2020-07-12
863
· Гипоксемия (SpO2 < 92%), несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100%. Усталость пациента на фоне ВПО или НИВЛ в прон‑позиции с FiO2 100%;
· Нарастание видимых экскурсий грудной клетки и/или участие вспомогательных дыха‑ тельных мышц, несмотря на ВПО или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100%;
· Угнетение сознания или возбуждение;
· Остановка дыхания;
· Нестабильная гемодинамика.
Особенности проведения ИВЛ:
Целевые значения газообмена при ИВЛ, ассоциированные с улучшением исхода при ОРДС:
• PaO2 90-105 мм рт.ст или SpO2 95-98%,
• PaCO2 30-50 мм рт.ст. или EtCO2 капнограммы 27-45 мм рт.ст.
При искусственной вентиляции легких у пациентов с ОРДС рекомендовано использовать дыхательный объем 6-8 мл/кг идеальной массы тела, так как применение ДО 9 мл/кг ИМТ и более приводит к увеличению осложнений и летальности.
Проведение «безопасной» ИВЛ возможно как в режимах с управляемым давлением (PC), так и в режимах с управляемым объемом (VC)
У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 рекомендовано использовать РЕЕР 10-20 см вод.ст. (в зависимости от типа ОРДС и рекрутабельности альвеол):
· при малорекрутабельных легких: очаговые повреждения альвеол на КТ, давление плато менее 30 см вод.ст., статическая податливость респираторной системы 40 мл/см вод.ст. и выше - РЕЕР 10-12 см вод.ст;
· при рекрутабельных легких: сливные повреждения альвеол на КТ, картина «мокрой губки» на КТ, давление плато выше 30 см вод.ст., статическая податливость респираторной системы менее 40 мл/см вод.ст. и выше - РЕЕР 15-20 см вод.ст.
· даже при отнесении легких к нерекрутабельному типу рекомендовано повышение РЕЕР до 15 см вод.ст. для оценки эффективности.
У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать не инвертированное соотношение вдоха к выдоху для более равномерного распределения газа в легких и снижения отрицательного влияния ИВЛ на постнагрузку правого желудочка; рутинное применение инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2) не рекомендовано.
Вентиляция в положении лежа на животе (прональная позиции).
При проведении ИВЛ у пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 рекомендовано использование положения лежа на животе в течение не менее 16 часов в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности.
Методология пронпозиции: пациента следует положить на живот, предварительно положив валики под грудную клетку и таз с таким расчетом, чтобы
живот не оказывал избыточного давления на диафрагму, а также не создавалось условий для развития пролежней лица.
Критерии прекращения применения пронпозиции:
увеличение PaO2/FiO2 более 200 мм рт.ст. при PEEP менее 10 мбар, сохраняющиеся в течение не менее 4 часов после последнего сеанса пронпозиции.
Медикаментозная седация и миоплегия при ИВЛ
При проведении ИВЛ пациентам с ОРДС легкой и средней степени
следует использовать «легкий» уровень седации (оценке по Ричмондской шкале ажитации-седации (RASS) от -1 до -3 баллов), так как такая стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки и улучшает исход, желательно избегать примение для седации бензодиазепинов.
У пациентов с тяжелым ОРДС (PaO2/FiO2 менее 120 мм рт.ст. при РЕЕР более 5 мбар) рекомендовано использовать нейро-мышечную блокаду, но только в течение первых 48 часов после интубации трахеи, что может приводить к уменьшению вентилятор-ассоциированного повреждения легких и снижению летальности; рутинное применение миорелаксантов для синхронизации с респиратором противопоказано.
Основные респираторные критерии готовности к прекращению респираторной поддержки:
• PaO2/FiO2 более 300 мм рт.ст, то есть SpO2 при вдыхании воздуха 90% и более,
• Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка,
• Отсутствие бронхореи,
• Индекс Тобина (f/Vt) менее 105.
Дополнительные респираторные критерии:
• Статическая податливость респираторной системы > 35 мл/мбар,
• Сопротивление дыхательных путей < 10 мбар/л/с, 60 Версия 6 (28.04.2020)
• Отрицательное давление на вдохе (NIP - Negative Inspiratory Pressure или NIF - Negative Inspiratory Force) менее -20 мбар,
• Давление во время окклюзии дыхательного контура на вдохе за первые 100 мс (Р0,1) 1-3 мбар,
• Уменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ) грудной клетки.
• Общие критерии готовности к прекращению респираторной поддержки:
• Отсутствие угнетения сознания и патологических ритмов дыхания,
• Полное прекращение действия миорелаксантов и других препаратов, угнетающих дыхание,
• Отсутствие признаков шока (мраморность кожных покровов, сосудистое пятно более 3 с, холодные конечности,), жизнеопасных нарушений ритма, стабильность гемодинамики.
Перечислите критерии прекращения респираторной поддержки.
