Заявление-согласие субъекта на передачу его персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну третьей стороне

Я,       _________________________,     паспорт:            ____________________________________,

выданный

________________________________________________________________________ года, в соответствии Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и ст. 13 ФЗ РФ от 21.11.2011г. № 323-ФЗ ”Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” даю согласие па передачу моих персональных данных, и сведений составляющих врачебную тайну, включающих:

фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства. контактный(е) телефонов), данные о состоянии моею здоровья, а также заключения о результатах

_____________________ для обработки в лице:

__________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

Я также утверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на их передачу.

«___» _____________ 20 __ г                                        _____ _________ ______ / __ _______________