждое верно выполненное задание отмечали красным крестом. Больная стала пододвигать свою письменную работу для проверки, что свидетельствовало об установлении определенного контакта с логопедом и о понимании возможности ошибок в ее деятельности, при появлении логопеда в кабинете она бросалась его целовать.
Вначале каждое письменное обозначение предметной картинки требовало долгих поисков написания слова (примерно так же, как больные с обычной сенсорной афазией ищут звучание слова при многократном произнесении его). Для того чтобы восстановить написание слова, больная исписывала целые страницы. Этот найденный больной способ освоения и упрочения слова в процессе письма привел к улучшению внутриречевого звукового анализа состава слова. При записи новых слов длительное время наблюдались частые перестановки и замены букв, но слоговая структура слова сохранялась. Через 3 месяца стало возможным устное называние предметных картинок. Чтение и письмо использовались больной для контроля. Был поставлен диагноз «субкортикальная сенсорная афазия», и больная была переведена в НИИ неврологии АМН СССР, в отделение Р.А. Ткачева.
Казалось бы, вместе с восстановлением называния можно было начать работу по воспитанию дифференцированного восприятия на слух слов с опорой на картинку и подписи к ней. Но больная по-прежнему не понимала письменных инструкций типа «дайте чашку», «дайте яйцо» и т.д., не реагировала на речь окружающих, а раскладывание предметных картинок воспринимала как предложение произнести или записать их название, то есть произвести действия, усвоенные ею в первый период работы.
Перевести больную на другие виды письменной речевой работы Удалось лишь через 4—5 месяцев, когда в некоторой степени восстановилась звуковая структура многих слов, улучшился звуковой анализ. Обнаружилось, что больная утратила понимание значения многих слов. Судя по ее интонации, она была удивлена тем, что тот или Иной предмет имеет вновь ею найденное и знакомое обозначение.
От письменного называния картинок перешли к заполнению пропусков букв в словах, а затем и слов в предложениях. Заполнение пропусков в подписях к простым сюжетным картинкам существительных
М. К. Шохор-Троцкая
и глаголов помогло отвлечь больную от письменного называния всех предметов. Появилась возможность перейти к работе над буквой Предлагалось выбирать из орфографического словаря наиболее употребительные слова. Выполнению этого задания предшествовало подробное объяснение задачи: были отмечены точкой несколько наиболее употребительных слов на букву «а», затем написан заголовок «Самые употребительные слова», после чего больная, поняв задание, долгое время уже наряду с другими видами упражнений работала со словарем, выбирая слова на определенную букву. Так удалось подвести больную к букве, а затем к восприятию на слух отдельных звуков.
Итак, в первые 4 — 5 месяцев работы с больной были посвящены главным образом установлению с ней неречевого контакта, осознанию ею своего речевого дефекта, втягиванию ее в выполнение простых заданий через подробные письменные объяснения целей работы, стимулированию понимания небольших текстов на бытовые темы, списыванию, к вычленению буквы из слова, в связи с чем были сделаны попытки подойти к посильному восстановлению слухового восприятия.
Работу по восприятию речи на слух оказалось возможным начать не с фразы и слова, как обычно при сенсорной афазии, а со звука. Перед больной раскладывали буквы, которые предназначались для диктанта. Сначала она многократно списывала их, громко и верно читая, не дожидаясь диктанта. На следующем занятии, после того как больная списала буквы, их перевернули изображением вниз, не предложив новых букв, что вызвало негодование больной. Помогло «магическое» слово «диктант» (в дальнейшем этот заголовок помог перейти от диктанта букв к диктанту чисел, слов и фраз). Как только больная стала узнавать на слух большинство звуков, появилась возможность побуквенно диктовать ей слова и небольшие фразы. Освоению акустического облика звуков некоторое время содействовало соотнесение звука со зрительно воспринятой артикуляцией: больная вглядывалась в артикуляционные уклады отдельных звуков.
В связи с трудностями контакта у больной с первых дней заболевания вырабатывались стойкие поведенческие стереотипы в быту и на занятиях, малейшее изменение которых в течение полутора лет вызывало протест и недовольство. Переход к каждому новому типу заданий был тесно связан с предшествующими, непосредственно вытекал из предыдущей деятельности. Необходимо было соблюдать всю «программу» предыдущих занятий. По-видимому, это объяснялось тем,
Стратегия и тактика восстановления речи
что лишь строжайшее соблюдение установившегося порядка жизни и занятий позволяло больной организовать свою деятельность. Так, перед тем как начать писать диктант, она обязательно списывала, называла те слова и числа, которые ей предстояло затем писать на слух. Позже была введена запись незнакомых больной слов через заголовок «Диктант новых слов», а также диктант фраз, знакомых больной, пословный диктант незнакомых фраз с сообщением темы («Утро», «Дети» и т.д.).
Во время диктовок слов и фраз по устремленному на рисунок взгляду больной, по тому, как она повторяла и записывала слово, всегда можно было понять, точно ли она восприняла услышанное. Нередко больная, первоначально верно повторяя слово, при следующем произнесении деформировала его и записывала другое, в какой-то степени созвучное с ним. Во время диктовки знакомых фраз больная часто повторяла не всю фразу, а лишь его смыслоразличительную часть (мальчик плывет, мальчик рисует и т.д.), по которой она восстанавливала в памяти всю фразу. Иногда же во время диктанта при верном схватывании смысла больная записывала фразу с парафазиями (например, «девочка стирает посуду»).
Через полгода после начала занятий с целью слухового стимулирования и исключения возможности чтения с губ диктант стали проводить, используя бумажный экран, прикрывающий губы логопеда. В течение года больная писала диктант пословно. Через полгода удалось подвести ее к схватыванию на слух двузначных чисел, то есть сразу двух слов.
Параллельно с некоторым развитием слухового восприятия были сделаны попытки организовать речь больной с помощью составления фраз к сюжетным картинкам, чтобы в дальнейшем обучить ее письменному выражению своих мыслей. Этот вид занятий также прошел стадии многократного списывания фраз к сюжетным картинкам, списывания и записи под диктовку фраз побудительного характера из «разговорника» для иностранцев, что дало возможность подготовить почву для восприятия на слух побудительной речи и подвести больную к ведению письменной беседы. Во время работы с «разговорником» обращало на себя внимание игнорирование больной знаков препинания. Фразы звучали без интонаций побуждения. Использование Фразы «разговорника» привело к тому, что в некоторых случаях стало Доступно выполнение простейших, связанных с ситуацией письменных инструкций.
М. К. Шохор-Троцкая
Собственная речь больной по-прежнему оставалась непонятной, несколько монотонной, парафазичной с обильными персеверациями, чаще всего слога «си-си-си». Однако характер персевераций постепенно стал проясняться. Иногда можно было услышать часть слова с многократным повторением какого-либо слога: «Коророва», «здесь... сь.. сь», «яблокококо», «молокококо» и т.д.; как бы персеверовался неслышимый ею слог, звук, а позже и слово.
Больная своеобразно овладевала самостоятельным составлением письменной фразы к незнакомым картинкам. В связи с тем, что она длительное время письменно называла предметные картинки, больная первоначально писала лишь названия действий, то есть инфинитивы глаголов. После того как логопед объяснил ей схему предложения (подлежащее + сказуемое + дополнение), она стала составлять фразы из существительных в именительном падеже и инфинитивов глаголов, которые тщательно сверяла по орфографическому словарю, например: «Я читать, писать, говорить», «Бабушка девочка ругать мусор», «Снеговик дети двора играть» и т.д. Выявился «псевдотелеграфный стиль» письменной речи, преодолеть который удалось лишь через 3 месяца занятий путем многократного объяснения схем предложения и предлогов, анализа ее ошибок. По мере изжития аграмма-тизма особые трудности возникли не столько при использовании больной флексий существительных, сколько при расстановке предлогов и употреблении окончаний глаголов. Иногда она ставила предлоги перед глаголами, рядом могли стоять сразу два предлога, как бы дополняющих друг друга. Например: «Букет сирени на стоит в вазе», «Клетка висит у обезьяне», «Клетка в тигре стоит», «Печка около дрова», «Маленькую собачку к на служу у клоуна», «Барабанщик стоит играю на барабане» и т.д. Все грубые ошибки больной подробно письменно объясняли, переписывали и упрощали многие ее фразы. Постепенно количество ошибок сократилось1.
Кроме явлений аграмматизма, наблюдались определенные трудности при написании многосложных слов. Она не только заменяла и пропускала буквы, но иногда замещала среднюю трудную для звукового анализа часть слова стереотипным повторением какой-либо буквы или просто волнистой чертой, сохраняя верное написание начала и конца слова, например «поггггте» (погодите), «поооооооета»
' Больная многократно была стационирована в НИИ неврологии АМН СССР и занималась амбулаторно
Стратегия и тактика восстановления речи ->Ч->\
____!-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- " ~та»»"----------- 4,7 3f
«?
(пожалуйста) и т.д. Это подтверждает наблюдения Э.С. Бейн (1964) и наши данные о том, что больные с сенсорной афазией лучше схватывают начальную и конечную части слова как более слышимые и частотные и с трудом улавливают корневую, чрезвычайно вариативную часть слова.
Через год после начала занятий, когда в некоторой степени улучшилось понимание больной письменных инструкций и появилась возможность самостоятельного составления фраз, для облегчения об-шения с ней был введен новый тип занятий — письменная вопросно-ответная беседа Для объяснения характера занятий логопед написал слова «вопрос» и «ответ», и больная начала кратко письменно отвечать на вопросы. Затем было отмечено улавливание вопросительной интонации на основе восприятия вопросительного знака и вопросительного слова. Для того чтобы преодолеть краткость, односложность письменных ответов, приходилось показывать ей образец развернутого ответа. Вопросно-ответная система занятий привела к повышению речевой активности больной. Догадываясь, что ее плохо понимают, она пыталась письменно обращаться