М. К. Шохор-Троцкая
инактивность, персеверации, длительные паузы в процессе речевой деятельности, мыслительные и двигательные процессы утрачивают свою плановость, «динамическую» или «кинетическую» сменяемость одного движения или действия другим. Исчезает плавность, мелодичность не только движений, но и речи. Так, при задании выполнить в определенной последовательности серию движений рукой (положить на стол руку вниз ладонью, затем сжать ее в кулак и развернуть его при вертикальном расположении ладони), то есть провести тест кулак — ладонь — «ребро», больные с лобным синдромом не удерживают последовательность сменяющих друг друга движений, либо пропуская, либо персеверируя одно из них.
Серийная или развернутая по времени линейная организация движений касается не только любого трудового, двигательного процесса, но и сукцессивной, синтагматической, линейной организации речевого процесса, в котором все подчинено мелодии или просодии. Речь человека мелодична, поскольку в ней соподчинен выбор всех средств выражения мысли, начиная от формы высказывания (различные типы предложения) и кончая выбором словосочетаний, отдельных слов и, наконец, самих звуков, то есть используется все богатство, которое хранится в памяти второго функционального блока. Выбор всех средств речевой коммуникации осуществляется по специальным планам или программам, реализуемым вторичными полями третьего функционального блока, при поражении которых возникают различные варианты эфферентной моторной афазии.
|
|
Итак, при эфферентной моторной афазии нарушается синтагматическая организация речи, основанная на жестком принципе «и — и»1, то есть в слове «дом» может быть только такая последовательность звуков: «д», «о», «м». В предложении «ворона сидит на заборе» предлог «на» может стоять только перед дополнением «заборе», поскольку эта фраза необратима,
Фердинанд де Соссюр, 1932.
Стратегия и тактика восстановления речи
то есть забор не может сидеть на вороне, а ворона на заборе может сидеть. Если в русском языке возможны варианты построения инвертированных предложений типа «на заборе сидит ворона» или «сидит ворона на заборе» (поэтический вариант), то в ряде языков, в том числе в английском, при перестановке слов в предложении может резко измениться его
смысл.
Наиболее тяжело при эфферентной моторной афазии нарушается автоматизированный выбор самых подвижных, нестабильных единиц языка — словосочетаний, требующих соподчинения предлога с существительными, подлежащего и сказуемого, сказуемого и дополнения, то есть существительного в косвенных падежах, отвечающего на косвенные вопросы. Необычайно сложна функция глагола, который соподчинен как с подлежащим так и с дополнением и отвечает на вопросы: кто делает? что делает? с кем? с чем? где? когда? зачем? и т.д.
|
|
В связи со всем сказанным, учитывая многоуровневость речепроизводства и синтагматической организации высказывания, по всей вероятности, следует говорить о нескольких вариантах эфферентной моторной афазии, постоянно наблюдающихся в клинической практике, требующих для своего преодоления различных приемов коррекционно-педагогической работы и имеющих свой предел восстановления нарушенных речевых функций. О многовариантности эфферентной моторной афазии неоднократно писал А.Р. Лурия. Он выделил и подробно описал четыре ее варианта.
Первый вариант — эфферентная моторная афазия, при которой нарушена лишь мелодика речи. Эта форма афазии возникает при поражении премоторных отделов, находящихся выше зоны Брока, то есть верхних отделов премоторной зоны. Речь таких больных теряет автоматизм, плавность, становится немелодичной, послоговой, замедленной, невыразительной, с как бы усредненными интонациями, с заметными паузами в Процессе высказывания, но без явлений аграмматизма, без на-РУШений понимания и при сохранности письма и письменной
М. К. Шохор-Троцкая
речи. Выраженные трудности у этих больных наблюдаются лишь в первые 2—3 месяца после инсульта, редкие ошибки в письме исчезают в течение года, и в дальнейшем к больным возвращается трудоспособность.
При втором варианте эфферентной моторной афазии относительно сохраняется ритмико-мелодическая сторона высказывания. В речи больных немало экспрессии, восклицательных и вопросительных интонаций, но она отличается фрагментарностью и неполнотой высказывания, длительными паузами, аграмматизмом согласования. На ранних этапах выражено нарушение «чувства языка», которое особенно проявляется не только в понимании, но и в аграмматизме письменной речи. Кроме «глагольной» слабости (затруднен подбор глаголов в процессе высказывания), проявляющейся как в устной, так и в письменной речи, могут возникать вербальные парафазии1, сказуемое может стоять в конце предложения, вследствие чего больной не может развертывать предложение в длину, определяется мнимая законченность высказывания. Отмечается довольно много ошибок при письме, в основном в виде пропусков гласных и перестановок согласных звуков.
При произнесении серий бессмысленных слогов, а также малознакомых и сложных по слоговому составу слов возникает псевдодизартрия: нарушается произвольное оттормаживание начальных звуков слова, одни звуки «наползают» на другие. Из-за нарушения прогнозирования звукового состава слога и его мелодики появляются незначительные паузы и долготы внутри слога, которые заполняются близкими по артикуляции звуками или их редуцированными призвуками.
Однако перечисленные явления псевдодизартрии возникают в основном при сложных заданиях и не наблюдаются в повседневной речи. Степень аграфии и импрессивного аграмма-тизма при данной форме афазии может быть различной, но
1 Вербальные парафазии наблюдаются при всех формах афазии, в связи с чем нет «парафазической» формы афазии.
Стратегия и тактика восстановления речи
этот вариант эфферентной моторной афазии является весьма перспективным в плане его преодоления и завершается восстановлением грамматического построения высказывания и значительным преодолением аграфии при некоторой сохранности импрессивного аграмматизма и значительной сохранности пауз в процессе порождения высказывания.
Этот второй вариант эфферентной моторной афазии изредка наблюдается у лиц с левшеством. Их отличительной чертой является сохранность ситуативной, клишеобразной речи при нарушении произвольного составления фразы по сюжетной картинке (обилия пауз и трудностей в подборе слов). У этих больных нерезко выражен импрессивныи аграмматизм, характерный для всех больных с эфферентной моторной афазией, а именно игнорирование флексий существительных, например при задании показать ручку карандашом больные берут в руки оба предмета и произносят: «Вот ручка и карандаш». На поздних стадиях восстановления может наблюдаться «дограммати-ческая» аграфия1.
|
|
Третьим вариантом эфферентной моторной афазии является аграмматизм типа «телеграфного стиля». Это весьма своеобразное речевое расстройство, при котором больные общаются лишь при помощи существительных в именительном падеже, очень редко — глаголов в инфинитиве и множества междометий. При этом варианте эфферентной моторной афазии, как и при двух предыдущих, больные свободно раскладывают серии сюжетных картинок, у них сохранен план повествования. Как правило, они могут написать несложные слова не только под Диктовку, но и самостоятельно, основываясь на проговарива-нии каждого слога и звука, допуская пропуски и перестановки букв. Речь больных интонационно достаточно ярко окрашена, и они по существу свободно общаются при помощи существительных в именительном падеже, дополняя речь мимикой и Жестами.
Иногда ее называют досинтаксической аграфией. it
М. К. Шохор-Троцкая
А.Р. Лурия (2000) указывает, что нарушение схемы целого высказывания особенно отчетливо проявляется на относительно поздних стадиях обратного развития моторной афазии, и приводит известный пример больного с огнестрельным ранением передних отделов речевой зоны: «Вот... фронт... и вот... наступление... вот взрыв... и вот... ничего... вот... операция... осколок... речь, речь... речь». Автор подчеркивает и то, что «телеграфный стиль» труднопреодолим в процессе восстановительного обучения.
|
|
Многие авторы считают первично-нарушенной предпосылкой этого варианта эфферентной моторной афазии расстройство предикативной функции внутренней речи. По мнению А.Р. Лурия, «телеграфный стиль» наблюдается и при афферентной моторной афазии, но в этом случае имеет «парадигматический» характер и преодолевается значительно легче. Он высказывает предположение, что при данном варианте афферентной моторной афазии «предикативная функция речи страдает особенно редко».
С нашей точки зрения парадокс «телеграфного стиля» речи, по-видимому, объясняется не только нарушением внутренней речи, но и чрезвычайными особенностями премотор-ных отделов коры головного мозга, формированием и закреплением сложного речевого коммуникативного стереотипа в результате применения неадекватной синдрому эфферентной моторной афазии методики его преодоления.
Многолетние наблюдения за восстановлением речи у больных с эфферентной моторной афазией показали, что на раннем этапе после инсульта «телеграфный стиль» можно предупредить, своевременно вводя в речь больного глаголы и всю группу сказуемого, то есть существительные в косвенных падежах, предлоги и наречия (М.К. Шохор-Троцкая, 1962, 1972, 1991; Э.С. Бейн, 1964; Э.С. Бейн, П.А. Овчарова, 1970). На мысль о возможности предупреждения «телеграфного стиля» У больных с моторной афазией нас натолкнула работа Ф.С. Ро-зенфельд (1946). Будучи тифлопедагогом, она восстанавливала
Стратегия и тактика восстановления речи
речь раненых с моторной афазией путем вызова у них определений формы, вкуса и цвета предметов. В результате постепенно накапливался лексический запас, состоящий исключительно из прилагательных (твердый, вкусный, круглый, овальный, зеленый, красный, жидкий, горячий, холодный и т.п.).
Подчеркнем, что более чем за 30 лет работы мы ни разу не наблюдали «телеграфный стиль» на раннем этапе восстановления. Многие из этих больных прослежены долгие годы и даже десятилетия, ни у кого из них не возник спонтанно «телеграфный стиль».
Четвертый вариант эфферентной моторной афазии подтверждает тот факт, что при этой форме вследствие чрезвычайной инертности протекания всех нейродинамических процессов нарушаются не глубинные, а самые поверхностные уровни программированного синтагматического, сукцессивного выбора звуков для комплектования, развертывания, прогнозирования во времени слогового состава слова. Обильные, труднопреодолимые персеверации приводят к тому, что для называния предмета больному постоянно требуется подсказка не только первого, но и второго, а иногда и третьего слогов. Нарушение программирования, прогнозирования серии слогов при назывании предметов обусловливает персеверации отдельных звуков и слогов. Это патологическая инертность не столько артикуляций, сколько автоматизированного выбора слога — минимальной речевой единицы.
Трудности выбора слогов при назывании предметов могут привести к совершенно неожиданным вербальным парафази-ям. Например, больной было предложено называть предметные картинки, среди которых было изображение моркови. Больная жестами и словом («ну...ну») просила подсказать хотя бы начало слова. После того, как был подсказан первый слог («мо»), она продолжила: «...локо, нет, не молоко, а как?». На Подсказку «мор» реакция: «Море... море... нет, не море, а как это...» Лишь когда было подсказано «морко», она обрадованно Повторила: «да... морковка... морковка».
М. К. Шохор-Троцкая
Прослеживая анатомические связи височной области, С.М. Блинков (1955) показал, что височная область имеет мощные ассоциативные связи с нижними отделами премоторной области (зона Брока) и что эти связи заканчиваются именно в задней трети первой височной извилины, то есть в зоне Верни-ке. Более того, раздражение вторичных зон слуховой коры (поля 21 и 22) вызывают потенциалы, которые прослеживаются в нижних отделах премоторной и лобной коры (поля 44, 46 и 10). По мнению А.Р. Лурия, по-видимому, таким образом и создаются условия для совместной работы слухового и рече-двигательного анализаторов, и прежде всего тех отделов последнего, которые имеют отношение к иннервации голосовых органов.
Рассматривая взаиморасположение ядерных и внеядерных зон коры головного мозга, можно обнаружить ту часть внея-дерного ассоциативного поля височной доли (поле 21), которая начинается в самых передних отделах височной доли, завершается в самых конечных ее отделах вплоть до поля 37 и имеет на всем своем протяжении видоизмененные «треугольники» (см. рис. 7), метящие моторные связи нижнелобных отделов по всей второй височной извилине. Если при акустико-гностической афазии нарушаются фонематический слух и слу-хоречевая память в пределах мелодики отдельного слова, то наиболее рано формирующиеся отделы слухоречевой памяти объемом в 1—2 слова закладываются здесь именно в самом раннем детстве. Первичная слухоречевая память удерживает значение и смысл слова в том периоде речевого развития ребенка, когда он уже начинает овладевать ситуативной, холистической речью, неделимой на акустические и артикуляторные компоненты.
Рассмотренные нами варианты трех форм афазии, возникающих при поражении вторичных полей второго и третьего функциональных блоков, имеют много общих черт:
1. Нарушаются (в разной степени) все стороны речевой деятельности: понимание речи, устная речь, письменная речь во
Стратегия и тактика восстановления речи
всех звеньях, то есть на уровне звука, слога, слова и фразы, чтения, письма и счета.
2. При всех этих формах афазии наблюдаются трудности
понимания значения отдельного слова, отчуждения смысла
слова, импрессивный аграмматизм, связанный с первично-на
рушенной пространственной, симультанной, парадигматичес
кой, или временной, сукцессивной, синтагматической органи
зацией речевого процесса, нарушением слухоречевой памяти
на уровне отдельного слова при сенсорной, акустико-гности-
ческой афазии и на уровне серии слов при эфферентной мо
торной афазии.
3. Все три формы афазии могут протекать в таких вариан
тах, когда страдает не только звуковая, но и слоговая структура
слова.
4. При всех трех формах афазии могут быть очень грубо на
рушены письмо и чтение вслух, причем аграфия и алексия обу
словлены первично-нарушенной предпосылкой, характерной
для верхневисочной либо нижнетеменной, или премоторной,
речевой зоны.
5. При всех указанных формах афазии весьма своеобразно
парциально нарушены речевые функции у левшей в связи с
разделением функции восприятия или речепроизводства на
непроизвольный и произвольный уровень, причем при аффе
рентной и эфферентной моторных афазиях могут парциально
сохраняться низший фонетический уровень экспрессивной
речи и грубо нарушаться более высокий фонематический уро
вень речи, формирующийся в процессе обучения чтению и
письму правой рукой. При височной акустико-гностической
афазии в случае сохранности автоматизированной слухорече
вой памяти (звуковой оболочки отдельного слова), то есть
более низкого первичного уровня речевого восприятия ребен
ка, может быть нарушено симультанное акустическое воспри
ятие дифференциальных признаков фонем. При этом «мотор
ный» и «оптический» механизмы речи могут оказаться сохран
ными.
М. К. Шохор-Троцкая
4. НАРУШЕНИЕ РЕЧЕМЫСЛИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПРИ ПОРАЖЕНИИ ТРЕТИЧНЫХ ПОЛЕЙ ЛЕВОГО
ПОЛУШАРИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Поскольку речемыслительная деятельность нарушается при поражении не только левого, но и правого полушария, мы начнем описание ее расстройств с поражения правого полушария у правшей, поскольку у левшей и лиц с парциальным или скрытым левшеством, по всей вероятности, механизмы динамической, сукцессивной организации речемыслительных процессов нарушаются не столь выражено, что объясняется, видимо, билатеральным выполнением у них этих функций и высокими компенсаторными возможностями обоих полушарий. Подтверждение этой мысли мы находим в работах W. Phenfild и L. Roberts (1959), которые показали, что нередко удаление премоторных и заднелобных отделов левого полушария не приводит к расстройствам речи.
Рассматривая многочисленные проблемы бессознательного, Ф.В. Бассин (1988) и другие авторы склоняются к тому, что сфера бессознательного больше связана с неформализуемой, смысловой стороной психической деятельности, с ее интуитивным уровнем, а сфера сознательного — с системным логическим усвоением знаний.
Анализируя данные литературы, Нгуен Хай Знонга (1985) подчеркивает, что правое полушарие прежде всего осуществляет кодирование и декодирование несловесных компонентов речи (интонация, тон, смысловой акцент, ритмико-мелодичес-кая структура). Кроме того, правое полушарие может запоминать и воспроизводить целостные языковые единства, не членящиеся на составные части (речевые штампы, клишеобраз-ные формы вежливости, междометные восклицания, тесно связанные с интонациями). Правое полушарие ведает первичным конкретным значением слов, сохраняемых при афазиях, и обеспечивает общую глобальную содержательность высказывания.
По мнению М. Crithley (1970), многие английские авто-
Стратегия и тактика восстановления речи
ОЬ1 склонны приписывать правому полушарию понимание основного, глубинного смысла изобразительного искусства. >} Geschwind (1976) отмечает, что больные с поражением правого полушария испытывают значительные затруднения в по-нимании и оценке смысла (подтекста) юмористических рассказов, в то время как больные с поражением левого полушария плохо разбираются в языковых значениях текста и хорошо оценивают юмор.
К подобным же выводам об импрессивных функциях правого полушария приходит Э.Г. Симерницкая (1978), считающая, что при поражении правого полушария больные сосредоточивают внимание на анализе отдельных дискретных языковых компонентов, составных частях высказывания и не понимают общего смысла сообщения (пропускают общий смысл шуток, анекдотов, метафорических выражений). Автор подчеркивает, что функцией правого полушария является симультанное схватывание смыслового содержания наподобие «музыкального аккорда».
Исключительный интерес представляет мнение В.А. Арте-мова о том, что интонация является «душой» мысли. Как отмечает Р. Якобсон (1978), в жизни человек воспринимает интонацию целостно, глобально, как смысл, нередко в отрыве от конкретного значения слова. Он же развивает мысль Л.С. Выготского (1956) о том, что ребенок воспринимает и использует звуковой комплекс слова на основе речевой интонации глобально, как единое целое, с обобщенной семантикой, а семантический аспект развивается от целого (нередко односложного предложения) к частотному, к серии конкретных слов, что в известной степени соответствует деятельности правого и левого полушарий.
Е. Zeidel (1976), определяя языковые возможности правого полушария, выяснил, что при расщепленном мозге «словарь» правого полушария представляет собой набор «общих акустических обликов» слов, которые не дробятся на фонемы, поскольку правое полушарие воспринимает слово целостно,
М. К. Шохор-Троцкая
переходя от общего слухового облика слова к его значению, минуя промежуточный этап расчленения на фонемы, необходимый для левого полушария. К этим же выводам приходит и профессор Н.П. Бехтерева.
Таким образом, накоплено достаточно данных о том, что правое полушарие на определенном уровне вносит важный вклад в речемыслительную деятельность, который определяется прежде всего пониманием замысла подтекста сложного высказывания, содержащегося в юмористическом тексте, восприятии сложного сюжета рисунка или картины, смысловых характеристик интонации.
Совместно с Н.В. Лебедевой (1988) нами также было проведено исследование особенностей импрессивной и экспрессивной речемыслительной деятельности «правополушарных» больных с сосудистыми поражениями коры головного мозга. Больным предлагалось объяснить содержание серии юмористических текстов, 10 известных картин русских художников, а также 10 пословиц. Исследование подтвердило представления названных ранее авторов о том факте, что при поражении правого полушария больные не понимают смысла, а точнее, замысла авторов юмористических текстов и картин художников.
Таким образом, нарушение речемыслительного процесса возникает уже при нарушении правого полушария, одним из своеобразных симптомов которого является хорошо известная анозогнозия (С.В. Бабенкова, 1970), при которой больной полностью не осознает своего заболевания. Более широко вопросы нарушения интеллектуальной деятельности при поражении лобных долей головного мозга освещены в многочисленных работах А.Р. Лурия, а также Е.Д. Хомской, Э.Г. Симерницкой, Л.С. Цветковой (1997), а также М.Г. Храковской (2000). Мы же обратимся непосредственно к нарушению речемыслительной деятельности при трех формах афазии, возникающих в случае поражения третичных полей левого, доминантного по речи полушария, и начнем описание не с афазий, развивающихся при поражении второго функционального блока (височной акусти-
Стратегия и тактика восстановления речи
К0_мнестической и нижнетеменной амнестико-семантичес-кой), а с заднелобной — динамической афазии, при которой нарушается основное звено речемыслительной деятельности — звено регуляции, планирования, прогнозирования и коррекции речевого поведения, звено, от которого зависит изначальный процесс порождения речи.
5. ДИНАМИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ
Если в организации всей лобной доли мозга основным является осуществление координаторных и целенаправленных воздействий организма на окружающую среду, то зоны мозга, лежащие кпереди от поля 44 (поле Брока), играют особую роль в речемыслительной деятельности человека. «Третичные поля переднелобной части левого полушария имеют отношение к наиболее высоко интегрированным формам целенаправленной деятельности» (А.Р. Лурия, 1969). Эти более поздно созревающие структуры мозга связаны с реализацией сознательных психических процессов и опосредуются через систему речевой деятельности. Третичные поля премоторных отделов мозга характеризуются наибольшей тонкостью нейронной структуры, и именно при их поражении возникает динамическая афазия, описанная К. Kleist (1934) под названием «дефект речевой инициативы».
Степень тяжести динамической афазии зависит от величины очага поражения и от того, какие заднелобные отделы вовлечены в него. Так, если имеются элементы аграфии и «телеграфного стиля», то это свидетельствует о комплексной эфферентной моторной афазии с компонентом динамической афазии или, наоборот, о динамической афазии с компонентом эфферентной моторной афазии. Если же у больного с динамической афазией наблюдаются эхолалия, эхопраксия, высокая степень адинамии, аспонтанности, то следует считать, что поражение распространяется на еще более передние части лоб-Н°Й доли (поле 10) или охватывает глубокие отделы вплоть
М.К.Шохор-Троцкая
до проводящих путей, связывающих лобную долю с первым функциональным блоком, то есть с подкорковыми отделами.
Для того чтобы полнее понять особенности поражения этих отделов мозга при динамической афазии, обратимся к некоторым данным литературы по теории речевой и речемысли-тельной деятельности.
К. Маркс писал, что человеческое действие тем и отличается от работы «наилучшей пчелы», что, прежде чем начать строительство, человек осуществляет его мысленно. В конце процесса труда получается результат, который в идеальном виде уже перед началом этого процесса имелся в представлении работника. Человек не только изменяет форму того, что дано природой, но и сознательно достигает цели. Эти и другие мысли К. Маркса содействовали возникновению в первой трети XX в. диалектико-материалистического подхода к психологическим проблемам. Основоположником этого подхода был Л.С. Выготский.
А.Р. Лурия (1975), развивая психологические идеи Л.С. Выготского, писал, что «путь от мысли к речи, заключающийся в подготовке речевого высказывания... начинается с мотива и общего замысла... проходит стадию внутренней речи, приводит к формированию глубинносинтаксической структуры, а затем развертывается во внешнее высказывание, опирающееся на поверхностносинтаксическую структуру». Более детально это положение А.Р. Лурия рассмотрено в работах, посвященных проблеме порождения речи.
Н.А. Бернштейн (1947), создавая теорию о порождении и реализации произвольного движения, наметил его структуру, в которую входят следующие этапы: 1) восприятие и оценка ситуации; 2) определение того, что должно произойти с ситуацией в результате активного действия, что для этого и как надо сделать. Таким образом, ставятся задача и цель действия, и дается программа действия для реализации в будущем. Иными словами, при решении какой-либо задачи человек осуществля-
Стратегия и тактика восстановления речи
ет почти одновременно два процесса — вероятностное прогнозирование и программирование действия.
А.А. Леонтьев (1969), описавший психолингвистические модели порождения высказывания, сделал следующие предварительные выводы: 1) необходим выбор одного из множества возможных решений речевого поведения; 2) модели порождения входят в системы долговременной и кратковременной памяти, что позволяет выбрать ход решения задачи, подобный имевшейся ситуации; 3) существуют определенные синтаксические конструкции — психолингвистические «ординарные» (простые) и сложные, требующие дополнительных операций для своего порождения или интерпретации (понимания); 4) в психолингвистической структуре высказывания многое зависит от «долингвистических» факторов (то есть от ситуации и внешней среды); 5) можно выделить звено внутренней схемы или программы высказывания; 6) по-видимому, модель переработки высказывания должна быть грамматически общей для порождений и восприятия речи.
Рассматривая проблему структуры и реализации планов, А.Н. Леонтьев отмечает, что всякая модель порождения речи должна иметь четыре этапа: мотивации и замысла (программы и планы) высказывания, осуществления замысла и сопоставления реализации замысла с самим замыслом.
А. Р. Лурия (1964) делил речь на два основных класса: 1) аффективную — восклицания, междометия, клишеобразные автоматизмы (спасибо, конечно). Эти формы речи не исходят ни из какого замысла, а служат проявлением определенных внутренних аффективных состояний и выражают отношение к какой-нибудь ситуации; 2) устную диалогическую, начальным этапом или стимулом которой является вопрос одного из собеседников. Таким образом, диалогическая речь не исходит из внутреннего замысла говорящего, а стимулируется собеседником. Функцию формирования мысли берет на себя собеседник, задающий вопрос, который знает общую тему, однако его
М. К. Шохор-Троцкая
собеседник имеет замысел и план беседы для достижения цели.
От этих двух видов речи значительно отличается устная и письменная монологическая речь. Устная монологическая речь (сообщение) характеризуется тем, что в ней тема сообщения исходит не из стимулов собеседника и не из ситуации общения, а из внутреннего замысла человека, формирующего это сообщение. Это так называемая инициативная речь. Письменная монологическая речь — своего рода беседа в отсутствие собеседника.
В.А. Звегинцев (1968), рассматривая вопросы порождения речи, указывает, что, когда человек говорит об обычных вещах, не требующих глубоких размышлений, преобразование программы высказывания осуществляется почти автоматически, путем использования готовых речевых шаблонов, которым человек располагает в подобных случаях. Но речевые акты, требующие даже минимального творческого усилия, приводят к тому, что человек на уровне программы оперирует не словами, а семантическими полями, из состава которых он и подбирает нужное слово, чтобы с возможной точностью выразить в речи свою мысль.
По мнению Л.С. Выготского, «отношение мысли к слову есть прежде всего не вещь, а процесс, это отношение есть движение от мысли к слову и обратно — от слова к мысли... Мысль не выражается в слове, но совершается в нем» (Л.С. Выготский, 1934).
Л.С. Бархударов (1973), анализируя поверхностную и глубинную структуру предложения, пришел к выводу, что синтаксис по своей природе относится не к языку, а к речи. Инвентарь языка конкретен (фонемы, лексемы с морфологическим составом слова) и бесконечен, в силу чего единицей синтаксиса оказывается не конкретное предложение, а абстрактная схема, модель, формула строения предложения в отвлечении от ее конкретного лексического наполнения, состоящая из подлежащего, сказуемого и их соподчиненных второстепен-
Стратегия и тактика восстановления речи
ных членов. Концепция поверхностной и глубинной синтаксической структуры исходит из наличия в строе предложения двух типов синтаксических отношений — поверхностных, то есть формально непосредственно выраженных (морфологически, порядком слов и другими средствами) в данном предложении, и глубинных, вскрываемых только путем сопоставления данного предложения с другими, семантически идентичными предложениями того же языка. Одна и та же глубинная структура реализуется множеством поверхностных структур, поскольку смысловое содержание глубинной структуры по-разному реализуется в процессе коммуникации.
Точка зрения Л.С. Бархударова на поверхностную и глубинную структуру значительно отличается от мнения сторонников порождающей грамматики (В.А. Звегинцев, 1973), для которых глубинные структуры порождаются по заданным правилам, едины для всех людей, а поверхностные синтаксические структуры характерны для того или иного языка.
Наиболее полно сложнейшая проблема глубинного и поверхностного синтаксирования раскрыта Т.В. Ахутиной (1975).
Мы сделали очень краткий обзор литературы по вопросам порождения речи, по нашему мнению, достаточный для того, чтобы понять, что и как нарушается при поражении заднелоб-ных отделов левого полушария в случае развития так называемой динамической афазии.
Формирование как заднелобных, так и задневисочных и заднетеменных третичных полей начинается примерно в 6—7 лет и завершается в 12—16 лет, в ходе владения сложными ре-чемыслительными процессами при обучении в школе. Этот период становления речемыслительной деятельности охватывает различные интеллектуальные задачи, в процессе решения которых человек обучается планированию, программированию, прогнозированию и логическому мышлению. Они формируются уже в начальной школе, когда ребенок учится решать примеры в два-три действия. При этом сложны не столько сами арифметические действия, сколько тексты задач с
М. К. Шохор-Троцкая
сопоставительным, разнонаправленным употреблением наречий (больше, меньше, сколько, если и т.п.). У ребенка появляется способность планировать решение этих сложно закодированных задач. По существу, в начальных классах он обучается не только счету, но и умению разгадать математическую шараду, составленную взрослым человеком, спрогнозировать результат и план действия. В начальной школе ребенок учится произвольно удерживать во время диктантов при помощи слу-хоречевой памяти предложения разной длины, которые учитель для облегчения задачи делит на синтагмы. Постепенно произвольная слухоречевая память ребенка, реализуемая зад-невисочными и заднелобными отделами, расширяется до 5—7 слов и более.
Э.Г. Симерницкая установила, что в детском возрасте нарушения воспроизведения серии слов при дихотическом прослушивании обнаруживаются только в случае поражения височных отделов мозга, специфичных для слухоречевой памяти, в то время как у взрослых они отчетливо выступают и при поражении лобных долей. Более того, поражение правой лобной доли приводит у взрослых больных к более выраженным нарушениям воспроизведения, чем поражения правой височной доли. Поражение левой лобной доли носит билатеральный характер, так как нарушается восприятие речевых стимулов, поступающих в оба уха, а при поражении правой лобной доли ди-хотическое восприятие речевых стимулов нарушается лишь при подаче их в левое, контралатеральное очагу поражения ухо. Таким образом, можно предположить, что лобные доли имеют «непосредственное отношение к проявлению и, возможно, формированию полушарных особенностей восприятия и воспроизведения слухоречевой информации» (Э.Г. Симерницкая, 1982). По данным А.Р. Лурия, созревание лобных долей у детей завершается к 12 годам, причем в правом полушарии лобная доля созревает раньше, чем в левом.
Синдром динамической афазии проявляется в нарушении как импрессивной, так и экспрессивной речи. Тяжесть нару-
Стратегия и тактика восстановления речи
щения этих сторон речи может быть различной — от едва заметных расстройств до выраженного нарушения интеллектуальной деятельности. Нейрофизиологически эти трудности объясняются нарушением активности протекания всей психической деятельности.
Нарушение слухоречевой памяти при динамической афазии является одним из ее симптомов. Если здоровый человек постепенно запоминает из 10 предъявленных ему слов сначала 5, затем 6, 8, 9, 10, то больной с динамической афазией, персе-верируя отдельные слова и переставляя их, не может запомнить более 4 слов. Для больных характерно нарушение последовательности воспроизводимой серии слов, даже воспроизведение в обратном порядке таких автоматизированных видов речи, как счет от 20 к единице, дней недели от воскресенья к понедельнику и месяцев года от декабря к январю, вызывает у них чрезвычайные трудности.
В обычной экспрессивной ситуативной речи больные с динамической афазией аспонтанны, малоинициативны. Ответы на вопросы односложны и, как правило, включают в себя слова из вопроса собеседника, соответственно грамматически перестроенные. Например, на вопрос «У вас был сегодня врач?» больной отвечает: «У нас (у меня) был сегодня врач». — «О чем вы говорили?» — «Мы говорили о чем... о давлении», — «У вас повышенное давление?» — «Нет, у нас не повышенное давление». Нередко наблюдаются эхолаличные повторы отдельных слов и фрагментов фраз собеседника, которые больные не замечают. Крайняя инертность протекания всех психологических функций у больных с динамической афазией особенно ярко проявляется при заданиях пересказать прочитанный или воспринятый на слух текст, при составлении рассказа по серии сюжетных картинок или по какой-либо теме.
В соответствии с представлениями о том, как речевая деятельность реализуется заднелобными отделами коры головного Мозга, у больных с динамической афазией может быть сохранно понимание ситуативной речи и нарушено понимание слож-
М. К. Шохор-Троцкая
ных текстов. Поскольку нарушена не только слухоречевая память, осуществляющая связь между отдельными звеньями высказывания, но и восприятие плана высказывания, больные не улавливают замысла теста.
При динамической афазии, как и при эфферентной моторной, может наблюдаться специфический передний импрессив-ный аграмматизм. Он заключается в том, что больные игнорируют окончания (флексии) в инвертированных словосочетаниях, не могут показать ручку карандашом, линейку ручкой, дезориентированы в нахождении главного лица в словосочетаниях «мамина дочка», «мама дочки», что также свидетельствует о нарушении у них не только поверхностного, но и глубинного синтаксирования.
В экспрессивной речи этих больных обнаруживаются те же трудности: остается относительно сохранной ситуативная, диалогическая речь, в которой замысел высказывания диктуется или предъявляется самой бытовой ситуацией. При динамической афазии больные могут следить за домашними событиями, проявляя некоторую заботливость, но почти не оречевляя ситуацию, а также способны вести хозяйство. Лишь при обширных очагах поражения лобной доли больные выключаются из микросоциального общения, реализуемого при обычной динамической афазии, симультанно схватывающим ситуацию правым полушарием. При этом отмечается эмоционально-интонационная окраска, междометий и других речевых штампов. Но как только возникает необходимость оречевить ситуацию (а это также нередко требует планирования не только речевых, но и внеречевых действий, которые все же следует оречевить), больные оказываются беспомощными, переход к употреблению вводных слов, частиц: «Ну, как это... ну... ну... понимаете, не могут, и все...» Оречевить смутную мысль, скорее побуждение к ней, интенцию помогают наводящие вопросы либо план высказывания при помощи фишек или элементарной схемы из 3—4 квадратов, как бы материализующей для этого больного высказывание (Л.С. Цветкова, 1972). В результате больной
стратегия и тактика восстановления речи
может построить фразу, «выталкивая» слова, например: «На-яо купить хлеба», «К нам же придут... гости!» и т.п. Даже диалогическая речь, в которой инициатором должен выступить больной, требует организационной помощи со стороны окружающих. То же, но в еще более выраженной форме происходит в случае, когда больному предлагают рассказать содержание фильма, известной картины или о фактах своего собственного жизненного опыта, требующих плана или программы изложения, поскольку это уже творческий процесс.
А.Р. Лурия приводит пример, когда раненый полярник в ответ на просьбу рассказать о Севере сказал: «На Севере живут белые медведи. О чем и довожу до вашего сведения», то есть ограничился двумя шаблонными речевыми штампами. Другим примером может служить «рассказ» больного И. по картине В.В. Пукирева «Неравный брак»: «Ну... женятся они... Этот, как его... дает обручальное кольцо... Ну и все». Таким образом, не схвачен и не передан замысел картины, нет сострадания к невесте и мало-мальски связного текста, фразы произнесены монотонно, мимолетное чувство досады вызвали трудности нахождения слова «священник».
При динамической афазии относительно сохранны письмо под диктовку и чтение вслух отдельных слов и простых предложений. Однако больные не могут самостоятельно написать даже элементарное письмо, прибегая к списыванию поздравительных шаблонов к праздникам. Необычайные трудности возникают у них при чтении стихов, поскольку синтаксис стихотворного текста, порядок членов предложения в них подчинены ритму и рифме.
Нарушение прогнозирования, трудности понимания иносказательных оборотов приводят к отказу от чтения басен и незнакомых стихотворений. Однако хорошо упроченные в памяти четверостишия больные произносят свободно. При динамической афазии затруднен пересказ прочитанного: планом для Пересказа являются либо устные вопросы врача и логопеда,
М. К. Шохор-Тр^
-
либо записанный в тетради больного развернутый план рассказа, состоящий из вопросов.
Приводим пример пересказа прочитанного текста больным М., по профессии архитектора. Врач спрашивает: «Какой рассказ вам задал читать логопед?» — «Логопед нам задал читать рассказ «Архитектура Древней Руси». — «О чем говорится в этом рассказе?» — «В этом рассказе говорится об архитектуре древнего Киева». — «Вы бывали в Киеве?» — «Да, я бывал в Киеве». — «Чем славен древний Киев?» В ответ больной читает по книге: «Первым значительным каменным сооружением на Руси является Софийский собор в Киеве, построенный в 40-х годах XI века. Рисунок двадцать семь» и т.п. Таким образом, даже при пересказе по вопросам в заимствовании ответов из рассказа больной не редактирует текст, не сокращает его, называя даже номера рисунков.
Записать текст на заданную тему больные с этой формой афазии могут лишь с посторонней помощью. Так, больная И., писательница и актриса, на определенном этапе восстановления речи уже могла рассказывать о своих встречах с писателями, поэтами, актерами и музыкантами. С помощью логопеда, задававшего наводящие вопросы, больная с удовольствием «рассказывала» о встречах с С. Вургуном, С. Я. Маршаком и другими знакомыми писателями. Но, рассказав об интересных встречах, об обстановке в Доме литераторов, больная, свободно пишущая под диктовку, самостоятельно не смогла написать даже небольшой текст. Каждую фразу она должна была услышать от логопеда и затем записать под диктовку. При этом она не делала никаких дисграфических ошибок.
При динамической афазии значительно затруднено решение не только арифметических задач, которые требуют планирования нескольких операций (А.Р. Лурия, Л. С. Цветкова, 1968), но и простых примеров, в которых надо произвести операции на сложение и вычитание, например (3+26) — (28+13) =.... Больные испытывают определенные трудности при переходе через десяток, а также при решении примеров, включающих операции
Стратегия и тактика восстановления речи
на умножение и деление, поскольку это требует не только пла-нирования действия, но и переключения с одного действия на
другое.
По нашим наблюдениям, динамическая афазия развивается только у правшей при поражении левого полушария, а у лиц с абсолютным или парциальным левшеством динамический компонент редуцируется быстро, что свидетельствует о высокой взаимозаменяемости у них функций заднелобных отделов, реализующих речемыслительные процессы. Возможно, интенция, готовность к ситуативной речи, тесно связанные с эмоциональной, интонационной стороной речи, представлены в
обоих полушариях.
,f
*
6. АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ |
При этой форме афазии сохранны премоторные и постцентральные зоны, а также фонематический слух, в связи с чем больные понимают значение отдельных слов. У них нет артикуляторных трудностей, они не только многоречивы, но и гиперактивны. Однако при всем нейропсихологическом тестировании они лишь фрагментарно понимают речь в связи с сужением объема слухоречевой памяти до 1—2 из трех слов, воспринятых на слух. Например, при задании повторить три слова: дом—лес—кот — больной повторяет «дом... кот», ухо-лук—зуб — больной повторяет «ухо... зуб и еще что-то...». При просьбе повторить одну из серий слов через 1—2 минуты, больные отказываются, смешивают слова из первой и второй серии слов и отказываются: «Не помню. Это трудно». Их речь обильна, малоинформативна, изобилует вербальными парафазиями, но интонационно окрашена. Употребляется много глаголов, часто повторяются одни и те же глаголы, существительные заменены местоимениями, нарушено согласование членов предложения в роде и числе. Фраза оказывается незаконченной, как «отсутствуют» второстепенные члены предложения
М. ЮШохор-ТрфЩая
(дополнения, обстоятельства места, времени и т.д.), выраженные существительными.
Поскольку височные речевые отделы обеспечивают и сук-цессивную и симультанную организацию речи и в основе ее «работы» лежит нарушение линейного и пространственного анализа и синтеза ритмической основы восприятия речи и нахождения средств выражения мысли, мы первоначально остановимся на нарушении линейного, синтагматического восприятия речи, а затем — на нарушении парадигматической, квазипространственно организованной лексической организации речевого лексикона. В результате нарушения последнего у больных с этой формой афазии возникают амнестические трудности, вербальные парафазии и парагнозии. При изучении этой формы афазии многие частные вопросы остаются неясными.
А. Р. Лурия (1969) отмечает, что средние отделы височной области тесно связаны со слуховыми и зрительными отделами коры, а также с медиобазальными отделами, имеющими прямое отношение к неспецифическим, тонизирующим механизмам и аффективным процессам1. Одни авторы квалифицируют это нарушение речи как явления транскортикальной сенсорной афазии (Л.Г. Столярова, 1962), а другие называют амнес-тической или акустико-мнестической афазией. Все эти обозначения, как считает А.Р. Лурия, недостаточно четко отражают клиническую картину нарушений. Он подчеркивает, что у этих больных сохранен фонематический слух, они хорошо понимают слова, легко повторяют отдельные слова без изменения их звукового состава и литеральных парафазии, могут правильно записать под диктовку отдельные слова, допуская ошибки лишь при записи незнакомых или сложных по звуковому составу слов.
А.Р. Лурия обращает особое внимание на то, что больные, на слух хорошо удерживая отдельные слова, испытывают выра-
Первый функциональный блок.
Стратегия и тактика восстановления речи
ценные трудности при переходе к тестам на сохранение в памяти и повторение серии, состоящей из 3—4 слов. Они могут воспроизвести только 1—2 слова (чаще первое и последнее), но, как правило, без сохранения их порядка. Иногда даже многократное повторение серий из 4—5 слов не приводит к правильному воспроизведению их в заданном порядке. По мнению А.Р. Лурия, «такое нарушение сукцессивности словесных следов является одним из отчетливых симптомов слабости следовой функции коры этой области». Слухоречевую память этих больных отличает чрезвычайная инертность. Так, заучив серию слов, больные не могут их повторить, если они предъявлены в другом порядке. Они заменяют нужные слова персеве-раторным повторением уже сказанных слов. Если попросить больного повторить серию слов после паузы, заполненной какими-либо вопросами, то они не в состоянии их вспомнить. При увеличении объема словесной информации, как и у больного с акустико-гностической афазией, может возникнуть феномен «отчуждения» смысла слова.
Персевераторность и амнезия распространяются и на функцию называния: если предложить больному называть не один, а серию предметов, то проявляются амнестические трудности и персеверации ранее данного названия. То же наблюдается и в активной речи: поиски слов, замена их местоимениями, вербальными парафазиями. Персеверации у больных с акустико-мнестической афазией отмечаются лишь при повторении и назывании серий слов, не связанных смыслом, что все же не мешает им понимать смысл предложений и текстов, смысловой подтекст басен и т.п. (А.Р. Лурия). Персеверации не распространяются на двигательную систему. По-видимому, такая персевераторность объясняется вторичной реакцией премоторных отделов (поля 44, 45, 10), имеющих представительство в виде проводящих путей, идущих не только через поле 22, но и через поля 21 и 37, а также через поля 39 и 40, при Поражении которых возникает семантическая и «проводниковая» афазия. Для последней также характерна «отставленная»
М. К. Шохор-Троцкая
персеверация при повторении слов и назывании предметных картинок.
Как показали наблюдения, проведенные А.Р. Лурия, Е.Н. Соколовым и М. Климовским (1967), в основе физиологических механизмов этой формы афазии лежат две причины: 1) повышенное про- и ретроактивное торможение ослабленных слухоречевых следов, поскольку отдельные элементы, включенные в серию слов, тормозят друг друга. Больной, повторяя последнее из 3—5 слов, тормозит, таким образом, всплывание в памяти предыдущих слов; 2) нарушение слухоречевой памяти вследствие «уравнивания интенсивности следов». И тот и другой механизм основаны на нарушении акустического анализа и синтеза ритмического узора речи, сочетающего в себе линейные и пространственные принципы организации речевой деятельности. Нельзя игнорировать то, что при поражении височных отделов нарушаются восприятие и воспроизведение ритмов (А.Р. Лурия, 1968), что воспринимаемая на слух речь не только мелодична, но и ритмична, с распределением акцентов при помощи различного типа «ударений» (внутри слова, в предложении, абзаце и т.д.).
В блестящем описании А.Р. Лурия симптомокомплекса акустико-мнестической афазии лейтмотивом звучит наличие персевераторности, трудности удержания последовательности серии предъявленных на слух звуковых и словесных элементов, которые, возможно, объясняются тесными акустическими афферентными и эфферентными связями полей 21, 37 и 39 (см. рис. 1) с префронтальной областью (А.Р. Лурия, 1962).
При нейронографическом исследовании полей коры префронтальной области получены следующие данные (по А.Р. Лурия, 1962, 1969) и С.Б. Дзугаевой, 1975)).
Афферентные связи Эфферентные связи
8-19,22,37,41,42 8-18
10-22, 37, 38 10-22
44-41, 42, 22 46-6, 37, 39
44-21, 22, 23, 37, 41 47-38
Вторичные и третичные поля префронтальной области связаны проводящими путями не только с вторичными полями височной доли, но и с третичными полями как височной доли (поля 21 и 37), так и с нижнетеменной долькой (поле 39). Несомненно, это неполные данные о связях префронтальной коры с височной долей, сукцессивная, развернутая во времени общность указанных зон позволяет определить и общие черты нарушения слухоречевой памяти при поражении этих двух областей с учетом того, что если поля 44 и 45 не являются зоной перекрытия, то все поле 21 от своих передних отделов до поля 37 служит зоной перекрытия лобно-височной системы. Этими же связями, вероятно, обусловливается наличие при названных формах афазии амнестических трудностей, персевератор-ности при восприятии и воспроизведении серий слов, сужения слухоречевой памяти, вербальных парафазии, которыми изобилует речь больных с акустико-мнестической афазией, с той разницей, что при ней повышена речевая активность и сохранны ситуативная речь, письмо и чтение, а при эфферентной моторной и динамической афазии они резко затруднены.
Именно в связи с этим становится понятным механизм про- и ретроактивного торможения ослабленных слухорече-вых следов и уравнивания интенсивности этих следов, выявленных А.Р. Лурия с соавторами (1967). Высказано предположение, что в основе нарушения слухоречевой памяти при этой форме афазии лежит нарушение восприятия ритма речи, поскольку именно при поражении височных отделов мозга больше всего расстраивается акустическое восприятие неречевых ритмов.
При акустико-мнестической афазии затруднены также речемыслительные операции. Больные свободно производят мыслительные операции, в которые входит элемент наглядности, то есть операции с геометрическими отношениями, задачи на конструктивный праксис, и испытывают значительные трудности при переходе к систематическим последовательным операциям, требующим участия речевых связей. Так, больные
24"—— М. К. Шохор-Троцкая
сами свободно раскладывают серии сюжетных картинок, но не могут определить их последовательность путем расположения в соответствии с нумераций, если они нейропсихологом заведомо разложены в иной последовательности. Больные с большим трудом решают сложные арифметические примеры, в которых часть операций надо удерживать в памяти. Попытки включить в эти операции устную речь не облегчают, а усложняют речемыслительную деятельность. Таким образом, нейро-лингвистические исследования импрессивной стороны речи больных с акустико-мнестической афазией и прежде всего слу-хоречевой памяти подтверждают нарушение сукцессивно-син-тагматически организованной стороны речемыслительной деятельности.
Однако при этой форме афазии нарушаются и парадигматические, симультанно организованные отношения в сложнейшей системе формирования лексикона человека, поскольку каждый предмет или явление имеет сложную систему дифференциальных признаков, которые создают взаимосвязанные отношения, включая элементарные значения слов, синонимы и антонимы, сложнейшую многозначность слова, явный или скрытый подтекст, подчеркнутый, интонационно индивидуально вложенный в слово смысл, нередко прямо противоположный инварианту значения слов.
Изучению семантических полей слова и групп слов, а точнее, языкового семантического пространства посвящены работы А.А. Залевской (1982), ассоциативные словари русского языка (1999, 2000) и др. Исследования позволили установить не только необычайно широкие смысловые связи слов и их вариативную многозначность, но и то, что в норме эта система сформирована в средних и задних отделах височной доли слева.
Нарушение восприятия речи при этой форме афазии и ее актуализации своеобразно выражается и в уравнивании или смешении ударения внутри слова, в связи с чем возникает либо отчуждение смысла слова, либо нарушение его произне-
Стратегия и тактика восстановления речи
—---------------- ~~ "
сения. Так, характерно произнесение слов, в которых безудар-НЬ1Й слог становится полнозвучным ударным, а ударный редуцирует в безударный. Например, больной Р., называя предметные картинки, произносил: «Завод... что-то не так... такое слово есть?» Логопед дал прослушать слово больному, записал его в тетради, после чего больной обрадованно произнес: «Ну, конечно, завод... а то почему-то вода... за водой... чепуха получилась».
В работах Л.С. Цветковой и Ж.М. Глозман (1978) рассматриваются параграмматизм больных с акустико-мнестической афазией и его отличие от аграмматизма при эфферентной моторной афазии.
Авторы подчеркивают, что аграмматизм является общеафа-зическим симптомом. Основными чертами параграмматизма при этой форме являются неточное употребление предлогов, смешение окончаний глаголов в роде и числе.
Приводим в качестве примера письмо больного Б. к жене. «Дорогая моя. Я тут живут хорошо. В палате спим три мужиков. Мы гуляем на парке. Там текут родник. Вода холодная, зубы стучит, но вкусная. Меня доктор ругали, чтобы не ходила на родник, а то поедем (отправят) домой. Спасибо от посылку. Яблоки едим все. Все говорит спасибо. Женя». Больной неточно употребляет предлоги и окончания глаголов и других частей речи. Особенно подвержены параграмматизму окончания глаголов в роде и числе. Между тем при эфферентной моторной афазии аграмматизм в основном выражается в опускании или замене предлогов и окончаний существительных.
Акустико-мнестическая афазия у лиц с левшеством той или иной степени тяжести в основном возникает, а точнее, сохраняется при поражении левого и весьма редко — при поражении правого полушария. Известно, что она очень быстро претерпевает обратное развитие.
Левшество и правшество связаны прежде всего с двигатель-Ной корой, с ее первичными и вторичными полями. Нарушенный фонематический слух у левшей может быть «возмещен»
М. К. Шохор-Троцкая
височными отделами правого, у них доминантного по речи полушария.
Выявляется относительная функциональная независимость третичных полей, как средне- и задневисочных, так и заднете-менных отделов, от вторичных полей. Их более абстрагированные речевые функции не связаны непосредственно с рукостыо (то есть с левшеством и правшеством).
Существенным обстоятельством является и то, что задне-височные и заднетеменные поля левого полушария теснейшим образом связаны с затылочной долей и глубинными отделами мозга. А.Р. Лурия (1969, 1975), С.Б. Дзугаева (1975), ТА. Кучу-мова (2000) постоянно подчеркивают специфический тонус задних отделов мозга, прежде всего затылочной доли и 39 и 21 поля теменной и височной долей.
И, как мы считаем, будучи первоначально надстроенными над вторичными полями, третичные поля со временем теряют функциональную связь гностическую с речеслуховыми полями, и речевые нарушения, возникающие при их поражении, не подлежат компенсации противоположными височными отделами. В связи с этим акустике-мнестическая афазия у левшей при поражении левого полушария остается стойкой и требует длительного времени для ее преодоления.
Акустико-мнестическая афазия у левшей при поражении правого полушария наблюдается редко. Как правило, ей «предшествует» негрубая акустико-гностическая афазия, которая проходит спонтанно в течение 1—2 недель, что свидетельствует о компенсаторных возможностях левой височной доли. По прошествии нарушений фонематического слуха у больных сохраняется акустико-мнестическая и семантическая афазии, преодолеть которые удается с трудом.
Нарушение объема удержания речевой информации, ее тормозимость приводят к трудностям понимания больными с этой формой афазии длинных, многосложных высказываний, состоящих из 5—7 слов. Больной может показать или дать не тот предмет, о котором идет речь.
Стратегия и тактика восстановления речи
Больные с акустико-мнестической афазией с трудом ориентируются в разговоре с 2—3 собеседниками, «отключаются» в сложной речевой ситуации, не могут посещать доклады, лекции, утомляются при восприятии музыки и радиопередач. Возникает акустико-мнестическая дезориентированность.
Существует и второй вариант акустико-мнестической, а точнее, оптико-мнестической афазии. При нем трудности удержания смысловой стороны речи заключаются в ослаблении и обеднении зрительных представлений о предмете, в соотношении воспринятого на слух слова с его зрительным представлением, что объясняется скорее всего поражением вертеб-ро-базиллярной системы кровообращения, обеспечивающей функции затылочных и нижневисочных отделов (Н.В. Верещагин и др., 1975, 1980). Этот вариант «височной» афазии наблюдается довольно редко. Слабость зрительных представлений у больных с акустико-мнестической афазией объясняется тем, что задневисочные отделы (поле 37, см. рис. 6, 7, 8, 9) являются смежными с затылочными, оптико-мнестическими.
Больные, изображая какие-либо предметы, опускают, не дорисовывают значимые для опознания этих предметов детали. Так, они могут не дорисовать носик у чайника, гребешок у петуха, ручку у чашки. Характерно, что больные не дорисовывают те элементы, которые, с одной стороны, специфичны именно для изображаемых предметов, а с другой — связаны с многозначностью слова (слова «носик», «гребешок», «ручка» и т.п. неоднозначны). Больной вместо петуха рисует неопределенной формы птицу, вместо чайника — нечто похожее на сахарницу, вместо чашки — миску или стакан и т.д.
Номинативная сторона письменной речи при акустико-мнестической афазии более сохранна, так как больные имеют больше времени для подбора слов, большую возможность выбора синонимов, а также фразеологизмов, способствующих «всплыванию в памяти» нужных слов. Очень редко в письменной речи больных наблюдаются литеральные парафазии по акустическому типу (смешение звонких и глухих фонем).
M. К. Шохор-Троцкая
Записывая текст под диктовку, больные испытывают значительные трудности при удержании в слухоречевои памяти даже фраз, состоящих из трех слов. При этом они обращаются с просьбой повторять каждый фрагмент фразы.
Значительно затруднено понимание читаемого текста. Это объясняется тем, что печатный текст состоит из длинных предложений. Удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухоречевои памяти на внутриречевом уровне. Дефекты слухоречевои памяти сказываются и при решении арифметических примеров. Например, при сложении чисел 27 и 35 больной пишет 2 и произносит «один в уме». Даже в том случае, если единица записана вблизи примера, он забывает ее прибавить к последующим слагаемым.
Таким образом, при акустико-мнестической афазии нарушение слухоречевои памяти вторично затрудняет нормальную реализацию письма, чтения и счета.
В заключение следует отметить, что в клинической картине сосудистых заболеваний головного мозга акустико-мнестичес-кая афазия редко встречается в изолированном виде. Прежде всего на раннем этапе заболевания она может быть «завуалирована» симптомокомплексом акустико-гностической афазии, на преодоление которой у правши может уйти несколько месяцев. Поскольку акустико-мнестическая афазия обычно возникает при поражении задних ветвей левой средней мозговой артерии, она может сочетаться с оптико-мнестической афазией, которая в изолированном виде при сосудистых заболеваниях головного мозга встречается редко. В большинстве случаев акустико-мнестическая афазия наблюдается в комплексе с семантической. Кроме того, акустико-мнестическая афазия может сочетаться с «проводниковой», то есть не только с трудностями повторения элементарных слов, но и с грубым нарушением чтения вслух, письма под диктовку, поскольку артику-ляторные нарушения, распад чтения вслух и письма возникают при поражении не третичных, а вторичных полей коры головного мозга.
Стратегия и тактика восстановления речи
Наличие симптомокомплекса «проводниковой» афазии свидетельствует о том, что у больного имеет место парциаль-Ное левшество, а иногда скрытое, подтвержденное наличием его у ближайших родственников больного. Однако левшество у этих больных, как мы уже говорили, не содействует спонтан-Ному восстановлению речевых расстройств, возникающих при поражении третичных полей (зрительное — поле 17, акустическое — поле 37, акустическое и моторное поля — 21 и 40, зоны перекрытия ассоциативных путей теменной, затылочной и височной долей — поле 39).
Таким образом, при поражении височных речевых зон специфически нарушаются как симультанно, так и сукцессивно орг