| | | (наименование организации здравоохранения)
|
| Информация о пациенте
| |
Фамилия______________________ Имя______________________ Отчество_______________________
Пол o М o Ж Дата рождения ______/________/__________ (дд/мм/гггг)
Гражданство o Беларусь o Россия o Другое
Место фактического проживания:
Область_____________________ Район __________________________Город_________________________
Населенный пункт__________________________________________________________________________
Адрес, телефон__________________________________________________________
o Городской o Сельский
Адрес по прописке:
Область_____________________ Район __________________________Город_________________________
Населенный пункт_________________________________________________________________________
Адрес, телефон__________________________________________________________
o Городской o Сельский
|
| Трудовая деятельность
| | o работающий o неработающий o учащийся o пенсионер o безработный o состоит на учете в центре занятости
Инвалид _____ группы по причине _________________________________________________________
o общее заболевание o трудовое увечье
o профессиональное заболевание o инвалидность с детства
o инвалид Великой Отечественной войны
o инвалид в связи с аварией на Чернобыльской атомной электростанции
Место работы _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
| |
Комментарии
| Категория пациента
|
| Получал ли ранее ПТЛС второго ряда более 1 месяца: да/нет
|
| если да, какие: Еto Km Аm Ofx PAS Cm Cs другие (указать)
|
| Дата Консилиума по МЛУ
|
| Схема лечения
|
| Дата начала лечения
|
| Исследование методом ВАСТЕС MGIT 960: да/ нет; дата
|
| ИФА-исследование на ВИЧ: да/нет, дата, результат
|
| АРТ: да/нет, дата начала
|
| Предыдущее рентгенофлюорографическое обследование
| | Год __________ Результат _________
|
| Классификация туберкулеза
| | | o Легочный
o Внелегочный:
o ТВГЛУ
o ТБ плеврит
o иная локализация
| Клиническая форма _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| | | Определение случая
| | | Для чувствительного ТБ
| Для М/ШЛУ-ТБ, ПЛУ-ТБ
| | | □ новый случай □ рецидив
□ лечение после неудачи
□ лечение после отрыва
□ прибывший (из др. регистра)
□ прочие
| □ новый случай □ рецидив □ лечение после отрыва
□ прибывший (из др. регистра) □ прочие
□ лечение после неудачи
□ после первого неэфф. курса химиотерапии
□ после повторного неэфф. курса химиотерапии
| | | Выявление рецидива
| | | o из III группы диспансерного учета
o из снятых с диспансерного учета по заболеванию туберкулезом, год снятия _______
| | | Туберкулез
| | | Дата первого обращения к врачу ______/________/__________ (дд/мм/гггг)
Дата регистрации случая туберкулеза ______/________/__________ (дд/мм/гггг)
Метод выявления o флюорография o бактериоскопия o посев o гистологически
Медицинская организация учета______________________________________________________________
| | | Выявление заболевания
| | | o Профилактический осмотр
o Обращение
| o При поступлении в пенитенциарную систему
| | | Диагноз верифицирован
| | | Мазок
| Посев
| Рентген
| Гистология
| | | Дата,
результат
| Биологический материал
| Дата сбора биологического материала
| Дата результата
| Дата
| Результат
o инфильтрация o распад
o обсеменение
o рассасывание
o уплотнение, рубцевание
o обызвествление
| материал получен при
o операции
o пункции
oэндоскопическом исследовании
| | | Дата получения результата теста на чувствительность
| | | ДАТА
| Н
| R
| S
| E
| Z
| Еto
| Km
| Аm
| Ofx
| PAS
| Cm
| Cs
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | ВИД ЛУ
| □ ЛЧ □ МоноЛУ □ ПолиЛУ □ МЛУ (без ШЛУ) □ ШЛУ
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Ч- чувствительность, У – устойчивость, К – контаминация
| | Группа населения, подлежащая обязательному обследованию на туберкулез
| | o работники организаций здравоохранения
o работники учреждений образования, оздоровительных и спортивных учреждений
o работники предприятий пищевой промышленности
o работники предприятий общественного питания и торговли продовольственными товарами
o работники предприятий по санитарно-гигиеническому обслуживанию населения
o работники молочно-товарных ферм и животноводческих комплексов
o фермеры, занимающиеся производством молокопродуктов
o обслуживающий персонал гостиниц и общежитий, проводники пассажирских вагонов и др.
o работники аптек и фармацевтических предприятий
o работники предприятий по производству детского питания и предметов детского обихода, работники предприятий, изготавливающие и реализующие детское питание, упаковку для него и детские товары
o плавсостав на судах речного флота
o работники водопроводных сооружений, обслуживающие водопроводные сети
|
| Группа риска
| | o контакт с больным туберкулезом в быту или на производстве
o экссудативный плеврит (до года)
o хронические неспецифические болезни легких, включая пневмокониозы
o хронический алкоголизм
o наркомания
o психические заболевания
o язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, включая состояния после оперативных вмешательств по поводу этих заболеваний
o сахарный диабет
o хронические заболевания мочеполовой системы
o хронические заболевания опорно-двигательного аппарата
o ВИЧ-инфицирование, СПИД с _________________
o заболевания крови
o длительный прием кортикостероидных гормонов и цитостатических лекарственных средств
o онкологические заболевания
o остеопороз любой этиологии
o травмы костей и суставов
o посттуберкулезные изменения в легких
o мигранты
o БОМЖ
o пребывание в ИТУ, для прибывших из ИТУ указать год, в котором прибыл ___________
|
| | o Посмертный диагноз
| |
Дата смерти __________________ (дд/мм/гггг)
Умер o от туберкулеза
o по другой причине
|
| Извещение составлено
| | ФИО врача
| Дата
| |
| |
| Информация введена в электронный регистр
| | ФИО
| Дата
| |
| |
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 7
2020-06-29
79
