Ранней диагностике незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ обучающимися

СОГЛАСИЕ

РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) НА УЧАСТИЕ ОБУЧАЮЩЕГОСЯ В МЕРОПРИЯТИЯХ ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ НЕЗАКОННОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ НС И ПВ

Я, (Ф.И.О.)____________________________________________________

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)

несовершеннолетнего (ней)

(Ф.И.О.)________________________________________________, ______г.р.

даю свое согласие на участие моего ребенка в мероприятиях по раннему выявлению незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ:

1. участие в социально-психологическом тестировании

2. участие в профилактических медицинских осмотрах и определение ПАВ и их метаболитов в биологических жидкостях медицинскими работниками филиала №____

ГБУЗ «МНПЦ наркологии ДЗМ».

Положения действующего законодательства, в отношении меня и моего ребенка мне разъяснены и понятны. С порядком, характером и объемом обследования ознакомлен (на).

«___»______20____г. Подпись______ Расшифровка подписи___________

Руководителю ГБОУ Школа №1363

Е.В.Лавриненко

от_____________________

СОГЛАСИЕ

Я, (Ф.И.О.)____________________________________________________

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)

несовершеннолетнего (ней)

(Ф.И.О.)________________________________________________19______г.р.

1. участие в социально-психологическом тестировании

ГБУЗ «МНПЦ наркологии ДЗМ».

«___»______20____г. Подпись______ Расшифровка подписи___________

Руководителю ГБОУ Школа №1363

Е.В.Лавриненко

от_____________________

СОГЛАСИЕ ОБУЧАЮЩЕГОСЯ

НА УЧАСТИЕ В МЕРОПРИЯТИЯХ ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ

НЕЗАКОННОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ НС И ПВ

Я, (Ф.И.О.)________________________________________19_______г.р.

даю свое согласие на участие в мероприятиях по раннему выявлению незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ:

1. участие в социально-психологическом анкетировании

ГБУЗ «МНПЦ наркологии ДЗМ».

Положения действующего законодательства, в отношении меня, мне разъяснены и понятны. С порядком, характером и объемом обследования ознакомлен.

__________________________________________________________________

«___»_____20____г. Подпись_____ Расшифровка подписи___________

Руководителю ГБОУ Школа №1363

Е.В.Лавриненко

от_____________________

СОГЛАСИЕ ОБУЧАЮЩЕГОСЯ

НА УЧАСТИЕ В МЕРОПРИЯТИЯХ ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ

НЕЗАКОННОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ НС И ПВ

Я, (Ф.И.О.)________________________________________19_______г.р.

3. участие в социально-психологическом анкетировании

4. участие в профилактических медицинских осмотрах и определение ПАВ и их метаболитов в биологических жидкостях медицинскими работниками филиала №____

ГБУЗ «МНПЦ наркологии ДЗМ».

__________________________________________________________________

«___»_____20____г. Подпись_____ Расшифровка подписи___________

Директору ГБУЗ «МНПЦ наркологии

ДЗМ» С.Г. Копорову

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ПО

РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ НЕЗАКОННОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ ОБУЧАЮЩИМИСЯ

Я,______________________________________________________________________

(Ф.И.О. обучающегося старше 15 лет, родителя или законного представителя обучающегося, не достигшего 15 лет)

______________________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина, либо законного представителя)

в соответствии с требованиями ст.20 Федерального закона от 21 ноября 2011г. №323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» даю информированное добровольное согласие на проведение профилактического медицинского осмотра по ранней диагностике незаконного потребления наркотических и психотропных веществ с применением химико-токсикологического исследования биологической жидкости (мочи).

_______________________________________________________________________

Ф.И.О. обучающегося, дата рождения

______________________________________________________________________

название ОО, класс (учебная группа)

Подтверждаю, что надлежащим образом проинформирован(а) о методике проведения профилактического медицинского осмотра по ранней диагностике незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ.

Мне лично были подробно разъяснены цели, характер, методы и объем планируемого профилактического осмотра, а также способы его проведения.

Я имел (а) лично возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Я удостоверяю, что текст информированного добровольного согласия мною прочитан полностью, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и полностью удовлетворяют.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от проведения профилактического медицинского осмотра по ранней диагностике незаконного потребления наркотических

и психотропных веществ.

_________________________ __________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина)

_________________________ __________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

«___»____________________20____г.

Директору ГБУЗ «МНПЦ наркологии Д'ЗМ»

С.Г Копорову

Согласие субъекта на обработку его персональных данных

Я,________________________________________________________________________,.паспорт:_

________________,_____________________выданный ____________________________ года, в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и ст. 13 ФЗ РФ от 21.11.2011г. № 323-ФЗ ”Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” даю согласие ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии ДЗМ» (далее - Оператор), на обработкумоих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е) телефоны), данные о прохождении профилактического медицинского осмотра, состоянии моего здоровья, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на прием и передачу моих персональных

данных с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет пять лет. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.