2020-07-12
150
Анамнез
Анамнез жизни (Anamnesis vitae) ______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Анамнез болезни (Anamnesis morbi) ____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Status praesens:
Teмпература ________0С, Пульс _________уд/мин, Дыхание _________в 1мин
Габитус ___________________________________________________________
(телосложение,конституция, упитанностьположение тела в пространстве,темперамент,
тип нервной деятельности, нрав)
|
|
|
Исследование кожи
Состояние шерстного покрова _________________________________________
(густота, равномерность, цвет, блеск, сечение, ___________________________________________________________________
взъерошенность, линька, "голодная тонина")
___________________________________________________________________
Цвет кожи __________________________________________________________
(нормальный, красноватый, бледный, желтоватый, цианотичный, темно-коричневый;
___________________________________________________________________
локализация патологических пигментаций; гиперемия; петехии, экхимозы)
Температура _______________________________________________________
(местная, общая)
Влажность кожи ____________________________________________________
(повышенная, пониженная, сухость кожи; ассиметрия потоотделения)
___________________________________________________________________
Запах______________________________________________________________
Сыпи ______________________________________________________________
(эритема, пятна, розеолы, узелки, пузырьки, гнойнички, волдыри; чешуйки, струпы,
___________________________________________________________________
эррозии, трущины, язвы; рубцы, пролежни, их локализация)
Болезненность, чувствительность ______________________________________
(общая, местноя) ___________________________________________________________________
Подкожная клетчатка
Степень развития __________________________________________________
(нормальная, слабая, чрезмерная; места наибольшего отложения жира,
общее ожирение, исхудание, кахексия)
Отеки и их локализация ______________________________________________
(голова, конечности, живот, общие отеки, их постоянство,
|
|
|
___________________________________________________________
время появления, исчезновения)
Слизистые оболочки
Цвет слизистых оболочек ____________________________________________
(бледно-розовый, розовый, цианотичный, фарфоровый, желтушный)
_______________________Пигментация_________________________________
Целостность ________________________________________________________
Влажность _________________________________________________________
Отечность _________________________________________________________
Сыпи _____________________________________________________________
Кровоизлияния_____________________Чувствительность _________________
Лимфоузлы
Величина подкожных (поверхностных) лимфоузлов______________________
__________________________________________________________ (паховые, надвыменные, коленной складки, предлопаточные, подчелюстные) ___________________________________________________________________
Форма подкожных лимфоузлов ________________________________________ ___________________________________________________________________
Консистенция _________________________ Болезненность _________________ Отечность______________________Подвижность_________________________ Местная температура в области лимфоузлов _____________________________
Мышцы
Степень развития__________________ Целостность_______________________
Тонус______________________________________________________________
(нормальный, пониженный, повышенный, отсутствует)
Парезы, параличи, контактуры мышц __________________________________
__________________________________________________________________
Чувствительность, болезненность ______________________________________
Костная система
Деформации.Периоститы. Рассасывание костей вторичного опорного значения ___________________________________________________________________
(последних хвостовых позвонков, поперечных отростков поясничных позвонков)
Аномалии развития. Переломы и их последствия________________________ Чувствительность, болезненность костей _______________________________ ___________________________________________________________________
Суставы
Подвижность _______________________________________________________
(активная, пассивная; хруст, флюктуация; вывихи)
Изменения конфигурации ____________________________________________
(деформация, припухлость, утолщение, узловатость)
Болезненность______________________________________________________
(при пальпации, пассивных и активных движениях)
__________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система
Осмотр и пальпация области сердца ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сердечный толчок __________________________________________________
(локализация слева и справа; положительный, отрицательный, отсутствует)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сила сердечного толчка _____________________________________________
(нормальный, усиленный, стучащий, ослабленный, не прощупывыается)
Величина площади сердечного толчка _________________________________
Смещаемость и смещение сердечного толчка ___________________________
Перкуссия области сердца
Границы зоны абсолютной и относительной сердечной тупости (притупления) слева и справа _______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________
Аускультация области сердца
Тоны сердца _______________________________________________________
(чистота, акценты, ослабление, расщепление, раздвоение, аритмия)
___________________________________________________________________
Эндокардиальные шумы _____________________________________________
(отношение шумов к фазам сердечной деятельности;
___________________________________________________________________
характер шумов: дующий, свистящий, скребущий, пилящий, музыкальный;
___________________________________________________________________
|
|
|
интенсивность шумов; места выслушивания шумов наибольшей интенсивности;
___________________________________________________________________
изменение шумов при перемене положения тела, до и после физической нагрузки)
Экстракардиальные шумы ___________________________________________
(перикардиальные, плевроперикардиальные, кардиопульмональные)
__________________________________________________________________
Результаты электрокардиографии ______________________________________ ___________________________________________________________________
Исследование артерий и вен
Ритмичность пульса _________________________________________________
Качество пульса ____________________________________________________
по напряжению __________________________________________________
(нормальный, напряженный, твердый, проволочный, мягкий, умеренный)
по степени наполнения артерий _____________________________________
(полный, пустой, умеренный)
по высоте пульсовой волны ________________________________________
(нормальный, высокий, средний, малый, нитевидный)
по форме пульсовых волн _________________________________________
(нормальный, умеренно-спадающий, медленный,
__________________________________________________________________
скачущий, альтернирующий, ложноальтернирующий, дикротический)
Болезненность артерий при пальпации _________________________________
Пульсация яремных вен_______________________________________________
(отрицательный или положительный венный пульс, ундуляция)
Коллатеральное и варикозное расширение вен ___________________________
(грудной клетки, брюшной стенки, конечностей)
Уплотнение, узловатость, болезненность вен _____________________________
Результаты сфигмо-флебографии _______________________________________ _______________________________________________________________________
АКДmax (мм рт. ст.) _______________АКД min(мм рт. ст.)____________________
Систолическая сила сердца (мм рт. ст.)__________________________________
|
|
|
ВКД (мм рт. ст.) _____________________________________________________
Пищеварительная система
Аппетит__________________Жажда________________Жевание_____________
Отрыжка _______________Глотание_________________Рвота______________
Запах из ротовой полости ____________________________________________ Состояние десен ______________________________ Язык__________________
Зубы ___________________________Глотка ____________________________ Пищевод ________________________ Слюнные железы __________________
Осмотр живота_____________________________________________________
(выпирание, целостность брюшных стенок, вздутие, симметричность)
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Акт дефекации _____________________________________________________ (свободный, болезненный; отхождение и количество газов, регулярность дефекации, тенезмы)
___________________________________________________________________
Консистенция и оформленность каловых масс ___________________________
(оформленные,жидкие, водянистые)
Цвет кала __________________________________________________________
(коричневые, темный, черный, беловатый)
Запах ______________________________________________________________
(обычный, гнилостный, кислый, лекарственный)
Примеси ___________________________________________________________
(слизь, кровь, остатки непереваренного корма, паразиты)
Пальпация живота __________________________________________________
(Напряжение брюшных стенок, зоны гиперстезии, наличие припухлостей, грыжи)
Частота и сила сокращений рубца _____________________________________
(болезненность в области рубца, книжки и сетки)
_________________________________________________________________
Аускультация живота ________________________________________________ (интенсивность бродильных процессов в рубце, перистальтические шумы в преджелудках, ___________________________________________________________________
желудке, тонком и толстом отделах кишечника; характер звуков, частота, периодичность и их сила)
___________________________________________________________________
Перкуссия живота ___________________________________________________
(характер, интенсивность, топография изменений перкуссионного звука, в том числе в области
______________________________________________________________________ преджелудков, тонкого и толстого отделов кишечника; болезненность)
_______________________________________________________________________
Результаты зондирования желудка (рубца) ______________________________
Печень ____________________________________________________________
(доступность для пальпации; размер и топография зоны притупления; наличие болезненности)
___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Селезенка __________________________________________________________ (доступность для пальпации; размер и топография зоны притупления; наличие болезненности)
______________________________________________________________________________
Система дыхания
Исследование передних (верхних) дыхательных путей ___________________
Носовые ходы _____________________________________________________
(вдох, выдох, свободный, затрудненный; их целостность и форма)
Выделения из носа ___________________________________________________
(количество; характер: водянистые, слизистые, гнойные; их запах)
Кровотечение из носа ________________________________________________
(отсутствует, одностороннее, двустороннее; обильное, скудное,
___________________________________________________________________
длительное; кровь: пенистая, алая, голубоватая, свернувшаяся, несвернувшаяся)
Кашель ____________________________________________________________
(сухой, влажный; периодичность кашля, время появления;
___________________________________________________________________
болезненность, громкость, длительность, особенности кашлевых пароксизмов)
Придаточные полости ________________________________________________
(верхнечелюстные, лобные; воздухоносные мешки у однокопытных)
___________________________________________________________________
Гортань ____________________________________________________________
(отечность, западение черпаловидных хрящей; болезненность, местная температура,
_______________________________________________________________________________
изменение голоса, затруднение дыхания, хрипы, стенотические шумы)
Щитовидная железа __________________________________________________
Трахея_____________________________________________________________
Исследование грудной клетки
Форма грудной клетки __________________________________________________ (нормальная, широкая, узкая, плоская, эмфизематозная – бочковидная; цилиндрическая)
Деформация грудной клетки _________________________________________
(лордоз, кифоз, сколиоз, кифолордоз)
Сила дыхания _______________________________________________________
(глубокое, умеренное, поверхностное)
Положение лопаток __________________________________________________
(нормальное прилегание, отставление их в стороны в покое и при движении)
Симметричность дыхательных движений грудной клетки __________________
(при глубоком и спокойном дыхании)
Тип дыхания _______________________________________________________
(грудной, брюшной, смешанный)
Ритм дыхания______________________________________________________
(нормальный, дыхание Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота, Грокко, саккадированное)
Одышка ___________________________________________________________
(инспираторная, экспираторная, смешанная; в покое, при движении)
Пальпация грудной клетки ____________________________________________
(состояние ребер, межреберных мышц; "рахитические четки", болезненность)
___________________________________________________________________
Перкуссия грудной клетки ____________________________________________
(характер перкуссионного звука: легочный, тимпанический,
___________________________________________________________________
коробочный, металлический, звук треснувшего горшка; ясный, тупой, притупленный;
______________________________________________________________________________
высокий, низкий; продолжительный, короткий)
Свойства перкуссионного звука при плегафонии _________________________
Топографическая перкуссия __________________________________________
(границы легочных полей слева и справа)
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Аускультация легких при спокойном и глубоком дыхании _________________
(дыхание везикулярное,
____________________________________________________________________
жесткое, жестковатое, бронхо-везикулярное, бронхиальное, амфорическое, неопределенное, смешанное)
Хрипы _____________________________________________________________
(локализация, количество; характер и сила звучности: высокого, низкого тона, _______________________________________________________________________________
шипящие, музыкальные, свистящие; влажные мелко-, средне- и крупнопузырчатые; _______________________________________________________________________________
субкрепитирующие, крепитирующие)
Шум трения плевры _________________________________________________
Шум плеска в плевральной полости ____________________________________
Данные плевроцентеза _______________________________________________
(серозная жидкость, транссудат, экссудат, кровь; их количество)
Мочеполовая система
Частота мочеиспускания _____________________________________________ Количество выделяемой мочи в сутки __________________________________
Произвольное, непроизвольное мочеиспускание _________________________
Поза животного и болезненность при мочеиспускании ____________________
Наличие слизи, крови, гноя и других примесей в моче ____________________ ___________________________________________________________________
Цвет ___________________________________Запах______________________ Прозрачность_______________________________________________________
Болезненность при пальпации и баллотирующей перкуссии в области попереч- ных отростков поясничных позвонков __________________________________ ___________________________________________________________________
Состояние наружных половых органов _________________________________ ___________________________________________________________________
Состояние вымени __________________________________________________
(цвет кожи, целостность; консистенция, болезненность, форма,
___________________________________________________________________
размер; стадия лактации; свойства секрета молочной железы; пробы на мастит,
___________________________________________________________________
содержание ацетоновых тел)
Нервная система
Тип нервной деятельности____________________________________________ Нрав___________________ Темперамент _______________________________
Угнетение__________________________________________________________
(сонливость, сопор, ступор, кома)
Возбуждение _______________________________________________________
(буйство, агрессивность, неудержимое стремление вперед)
Координация движений ______________________________________________ ___________________________________________________________________ Состояние черепа и позвоночника ______________________________________ ____________________________________________________________________
Состояние нервно-мышечного тонуса ___________________________________
(положение губ, ушей, головы, шеи, конечностей;
____________________________________________________________________
контактуры мышц, парезы, параличи, судороги)
____________________________________________________________________
Зуд ________________________________________________________________
(общий, местный)
Соматический отдел__________________________________________________
(чувствительность: поверхностная, тактильная, болевая, глубокая;
___________________________________________________________________
поверхностные рефлексы: ушной, холки, венчика, брюшной, хвостовой, анальный
___________________________________________________________________
кремастера; глубокие рефлексы: коленный, ахилова сухожилия, локтевой)
______________________________________________________________________________
Зрение _____________________________________________________________
(зрачковый рефлекс, движения глазного яблока; прозрачность глазных сред, состояние глазного дна;
___________________________________________________________________
выпячивание, западение глазных яблок; косоглазие, нистагм, анизокория, миоз, птоз и др.)
___________________________________________________________________
Слух_______________________________________________________________
(реакция на слуховые раздражения: окрик, переливание воды, пересыпание излюбленного
___________________________________________________________________
корма, наличие истечений из ушных раковин, их свойства)
Обоняние __________________________________________________________
(реакция на запах излюбленного корма, аммиак)
___________________________________________________________________
Вкус ______________________________________________________________
(реакция на вкусовые раздражители: соленое, сладкое, кислое, горькое)
___________________________________________________________________
Осязание ___________________________________________________________
(реакция на осторожное прикосновение кисточкой к шерсти в области ушей,
Результаты ректального исследования___________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Описание зоны патологического процесса (Status localis)___________________
____________________________________________________________________
(подробное описание клинических признаков патологичесского процесса)
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Лабораторные исследования ___________________________________________
(результаты исследования прилагаются на специальных бланках)
____________________________________________________________________
Исследование крови __________________________________________________
(количество эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина; СОЭ,
_______________________________________________________________________________
лейкограмма, цветовой показатель)
Исследование мочи __________________________________________________
(рН, относительная плотность, белок, сахар, ацетоновые тела,
_______________________________________________________________________________
индикан, уробилин, желчные пигменты; неорганические осадки; _______________________________________________________________________________
клеточные элементы, цилиндры и цилиндроиды)
Исследование желудочного сока, рубцового содержимого __________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Исследование других материалов ______________________________________
(ликвор, транссудат, экссудат, раневые отпечатки и др.)
____________________________________________________________________
Специальные исследования ___________________________________________
(подробные результаты исследования прилагаются на специальных бланках)
_______________________________________________________________________________
Серологические _____________________________________________________ Аллергические ______________________________________________________ Бактериологические __________________________________________________
Вирусологические ___________________________________________________ Рентгенологические __________________________________________________ ____________________________________________________________________
Исследования на инвазионные болезни __________________________________
