Цель и тактика лечения при данном заболевании?

1.    Поставьте клинический диагноз.

Диагноз: Ожирение I ст. Дислипидемия IV типа. Нарушение толерантности к глюкозе (метаболический синдром).

Основные критерии: центральный (абдоминальный) тип ожирения, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия.

 

2.    Приведите обоснование клинического диагноза.

Диагноз метаболического синдрома установлен на основании

•     жалоб больного на усталость, одышку при физ нагрузке, головную боль, апатию, избыточный вес,

•     данных анамнеза(употребляет алкоголь - в праздничные дни. Рацион питания с избыточным содержанием животных жиров и углеводов. По линии матери - у матери АГ, ОНМК в 57, заболевания, где фактором риска является избыточный вес.

•     Данных объективного осмотра: Повышенного питания: рост-176 см, вес-101 кг. Отсюда следует, наличие ожирения ИМТ - 32,8 кг/м2 (30 кг/м2 и выше — ожирение), степень ожирения определена по критериям ВОЗ (ожирение I степени: ИМТ от 30 до 34,9), окружность талии - 107 см, что указывает на высокий риск сопутствующих заболеваний (по окружности талии: у мужчин > 102 см).

Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край плотно-эластичный, безболезненный, может свидетельствовать о гепатомегалии вследствие жирового гепатоза.

•     Лабораторных данных: Нарушенная толерантность к глюкозе (глюкоза -6,2 ммоль/л повышена, HbAlc (гликированный гемоглобин) – 6,3% повышен, пероральный глюкозотолерантный тест: натощак – 6,2 ммоль/л повышение, через 2 часа 7,9 ммоль/л повышение), Дислипидемия (общий холестерин – 5,8 ммоль/л повышен, триглицериды– 4,1 ммоль/л повышены, ЛПВП – 0,7 ммоль/л понижены)

3.    Интерпретируйте результаты лабораторных исследований.

ОАК: показатели в пределах нормы для мужчин.

Биохимический анализ: Нарушенная толерантность к глюкозе (глюкоза -6,2 ммоль/л повышена, HbAlc (гликированный гемоглобин) – 6,3% повышен, пероральный глюкозотолерантный тест: натощак – 6,2 ммоль/л повышение, через 2 часа 7,9 ммоль/л повышение), Дислипидемия (общий холестерин – 5,8 ммоль/л повышен, триглицериды– 4,1 ммоль/л повышены, ЛПВП – 0,7 ммоль/л понижены), креатинин – 63 мкмоль/л нижняя граница нормы, что говорит об изменениях в состоянии почечной фильтрации.

ОАМ: удельный вес – 1030 повышен, отражает изменение в функциональной способности почек.

 

4. Составьте план дополнительного обследования пациента.

Пациенту рекомендовано ЭКГ; проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции; ультразвуковое исследование брахоцефальных артерий для оценки ремоделирования сосудистой стенки, выявления атеросклероза, стенозов. Проведение суточного мониторирования АД.

5.    Цель и тактика лечения при данном заболевании?

Необходимо достигнуть максимально стойкого и постепенного снижения веса не более 0,5-1 кг в неделю. При этом целевые значения показателей метаболизма должны быть следующими: АД менее или равно 130/85 мм рт. ст.; гликемия натощак менее или равно 5,6 ммоль/л; триглицериды менее или равно 1,7 ммоль /л; ЛПВП более 1,03 ммоль/л у мужчин и более 1,29 ммоль/л у женщин; общий холестерин менее или равно 5,2 ммоль/л. Тактика лечения включает немедикаментозную терапию включающую диетотерапию с наименьшим употреблением жира и углеводов, а так же физическую активность 3 раза в неделю по 20 минут затем постпенно увеличивать.

Медикаментозная терапия на амбулаторном уровне не проводится.

 

13 задача

Пациент Ф

Дата рождения: 20.01.1960 года

Профессия: инженер

Место жительства: г. Астана, ул. Иманова, дом 30, кв. 55

Жалобы: на общую слабость, жажду, сухость во рту, повышенный аппетит, ухудшение зрения, онемение, чувство жжения и покалывания в нижних конечностях, учащенное мочеиспускание

Анамнез заболевания: Считает себя больным в течение последних 5 лет, когда впервые стал отмечать жажду (выпивает больше 3 литров воды в день), сухость во рту. По этому поводу к врачам не обращался. В течение последнего года стал замечать ухудшение зрения, онемение на ногах. Примерно полгода тому назад стало беспокоить учащенное мочеиспускание не только днём, но и по ночам (до 3-4 раз за ночь), в связи с этим решил обратиться к врачу ВОП.

Анамнез жизни: из перенесенных заболеванийотмечает простудные заболевания. Наследственность отягощена: у родственников со стороны матери отмечает склонность к ожирению, мать страдает АГ, сахарным диабетом 2 типа. Туберкулёз, вирусный гепатит, кожно-венерические заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает.

Данные объективного осмотра: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Повышенного питания: рост 170 см, вес 90 кг, объём талии 105 см. Кожные покровы обычного цвета, отмечается сухость и снижение тургора кожи. В углах рта заеды. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в 1 минуту. Пульс - симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 70 в 1 мин., АД на правой руке - 120/70 мм. рт. ст., АД на левой руке - 125/80 мм. рт. ст. При перкуссии границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются, ЧСС – 78 в 1 мин. Язык суховат, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край плотно-эластичный, безболезненный. Кожа голеней и стоп сухая, на стопах участки гиперкератоза Пульсация на артериях тыла стопы обеих нижних конечностей удовлетворительная. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, учащенное.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови: гемоглобин – 140 г/л, эритроциты – 4,7х10¹²/л, цветной показатель – 0,89; лейкоциты – 7,0 х 10⁹/л, эозинофилы – 2, палочкоядерные – 4, сегментоядерные – 65, лимфоциты – 22, моноциты – 5, СОЭ – 5 мм/час.

Биохимический анализ крови: глюкоза крови – 8,5 ммоль/л, HbAlc (гликированный гемоглобин) - 7,2% (в норме до 5,7%). ПТИ - 90%. Мочевина - 5,4 ммоль/л. Билирубин общий - 15,6 ммоль.л. АСТ- 34 ед (норма - 65), АЛТ - 28 ед (норма - 45). Общий холестерин – 9,0 ммоль/л.

Пероральный глюкозотолерантный тест: натощак – 8,5 ммоль/л, через час после нагрузки 75 г глюкозы - 12,8 ммоль/л, через 2 часа - 11,9 ммоль/л.

Общий анализ мочи: количество – 200 мл, цвет - светло-желтая, реакция - кислая, удельный вес - 1030, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, белок - нет, глюкоза - качественная реакция положительная.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 88 в 1 минуту. Нормальная электрическая ось.

Осмотр глазного дна: единичные микроаневризмы, твердые экссудаты,

отѐк макулярной области.

РИС 1

Неврологический осмотр: снижение вибрационной, тактильной чувствительности.

РИС 2

 

ЗАДАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТА:

1. 1. Укажите основные клинические признаки заболевания и осложнений.

2. 2. Интерпретируйте результаты лабораторных исследований

3. 3. Интерпретируйте результаты инструментальных исследований

4. 4. Поставьте клинический диагноз

5. Определите тактику врача.

 

1.    Укажите основные клинические признаки заболевания и осложнений:

2.    Интерпретируйте результаты лабораторных исследований

3.    Интерпретируйте результаты инструментальных исследований

4.    Поставьте клинический диагноз

5.    Определите тактику врача.

1)    Клиника основного заболевания: Общая слабость, полидипсия, полифагия, полиурия, сухость во рту, сухость кожных покровов

Клиника осложнений: ухудшение зрения, онемение, чувство жжения и покалывания в нижних конечностях

2)    гипергликемия, повышение гликированного гемоглобина, гиперхолестеринемия, гиперстенурия, глюкозурия

3)    офтальмоскопия: диабетическая ретинопатия, неврологический осмтр: диабетическая полинейропатия, ИМТ= 31,1

4)    Сахарный диабет 2 типа, диабетическая ретинопатия, диабетическая полинейропатия. Ожирение 1 степени

5)    Немедикаментозное лечение:

Изменение образа жизни (Диета №8,физическая активность)

Школа Диабета

Самоконтроль гликемии

Медикаментозное лечение:

Гипогликемизирующая терапия: Метформин 500 мг 2 раза в сутки с постепенным увеличение дозировки до 850- 1000 мг в сутки под контролем гликемии

Гиполипидемическая терапия: аторвостатин 20 мг 1 раз в день вечером

 

 

14 задача

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Пенсионерка Х 60 лет обратилась к врачу общей практики с жалобами на слабость, утомляемость, повышенную потливость, тяжесть в левом подреберье при быстрой ходьбе, а также недавно обнаружила у себя опухолевидные безболезненные эластичные образования под мышками, на шее. Считает себя больной в течение последнего года, когда постепенно появились и прогрессировали данные симптомы. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Состоит на диспансерном учете с артериальным давлением, максимальные цифры до 160-170/90 мм. рт. ст., принимает плановую терапию - эналаприл 10 мг. Вредные привычки отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Наследственность не отягощена. Имеет двух взрослых здоровых детей.

 

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Состояние удовлетворительное, гиперстенического телосложения. ИМТ – 29 кг/м². Кожные покровы чистые, обычной окраски. Пальпируются конгломераты увеличенных подчелюстных, шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов, пальпаторно – эластической консистенции, малоподвижные, безболезненные, визуально кожа над ними не изменена, симметрично увеличены – шейные и подчелюстные до 2-3 см, подмышечные, паховые до 3-4 см в диаметре. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ЧСС – 72 удара в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает из-под края рёберной дуги. Селезёнка выступает на 2 см из-под края рёберной дуги, край эластичный, безболезненный. Дизурии нет. Симптом поколачивания отрицательный.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,5×10¹²/л, Нв – 131 г/л, тромбоциты – 210×10⁹ /л, лейкоциты – 41×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы –3%, лимфоциты – 90%, моноциты – 4%, СОЭ – 44 мм/ч, тени Боткина-Гумпрехта – 1-2 в поле зрения.

ЗАДАНИЯ:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие обследования необходимо назначить для подтверждения Вашего диагноза?

4. Выберите и обоснуйте тактику ведения пациента.

5. Какой прогноз и возможные осложнения при данном заболевании?

 

1. Хронический лимфолейкоз, II стадия по Rai или стадия B по Binet.

Основные синдромы: лимфопластический (увеличение лимфоузлов и их характеристика), гепатолиенальный (спленомегалия), астено-вегетативный (слабость, утомляемость и тд).

 

2. Диагноз «хронический лейкоз» поставлен на основании характерных жалоб и анамнеза (пожилой возраст, жалобы на повышенную слабость, утомляемость, потливость, увеличение лимфоузлов, тяжесть в левом подреберье); объективных данных (лимфоузлы симметрично увеличены,эластичной констистенции, малоподвижные, безболезненные, кожа над ними не изменена; спленомегалия, в общем анализе крови - лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом, тени Боткина-Гумпрехта).

II стадия по Rai выставляется, так как у пациента наблюдается увеличение селезенки, но без анемии и тромбоцитопении.

Стадия B по Binet выставляется, так как имеется более 3 групп увеличенных лимфоузлов без анемии и тромбоцитопении.

 

3. Анализы:

* Б/х

* Иммунофенотипирование

* Стернальная пункция (в пунктате костного мозга увеличение количества лимфоцитов более 30%)

* УЗИ органов брюшной полости (наличие спленомегалии, определить, есть или нет увеличение внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов).

* Рентген грудной клетки (определить, есть ли увеличение внутригрудных лимфоузлов).

* Трепанобиопсия, биопсия лимфоузла

 

4. Учитывая возраст пациентки и стадию заболевания в данному случае имеются показания к назначению химиотерапии: схема цитостатиков Флударабин + Циклофосфамид + Ритуксимаб (моноклональные антитела).

 

5. Прогноз зависит от стадии заболевания и темпов развития болезни. Выздоровление невозможно, но ближайший прогноз при II стадии относительно благоприятный. В дальнейшем возможно развитие аутоиммунных осложнений (синдром аутоиммунной гемолитической анемии, синдром аутоиммунной тромбоцитопении), инфекционных осложнений, являющихся основной причиной смерти больных с хроническим лимфолейкозом.

 

15 задача

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Пациентка Ц., 60 лет. Жалобы на частые ноющие боли в правом подреберье, не всегда связанные с переменой положения тела, приемом пищи, физической нагрузкой.
Наследственный анамнез: мать пациентки страдала язвенной болезнью желудка, отец страдал хронической обструктивной болезнью легких. У больной в возрасте 40 лет был диагностирован хронический гастрит с частыми обострениями, последнее обострение было около года назад. Вышеописанные боли эпизодически отмечала в течение последних 15 лет, связывала их с гастритом. По этому поводу не обследовалась, принимала но-шпу, мезим-форте, альмагель, без существенного эффекта. Соблюдала диету с ограничением жирной, острой пищи. Настоящее ухудшение появилось в течение последних двух месяцев, когда после приема непривычно острой пищи стали появляться описанные боли. За это время изменения стула не отмечала. Эпизодически беспокоила тошнота, не всегда одновременно с болями. В последние дни приступы болей участились, в связи с этим обратилась к врачу.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Пациентка пониженного питания (48 кг при росте 164 см), температура тела 36,7°С, кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Вены на ногах не расширены, отеков нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги, пальпация затруднена из-за болезненности, преимущественно в точке желчного пузыря. Положительный симптом Ортнера. Селезенка не пальпируется.
В анализах крови:

ОАК: лейкоциты - 7100/мкл, формула без особенностей, эритроциты - 4500 млн/мкл, гемоглобин - 125 г/л, тромбоциты - 195 тыс., СОЭ - 18 мм/ч.

Б/хим.: Билирубин общий - 1,0 мг/дл, прямой - 0,3 мг/дл, холестерин общий - 200 мг/дл, фибриноген - 4,22 г/л, общий белок - 82 г/л, альбумины - 54%, глобулины альфа-1 - 3%, глобулины алъфа-2 - 7%, бета-глобулины - 14%, гамма-глобулины - 22%. АЛТ - 25 ME, ACT - 24 ME, ГГТ - 36 ME.
При обзорной рентгенографии органов брюшной полости патологии не выявлено.
При эзофагогастродуоденоскопии выявляются признаки атрофического гастрита с очаговой гиперемией в антральном отделе.
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, контуры ровные, паренхима умеренно повышенной эхогенности. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь увеличен (до 3,5 см в поперечнике), деформирован, с перегибом в шейке. Стенки утолщены, уплотнены, контур их ровный. В просвете желчного пузыря визуализируется взвесь («застойная желчь»). Ductus choledochus 7 мм. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность умеренно повышена. Панкреатический проток не расширен.

ЗАДАНИЯ:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Какие методы необходимо включить в план обследования?

3. Дайте интерпретацию результатов лабораторных методов исследования.

4. Дайте интерпретацию результатов инструментальных методов исследования.

5. Назначьте лечение и обоснуйте его.

 

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. Хронический бескаменный холецистит, Фаза обострения

Клинический диагноз: «Хронический рецидивирующий бескаменный холецистит в фазе обострения, легкого течения. Вторичная гипокинетическая дискинезия желчного пузыря. Хронический гастрит (?)».

Основные синдромы: болевой, Диспептический

Диагноз установлен на основании жалоб (частые ноющие боли в правом подреберье, не всегда связанные с переменой положения тела, приемом пищи, физической нагрузкой); Анамнеза заболевания (боли эпизодически отмечала в течение последних 15 лет, связывала их с гастритом, данное обострение связано с приемом острой пищи, принимаемы спазмолитики, ферментные препараты, антациды не были эффективны); Объективных данных (болезненность в точке желчного пузыря, положительный симптом ортнера); Инструментальных исследований (Желчный пузырь увеличен (до 3,5 см в поперечнике), деформирован, с перегибом в шейке. Стенки утолщены, уплотнены, контур их ровный. В просвете желчного пузыря визуализируется взвесь («застойная желчь»). Ductuscholedochus 7 мм).

2. Какие методы необходимо включить в план обследования?

Амилаза крови

дуоденальное зондирование (многофракционное хроматическое дуоденальное зондирование) или другие варианты; 

бактериологическое, микроскопическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого.

Кал на я/г

Копрограма

Флюорография

ЭКГ

3. Дайте интерпретацию результатов лабораторных методов исследования.

В анализах крови:

ОАК: лейкоциты - 7100/мкл, N

формула без особенностей,

 эритроциты - 4500 млн/мкл, N

 гемоглобин - 125 г/л,N

 тромбоциты - 195 тыс.,N

 СОЭ - 18 мм/ч. ускорено

Б/хим.:

Билирубин общий - 1,0 мг/дл, N

 прямой - 0,3 мг/дл, N

холестерин общий - 200 мг/дл, Пограничный уровень холестерина

фибриноген - 4,22 г/л, Повышено

общий белок - 82 г/л, N

альбумины - 54%, Снижено

глобулины альфа-1 - 3%, N

глобулины алъфа-2 - 7%,Снижено

 бета-глобулины - 14%, N

гамма-глобулины - 22%. Повышено

АЛТ - 25 ME, N

ACT - 24 ME, N

ГГТ - 36 ME. N

В ОАК соэускорено признак воспаления

БХ. диспротеинемия. Холестерин пограничный уровень. Фибриноген повышен признак воспаления.

4. Дайте интерпретацию результатов инструментальных методов исследования.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости визуализируется: Желчный пузырь увеличен (до 3,5 см в поперечнике), деформирован, с перегибом в шейке (свидетельствует в пользу хроническою процесса), расширенный до 7 мм ductus choledochus, «застойная» желчь при отсутствии расширения внутрипеченочных протоков (свидетельствует о гипотонической дискинезии желчного пузыря, а не увеличении его вследствие нарушении оттока желчи при подпеченочном холестазе). Отсутствие камней в области проекции желчных путей при обзорном рентгеновском исследовании органов брюшной полости также позволяет с большой долей вероятности исключить обтурационный характер увеличения желчного пузыри на фоне холелитиаза.

 

5. Назначьте лечение и обоснуйте его.

Немедикаментозное лечение

 

Стол N 5 по Певзнеру. Диета обеспечивает полноценное питание, щадяще действуя на печень. В результате работа печени и желчных путей приходит в норму, улучшается желчеотделение.

Следует рекомендовать уменьшить объем и калорийность пищи, исключить жареные, копченые блюда, яичные желтки, сливки, мясо и жиры.

 

Учитывая длительность обострения (около 2 месяцев) в сочетании с гипотонией желчного пузыря, содержащего «застойную» желчь, целесообразно назначение антибактериальной терапии (препараты широкого спектра с преимущественным выведением через печень в неизмененном виде).

 В связи с умеренной выраженностью воспалительного синдрома и наличием гипотонической дискинезии желчного пузыря возможно назначение холекинетиков

 

 

16 задача

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Женщина Ч 46 лет обратилась к врачу общей практики с жалобами на общую слабость, тяжесть в правом подреберье, вздутие живота и кровоточивость десен. Данные жалобы с приемом пищи не связывает. Считает себя больной в течение последних нескольких месяцев. Ухудшение состояния в течение последней недели, когда усилились вышеперечисленные жалобы. Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Хронический вирусный гепатит В выявлен 5 лет назад. Принимала тенофовир в дозе 300 мг в течение 3 месяцев в 2016 году, затем самостоятельно отменила препарат. Вредные привычки отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Наследственность не отягощена.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Состояние удовлетворительное, астенического телосложения. ИМТ – 25 кг/м². Окружность талии – 65 см. Кожные покровы с единичными сосудистыми звездочками, склеры желтушные. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 72 в минуту, АД – 110/70 мм. рт. ст. Язык обложен белым налетом у корня. Живот немного вздут, при пальпации чувствительный в эпигастрии и правом подреберье. Перкуторно печень увеличена, выступает из-под реберной дуги на 2 см по среднеключичной линии справа. Край печени уплотнен и чувствителен при пальпации. Селезёнка перкуторно увеличена 160х100 мм, не пальпируется. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

По результатам УЗИ ОБП выявлено увеличение печени и селезенки, отмечается расширение печеночной и селезеночной вен, небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости.

ОАК: Нв 109 г/л, эритроциты 3,5 х 10¹²/л, лейкоциты 3,2 х 10⁹/л, тромбоциты 105 х 10⁹/л., СОЭ 17 мм/час.

Биохимический анализ крови: Общий билирубин 32 мкмоль/л, прямой билирубин 13 мкмоль/л, АСТ 58 ед/л, АЛТ 46 ед/л, ГГТП-70 ед/л, ЩФ 125 ед/л, общий холестерин -5,0 ммоль/л, общий белок 46 г/л, альбумин 30 г/л.

ИФА: HCV – отрицательный, HВs antigen – положительный.

ЗАДАНИЯ:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные методы обследования подтвердят Ваш диагноз?

4. Определите план ведения пациентки: немедикаментозные и медикаментозные методы лечения.

5. Составьте план профилактических мероприятий.