2020-08-05
227
17 задача
Пациент А., 50 лет, водитель маршрутного автобуса. Жалобы: обратился к врачу общей практики с жалобами на одышку при повседневной нагрузке, кашель с трудноотделяемой, вязкой мокротой. Анамнез заболевания: Со слов последние 5 лет он отмечал кашель, больше по утрам, преимущественно в холодное время года, но за помощью не обращался. Последние полгода появилась одышка при умеренной физической нагрузке, усилился кашель. Обратился к врачу по настоянию супруги в связи с усилением одышки и кашля. Анамнез жизни: пациент курит с 15 лет по 1,5 пачке сигарет в день. Аллергоанамнез не отягощен. Объективный статус: Состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,0°С. Кожные покровы чистые, бледные. ИМТ – 25 кг/м2. Грудная клетка бочкообразной формы. ЧДД 28 в минуту. Перкуторно над легкими коробочный звук. Аускультативно над легкими дыхание ослабленное, сухие хрипы на выдохе. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 80 уд/мин, АД - 120/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, мочеиспускание свободное. Пастозность стоп. Обследования: ОАК: НВ - 160 г/л, эритроциты – 5,5х1012/л, лейкоциты - 9,5х109/л, эозинофилы -3%, п/я -8%, с/я - 57 %, лимфоциты - 30 %, моноциты - 2 %. СОЭ - 20 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза–5,2 ммоль/л, холестерин–3 ммоль/л, ЛПНП 3,63 ммоль/л, ЛПВП 0,8 ммоль/л, триглицериды 2,3 ммоль/л. Спирография: значительные нарушения вентиляции легких рестриктивного и обструктивного характера, на уровне средних и мелких бронхов. ОФВ1- 53%, ЖЕЛ 64%.
Рентгенография:
РИС1
РИС 2
Задания:
1.Интерпретируйте данные лабораторных и инструментальных исследований. 2.Ваш предварительный диагноз.3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 4.Какие дополнительные методы обследования для подтверждения Вашего диагноза Вы проведете и с какой целью? 5.Определите план ведения пациентки: немедикаментозные и медикаментозные методы лечения для базисной терапии и в период обострений (группы препаратов и их представители).
Ответы.
1.Лабораторные -
ОАК - нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, и увеличение СОЭ – обострение заболевания. Верхние границы норма эритроцитов и НВ говорят о развитии гипоксемии
БХ – норма
Рентгенография ГК в прямой и боковой проекции – рентген-признаки ХОБЛ: пневматизация легких, расширены межреберные промежутки, деформация легочного рисунка. Аорта уплотнена.
Спирография – изменение рестриктивного и обструктивного типа. Данне ОФВ1 и ЖЕЛ говорят о средней степени тяжести.
2.ХОБЛ, категория В, средняя степень, ДН 2
3. Диагноз установлен на основании
Жалоб больного на одышку, возникающую при физ нагрузке, кашель с трудноотделяемой мокротой, кашель в течение 5 лет, из анамнеза курит с 15 лет. На основании ОО: Кожные покровы чистые, бледные. Грудная клетка бочкообразной формы. ЧДД 28 в минуту. Перкуторно над легкими коробочный звук. Аускультативно над легкими дыхание ослабленное, сухие хрипы на выдохе.
На основании ОАК - нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, и увеличение СОЭ – обострение заболевания. Верхние границы норма эритроцитов и НВ говорят о развитии гипоксемии, формируется полицитемический синдром
Рентгенография ГК в прямой и боковой проекции – рентген-признаки ХОБЛ: пневматизация легких, расширены межреберные промежутки, деформация легочного рисунка. Аорта уплотнена.
Спирография – изменение рестриктивного и обструктивного типа. Данне ОФВ1 и ЖЕЛ говорят о средней степени тяжести.
4. ЭКГ – признаки гипетрофии ПП ПЖ, ЭХОКГ – выялвение легочной гипертензии Общий анализ мокроты - характер, общие свойства и микроскопические особенности мокроты (выявление Спирали Куршмана, Кристаллы Шарко—Лейдена), чувствительность к антибиотиками. Пикфлоуметрия – метод контроля в период обострения. Пульоксиметрия – для необоходиомсти оксигенотерапии.
Исследование мокроты на КУБ (БК) – для исключения туберкулеза.
5Базисная терапия – не медикаментозная - отказ от курения, уменьшить факторы риска, воздушная гимнастика для легких, физ наргрузка
Медикаментозная -АХ длит действия – ипротропия бромид, длительно действующие β2-агонисты – сальметрол. Комбинация Ипратропия бромида и б2агониста. При повышенной вязкости мокроты и затруднения ее отхождения – муколитики – ацетилцистеин.
При обострении -
бронходилататоров короткого действия, предпочтительно – β-2 агонистов – сальбутамол,фентерол. ИГКС – будесонид чз небулайзер и муколитики. Если инфеция присоедин - антибиотики
18. задача
Пациент Б., 54 года.
Жалобы: На постоянную одышку, резко усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, при ходьбе до 150м и в положении лёжа, сердцебиение, слабость, отечность голеней и стоп.
Анамнез заболевания: В течение многих лет страдает ИБС. В 2015 году перенес острый крупноочаговый инфаркт миокарда, тогда же проведена коронарография и установлен стент в переднюю межжелудочковую артерию. Наблюдается у кардиолога, регулярно принимает базисные препараты. Последние 2-3 месяца отмечает ухудшение состояния, усилились одышка и отеки, ангинозных болей не отмечает.
Анамнез жизни: Туберкулез, гепатит, венерические заболевания– отрицает. Наследственность –мама страдала артериальной гипертензией. Вредные привычки – курит 20 лет (пачку в день). Аллергоанамнез – не отягощен. Операции – аппендэктомия в 1998г.
Объективный статус: Состояние относительно удовлетворительное, гиперстенического телосложения. ИМТ – 35 кг/м2. Окружность талии – 110 см. Кожные покровы чистые, умеренный акроцианоз. В легких дыхание ослабленное везикулярное, в нижних отделах с обеих сторон незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 100 уд.в мин., АД – 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, незначительная болезненность при пальпации в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги + 3 см. Селезенка не увеличена. Диурез сохранен, адекватный. Симптом поколачивания - отрицательный. Отеки голеней и стоп.
ЭХОКГ: Дилатация левого желудочка. Недостаточность митрального и трикуспидального клапанов легкой степени. Гипо-акинез апикальной стенки левого желудочка. Фракция выброса 42%. Умеренная легочная гипертензия.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 100 ударов в минуту. ЭОС отклонена влево. Рубцовые изменения передне-перегородочной и верхушечной области (QS V1-V4).
РИС
ЗАДАНИЯ:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие дополнительные методы обследования подтвердят Ваш диагноз?
4. Определите план ведения пациента: немедикаментозные и медикаментозные методов лечения.
5. Составьте план профилактических мероприятий.
1. ХСН со сниженной фракцией (42%) 3 ст, ФК 4.
Ожирение 2 степени.
Сопутствующее заболевание: ХОБЛ 1 степени тяжести, стадия ремиссии.
2. Диагноз Степень риска ССО поставлена на основании наличия поражения органов-мишеней (гипертрофия миокарда левого желудочка), Гипертрофия левого желудочка выставлена на основании результатов ЭКГ.
Ожирение 2 степени, так как ИМТ составляет 35 кг/м2.
ХОБЛ 1 ст, так как из анамнеза известно, что пациент курит н протяжении 20 лет(пачка в день)
3. Дополнительными методам исследования являются: Суточное мониторирование АД, ЭКГ по Холтеру для уточнения характера аритмий, УЗИ сонных артерий для выявления атеросклероза, тест 6 минутной ходьбы. СКФ по EPI.
Лабораторно: БХ анализ крови (креатинин, мочевина, Определение уровня глюкозы в крови, АЛТ, АСТ, ЛДГ, липидный спектр: Общий холестерин, ЛПНП, ЛПОНП, билирубин), определение маркера Naуретический пептид.
4. Немедикаментозное лечение: Диета (уменьшениеупотребление соли до 1 гр в сутки), Электрофизиологическая терапия, екомендации по снижению массы тела.
Медикаментозная терапия: иАПФ, Вадреноблокаторы, Антагонисты рецепторов к альдостерону+иАПФ так как пациент в прошлом перенес ОИМ, Диуретики.
1. Пропоганда ЗОЖ отказ от курения, снижение уровня холестерина,, снижение массы тела, правильного питания, физической активности.
2. Устранение факторов риска (отказ от курения, употребления алкоголя, снижение массы тела).
3. Постоянный прием базисной терапии (ИАПФ или АРАII, бета-блокаторы, антагонисты альдестерона, диуретики).
4. Регулярная физическая активность.
19 задача
Пациент В., 68 лет. пенсионер
Жалобы: на выраженные головные боли в затылочной, теменной области, повышение АД до 200/100 мм рт ст, на головокружение, сопровождающееся нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах, общую утомляемость.
Анамнез заболевания: Артериальную гипертензию отмечает в течение последних 10 лет, максимальные цифры АД до 200/110 мм. рт. ст. купируется приемом эналаприла. Последний год симптомы прогрессируют. В 2010 году после психо-эмоционального стресса, у пациентки был эпизод резкого ухудшения состояния, сильные головные боли, сопровождались рвотой, головокружением, резким снижением зрения, высокими цифрами АД, которое не купировалось приемом обычных доз лекарств, бригадой СП была госпитализирована в терапевтическое отделение. Сегодня с утра отмечается резкое ухудшение состояния, в связи с чем вызвана бригада СП. Записана ЭКГ.
Анамнез жизни: Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Хр холецистит много лет. Вредные привычки отрицает. Наследственность: у матери АГ, перенесла инсульт.
Аллергоанамнез без особенностей.
Объективный статус: Состояние средней тяжести. Сознание ясное, в контакт с окружающими вступает с трудом из-за головокружения, слабости после непродолжительного разговора. Рост 165 см, масса тела 90 кг. Индекс массы тела 27.3 кг/м2 . Кожные покровы обычной влажности, бледные. Лимфатические узлы-без патологических изменений. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Незначительная одышка возникает при физической нагрузке. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, резкий акцент 2-го тона над аортой. ЧСС – 82 уд.в мин., АД 190/100 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный.
ЭКГ: ритм синусовый, чсс 82 в минуту, зубец R в отведениях V-5,6> R V-4, сегмент ST на изолинии.
РИС
ЗАДАНИЯ:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие дополнительные методы обследования подтвердят Ваш диагноз?
4. Определите тактику ведения пациентки.
5. Составьте план профилактических мероприятий.
1. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 3. Гипертрофия левого желудочка. Синдромы: синдром артериальной гипертензии (головные боли, нарушение зрения, повышение АД); кардиальный синдром (гипертрофия левого желудочка); астеновегетативный синдром (общая утомляемость)
2. Диагноз «артериальная гипертензия» установлен на основании жалоб больной на нестабильность АД, данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение 10 лет до 200/110 мм. рт. ст.); установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приёма (190/100 мм. рт. ст). Степень риска ССО поставлена на основании наличия поражения органов-мишеней (гипертрофия миокарда левого желудочка), высоких цифр артериальной гипертензии, а так же на осоновании наличия факторов риска (возраст старше 65 лет, наличие АГ у матери, перенесенный инсульт). Гипертрофия левого желудочка выставлена на основании результатов ЭКГ.
3. СМАД- для подтверждения АГ; Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру – для установления характера аритмий; Ультразвуковое исследование сонных артерий (толщины интима-медиа) – для выявления атеросклероза и бляшек в сонных артериях; Эхокардиография
4. Модификация образа жизни: ограничение соли,, снижение массы тела, регулярная физическая активность. Комбинация 2 препаратов (иАПФ (каптоприл) + антагонисты кальция(верапамил))
5. Диспансерное наблюдение у кардиолога; ограничение потребления соли до 5-6 г/день; ограничить потребление алкоголя до не более, чем 10–20 г в сутки; увеличить потребление овощей, фруктов, молочных продуктов с низким содержанием жира; снижение массы тела до ИМТ 25 кг/м²; регулярные физические нагрузки, например, не менее 30 минут умеренной динамической физической активности в течение 5–7 дней в неделю.
20 задача
Фамилия, имя, отчество: Пациент Г.
Дата рождения: 26.10.1955 г., 65 лет
Адрес проживания: г. Нур-Султан
Место работы, должность: пенсионер
Жалобы: на периодические приступы сердцебиения и перебои в работе сердца, сопровождающиеся одышкой, похолоданием рук и ног, общей слабостью, иногда головные боли и повышение АД до 170/100 мм.рт.ст.
Анамнез заболевания: Данные приступы стали беспокоить последние пять месяцев, продолжаются несколько минут и проходят самостоятельно при перемене положения тела. Настоящее ухудшение со вчерашнего дня на фоне значительной физической нагрузки (белил потолок). Год назад (в 2019г.) перенес инфаркт миокарда. Около шести лет отмечает периодическое повышение артериального давления до 170/100 мм.рт.ст., базисную терапию (эналаприл, индап) принимает не регулярно.
Анамнез жизни: Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Перенесенные операции: холецистэктомия в 2012 году.
Курит с 25 лет, по 10-15 сигарет в день. Употребляет крепкие спиртные напитки в умеренных количествах 8-10 раз в год.
Наследственность отягощена: у отца – артериальная гипертензия, инсульт. Сахарный диабет у матери.
Аллергоанамнез: без особенностей.
Объективный статус: Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение – гиперстеническое. ИМТ=33 кг/м2, Рост-175 см., вес-101 кг. Окружность талии-109 см. Кожные покровы и видимые слизистые - чистые, бледные. Периферические лимфоузлы: не увеличены. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая – правый край грудины, левая – по левой среднеключичной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации: тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС – 112 ударов в мин. Пульс – нерегулярный, частота 90 в минуту. АД на обеих руках – 165/80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Отеков нет.
Проведенные лабораторные исследования:
ОАК: Нв–142 г/л, эритроциты–4,6х1012/л, лейкоциты–7,2х109/л, СОЭ-20 мм/час.
БХА крови: холестерин-7,6 ммоль/л, Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) – 0,9 ммоль/л, Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) – 5,1 ммоль/л, Триглицериды – 3,2 ммоль/л.
Сделана запись ЭКГ:
РИС
ЗАДАНИЯ:
1. Интерпретируйте данные лабораторных и инструментальных методов исследований.
2. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
3. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо назначить данному пациенту? (дополните имеющиеся).
4. Какие осложнения могут возникнуть при данном состоянии?
5. Определите тактику и план лечения пациента: немедикаментозные и медикаментозные методы лечения.
1. Интерпретируйте данные лабораторных и инструментальных методов исследований.
ОАК: Нв–142 г/л- норма,
эритроциты–4,6х1012/л-норма
лейкоциты–7,2х109/л- в пределах нормы
СОЭ-20 мм/час-ускорение
Заключение: Ускорение СОЭ
БХА крови:
холестерин-7,6 ммоль/л-повышен
Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) – 0,9 ммоль/л-норма
Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) – 5,1 ммоль/л- повышены
Триглицериды – 3,2 ммоль/л- повышен
Заключение:гиперхолестеринемия, дислипидемия
ЭКГ: Фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант, мелковолновая, т.к 1) фибрилляция- отсутствует зубец Р, наличие волнообразных фибрилляций f, расстояние R-R-разное,2) тахисистолический вариант- ЧСС от 105-145
2. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
ИБС, Постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия 2 степени,риск 4. Дислипидемия IIб тип, Фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант.
Синдромы: 1. Синдром нарушения ритма сердца(изменение ЧСС, неправильный ритм, изменение водителя ритма) 2. Синдром АГ(повышение АД давления)
Обоснование:
1. ИБС выставлен на основании данных анамнеза: наличие у пациента инфаркта миокарда, «постинфарктный кардиосклероз» выставлен, учитывая сроки после инфаркта миокарда(год назад, в 2019г.).
2.Артериальная гипертензия выставлена на основании 1) жалоб больного(повышение АД до 170/100 мм.рт.ст.),2) данных анамнеза (около шести лет отмечает периодическое повышение артериального давления до 170/100 мм.рт.ст). 2 Степень установлена на основании цифр АД, измеренных во время приѐма (165/80 мм.рт.ст). 4 Степень риска поставлена на основании наличия ассоциированного клинического состояния и степени артериальной гипертензии.
3. Дислипидемия IIб тип, выставлена в связи с повышением уровня общего холестерина, ЛПНП ((целевой уровень <1,8) и триглицеридов.
4. Фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант, выставлена на основании 1) жалоб (периодические приступы сердцебиения и перебои в работе сердца) 2) анамнеза (приступы стали беспокоить последние пять месяцев, продолжаются несколько минут и проходят самостоятельно при перемене положения тела. Ухудшение со вчерашнего дня на фоне значительной физической нагрузки (белил потолок). 3) ЭКГ (Фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант, мелковолновая, т.к 1) фибрилляция- отсутствует зубец Р, наличие волнообразных фибрилляций f, расстояние R-R-разное,2) тахисистолический вариант- ЧСС от 105-145)
3. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо назначить данному пациенту? (дополните имеющиеся).
Лабораторные: ОАМ, определение глюкозы натощак, определение гормонов щитовидной железы (оценить функцию щитовидной железы - поиск этиологии ФП) Инструментальные: ЭХО-КГ (сократимость миокарда ЛЖ, размеры полостей, состояние клапанного аппарата, внутриполостной тромбоз); Суточное мониторирование ЭКГ (для выявления формы нарушения ритма сердца), Суточное мониторирование АД (оценка стабильности повышения АД, суточного профиля АД).
4. Какие осложнения могут возникнуть при данном состоянии?
Инсульты, гипертонический криз, сердечная недостаточность, системные тромбоэмболии
5. Определите тактику и план лечения пациента: немедикаментозные и медикаментозные методы лечения.
Экстренная госпитализация, т.к., впервые возникший пароксизм ФП;
Немед. Лечение: Диета – стол №10, гипонатриевая диета, борьбу с модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (гиподинамия, ожирение, гиперкалорийное питание, курение), формирование приверженности к здоровому образу – исключение курения, употребления спиртных напитков, рациональное питание с обогащением рациона овощами и фруктами.
Медикаментозное лечение:
1. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II (Каптоприл) (предотвращение ремоделирования сердца, улучшение прогноза, уменьшение смертности) постоянно.
2. Статины (Аторвастатин) в высоких дозах (снижение уровня холестирина)
- Амиодарон Раствор для инъекций 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час;
- Нефракционированный гепарин под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольный показатель) Раствор для инъекций терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозе болюсом 60МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200 Ед/ч;
- Для контроля частоты сердечных сокращений Бисопролол 2,5-10 мг один раз в день;
21 задача
ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ
Пациентка Д., 40 лет, обратилась к врачу общей практики с жалобами на интенсивный кожный зуд, окрашивание кожи и склер в желтоватый оттенок, изменение цвета мочи в виде потемнения, иногда осветление. Около 1,5 года назад после простудного заболевания, которое не сопровождалось поднятием температуры, заметила наличие сильного кожного зуда в нижней части тела, общую слабость. Обращалась к врачу-дерматологу несколько раз в течение полугода. Лечилась десенсибилизирующими препаратами, получала глюкокортикостероидные мази наружно и т.д., однако кожный зуд не только не исчез, но и усилился. Самостоятельно принимала седативные средства. В течение последних месяцев периодически поднималась температура 38°С. Женщина заметила изменение цвета кожных покровов - окраска кожи приняла грязновато-серый оттенок.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Состояние удовлетворительное, гиперстенического телосложения. Кожные покровы желтушные, с сероватым оттенком, на коже нижних век небольшие мягкие узелки желтоватого цвета - ксантелазмы, отмечается иктеричность склер. Печень при перкуссии выступает на 2,5 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, при пальпации плотноватая, с гладким закругленным безболезненным краем, селезенка увеличена.
В анализах крови:
билирубин – 56 мкмоль/л, холестерин – 8,3 мкмоль/л, общий белок - 52 г/л, при электрофорезе белков: альбумины - 48%, гамма-глобулины - 35%, АЛТ - 62 ед/л, АСТ - 57 ед/л, ЩФ - 320 ед/л, ГТП - 125 ед/л, ХЭ - 4370 ед/л.
ЗАДАНИЯ:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки окончательного диагноза?
4. Какое лечение на данном этапе можно предложить пациенту?
1)Предварительный диагноз: Хронический гепатит с холестатическим синдромом
2)Основные синдромы:
1.Синдром гипербилирубинемии (увеличение билирубина, истеричность склер, желтушность кожных покровов, зуд)
2.Синдром гепатомегалии (увеличение размеров печени)
3.Синдром спленомегалии(увеличение размеров селезенки)
4.Синдром холестаза(увеличение показателей билирубина за счёт прямой фракции, ЩФ, холестерина, ГГТП)
5.Мезенхимально-воспалительный синдром (увеличение показателей гамма-глобулина,тимоловой пробы)
Данный диагноз установлен на основании
жалоб (интенсивный кожный зуд, окрашивание кожи и склер в желтоватый оттенок, изменение цвета мочи в виде потемнения, иногда осветление);
анамнеза заболевания (около 1,5 года назад после простудного заболевания, которое не сопровождалось поднятием температуры, заметила наличие сильного кожного зуда в нижней части тела, общую слабость. В течение последних месяцев периодический подъем температуры, 38°С, изменение цвета кожных покровов (грязновато-серый оттенок);
объективных данных (Кожные покровы желтушные, с сероватым оттенком, на коже нижних век небольшие мягкие узелки желтоватого цвета - ксантелазмы, иктеричность склер. Печень при перкуссии выступает на 2,5 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, при пальпации плотноватая, с гладким закругленным безболезненным краем, селезенка увеличена);Изменения биохимических показателей
(гипербилирубинемия, повышение щелочной фосфатазы,ГГТП, гамма-глобулина,тимоловой пробы,гиперхолестеринемия)
3)Дополнительные методы обследования- серологические маркеры ВГ ((anti-HAV-IgM, anti-НЕV-IgМ, HBsAg (качественный тест), antiHBsAb, HBeAg, anti HBeAb, anti-HBc – IgM, anti-HCV-IgM, anti-HDV-IgM) с целью исключения вирусного гепатита В, С
УЗИ, КТ, МРТ, радионуклидные методы выявляют гепатомегалию и диффузные изменения структуры печени.
Пункционная биопсия с гистологическим исследованием позволяет верифицировать диагноз хронического гепатита, определить его активность и стадию
4)Лечение:
1.немедикаментозное (диета стол 5)
2. Медикаментозное- урсодезоксихолевая кислота, для устранения кожного зуда холестирамин
3.Профилактические меры(необходимо исключить инсоляции, интоксикации, вакцины противопоказаны)
22 задача
ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ
Пациент Е, 54 года, обратился к врачу общей практики с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, тяжесть и дискомфорт в правом подреберье без связи с приемом пищи, кожный зуд, выраженное вздутие живота.
Из данных анамнеза: мужчина работает на заводе, часто употребляет алкоголь. До настоящего момента считал себя здоровым, к врачам не обращался.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
При осмотресостояние удовлетворительное. Кожные покровы смуглые, отмечается иктеричность склер. На коже груди сосудистые звездочки. На левой ладони – сгибательная контрактура безымянного пальца. Отеков на ногах нет. В легких дыхание жестковатое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 88 в минуту. АД - 125/75 мм рт. ст. Язык влажный, небольшой белый налет у корня. Живот вздут, при пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье. Перкуторно отмечается увеличение печени, на 2,5 см выступает из-под реберной дуги по среднеключичной линии справа. Край печени заострен, уплотненный, при пальпации чувствителен. При перкуссии отмечается увеличение селезенки, не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный.
В анализах крови: гемоглобин - 95 г/л, эритроциты – 4,0 млн, лейкоциты - 3,6 тыс., тромбоциты - 128 тыс., СОЭ - 16 мм/ч. ACT -88 ед/л, АЛТ - 60 ед/л, ГТП - 94 ед/л, ЩФ - 285 ед/л, ХЭ - 4550 ед/л, общий билирубин –3,5 мг/дл, альбумин - 25 г/л. Маркеры вирусных гепатитов В и С отрицательные.
УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени и селезенки, расширение печеночной и селезеночной вен, небольшое количество свободной жидкости.
ЗАДАНИЯ:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие дополнительные методы обследования подтвердят Ваш диагноз?
4. Определите план ведения пациентки: немедикаментозные и медикаментозные методов лечения.
5. Составьте план профилактических мероприятий
6. Дальнейшее ведение пациента
1. Цирроз печени алкогольной этиологии, класс В по Чайлду-Пью. Гиперспленизм (тромбоцитопения, лейкопения).
2. Диагноз установлен на основании жалоб больного на на слабость, повышенную утомляемость, тяжесть и дискомфорт в правом подреберье без связи с приемом пищи, кожный зуд, выраженное вздутие живота; данных анамнеза (пациент злоупотребляет алкоголем); данных объективного осмотра (Кожные покровы смуглые, отмечается иктеричность склер, на коже груди сосудистые звездочки – телеангиэктазии, сгибательная контрактура безымянного пальца- контрактура Дюпюитрена, гепатомегалии). Синдром гиперспленизма - лейкопения, тромбоцитопения. Подтверждают диагноз данные лабораторных исследований: гипоальбуминемия, повышение уровня щелочной фосфатазы, повышение АЛТ, АСТ, ГГТП, общего билирубина. Исключена другая (вирусная) этиология хронического гепатита. УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени и селезенки, расширение печеночной и селезеночной вен, небольшое количество свободной жидкости говорит об асците.
3. Стартовым методом считают проведение УЗИ, "золотым стандартом диагностики" - биопсию печени. ФЭГДС проводят для выявления наличия и степени варикозного расширения вен пищевода и желудка. Цветная дуплексная сонография, КТ и МРТ.
4. Немедикаметозный: Отказ от приема алкоголя в любой форме и количествах,
Диета: рекомендуют в среднем 1,2-1,5 г/кг белка и 35-40 ккал/кг массы тела в сутки (не менее 2000 ккал/сутки для взрослого). Стол 5
Медикаментозный: Системные ГКС Дозы преднизолона составляют в среднем 40 мг/сутки, длительностью курса в 2-4 недели, иногда с последующим постепенным снижением дозы.
Диуретики. При выраженном асците - фуросемид, спиронолактон
5. Профилактика Отказ от злоупотребления алкоголем.
6. Парацентез - при затруднении дыхания и регионального (абдоминального) кровообращения
Прогноз при алкогольном циррозе печени зависит от скорости развития цирроза печени.
23 задача ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ
Пациентка Ж., 40 лет, обратилась к врачу общей практики с жалобами на интенсивный кожный зуд, окрашивание кожи и склер в желтоватый оттенок, изменение цвета мочи в виде потемнения, иногда осветление. Около 1,5 года назад после простудного заболевания, которое не сопровождалось поднятием температуры, заметила наличие сильного кожного зуда в нижней части тела, общую слабость. Обращалась к врачу-дерматологу несколько раз в течение полугода. Лечилась десенсибилизирующими препаратами, получала глюкокортикостероидные мази наружно и т.д., однако кожный зуд не только не исчез, но и усилился. Самостоятельно принимала седативные средства. В течение последних месяцев периодически поднималась температура 38°С. Женщина заметила изменение цвета кожных покровов - окраска кожи приняла грязновато-серый оттенок.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Состояние удовлетворительное, гиперстенического телосложения. Кожные покровы желтушные, с сероватым оттенком, на коже нижних век небольшие мягкие узелки желтоватого цвета - ксантелазмы, отмечается иктеричность склер. Печень при перкуссии выступает на 2,5 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, при пальпации плотноватая, с гладким закругленным безболезненным краем, селезенка увеличена.
В анализах крови:
билирубин - 3,3 мг/дл, реакция прямая, холестерин – 295 мг/дл, общий белок - 8,3 г/дл, при электрофорезе белков: альбумины - 48%, гамма-глобулины - 35%, тимоловая проба 5,8 ед., АЛТ - 42 ед/л, АСТ - 57 ед/л, ЩФ - 320 ед/л, ГТП - 125 ед/л, ХЭ - 4370 ед/л.
ЗАДАНИЯ:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки окончательного диагноза?
4. Какое лечение на данном этапе можно предложить пациенту?
1)Предварительный диагноз: Хронический гепатит с холестатическим синдромом
2)Основные синдромы:
1.Синдром гипербилирубинемии (увеличение билирубина, истеричность склер, желтушность кожных покровов, зуд)
2.Синдром гепатомегалии (увеличение размеров печени)
3.Синдром спленомегалии(увеличение размеров селезенки)
4.Синдром холестаза(увеличение показателей билирубина за счёт прямой фракции, ЩФ, холестерина, ГГТП)
5.Мезенхимально-воспалительный синдром (увеличение показателей гамма-глобулина,тимоловой пробы)
Данный диагноз установлен на основании
жалоб (интенсивный кожный зуд, окрашивание кожи и склер в желтоватый оттенок, изменение цвета мочи в виде потемнения, иногда осветление);
анамнеза заболевания (около 1,5 года назад после простудного заболевания, которое не сопровождалось поднятием температуры, заметила наличие сильного кожного зуда в нижней части тела, общую слабость. В течение последних месяцев периодический подъем температуры, 38°С, изменение цвета кожных покровов (грязновато-серый оттенок);
объективных данных (Кожные покровы желтушные, с сероватым оттенком, на коже нижних век небольшие мягкие узелки желтоватого цвета - ксантелазмы, иктеричность склер. Печень при перкуссии выступает на 2,5 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, при пальпации плотноватая, с гладким закругленным безболезненным краем, селезенка увеличена);Изменения биохимических показателей
(гипербилирубинемия, повышение щелочной фосфатазы,ГГТП, гамма-глобулина,тимоловой пробы,гиперхолестеринемия)
3)Дополнительные методы обследования- серологические маркеры ВГ ((anti-HAV-IgM, anti-НЕV-IgМ, HBsAg (качественный тест), antiHBsAb, HBeAg, anti HBeAb, anti-HBc – IgM, anti-HCV-IgM, anti-HDV-IgM) с целью исключения вирусного гепатита В, С
УЗИ, КТ, МРТ, радионуклидные методы выявляют гепатомегалию и диффузные изменения структуры печени.
Пункционная биопсия с гистологическим исследованием позволяет верифицировать диагноз хронического гепатита, определить его активность и стадию
4)Лечение:
1.немедикаментозное (диета стол 5)
2. Медикаментозное- урсодезоксихолевая кислота, для устранения кожного зуда холестирамин
3.Профилактические меры(необходимо исключить инсоляции, интоксикации, вакцины противопоказаны)
1. Беременная Т., 28 лет со сроком гестации 8 недель. С жалобами на слабость, постоянную тошноту, рвоту более 20 раз в сутки. За неделю масса тела снизилась на 7 кг. Состояние пациентки тяжелое. Истощена, изо рта запах ацетона. Температура субфебрильная, кожа желтушная, сухая. Пульс 120 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. АД 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный. Диурез снижен до 500 мл в сутки. В крови повышение остаточного азота, мочевины, билирубина, снижение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В анализе мочи протеин- и цилиндрурия, реакция на ацетон резко положительная. Диагноз. Тактика.
Диагноз: Беременность 8 недель. Рвота беременных тяжелой степени. Тактика. Обследование (общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок и фракции, ферменты печени, электролиты), кислотно-основное состояние, коагулограмма, общий анализ мочи, анализ мочи на ацетон, проба Реберга, анализ мочи по Нечипоренко. Показано измерение суточного диуреза, контроль пульса, электрокардиограмма и АД. УЗИ органов брюшной полости. Лечение: седативная терапия, сбалансированное, дробное питание, инфузионная терапия до 2 л в день, десенсибилизирующая терапия, регуляция тканевого метаболизма, витаминотерапия, противорвотные препараты, физиолечение. При отсутствии эффекта от проводимой терапии решение вопроса о прерывании беременности.
2. Ситуационная задача №2.
Беременная, 24 лет, в сроке гестации 30 недель с жалобами на боли в левой поясничной области, внизу живота, болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела до 39,20 С. Из анамнеза: данная беременность вторая, первый триместр осложнялся бессимптомной бактериурией Объективно: состояние средней степени тяжести, температура 39,2 0 С. Живот при пальпации безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Матка увеличена до 30 недель, тонус повышен. Симптом поколачивания поясницы в области проекции почек положительный слева. При УЗИ влагалищным датчиком шейка матки укорочена до 24 мм, внутренний зев закрыт. Общий анализ крови: лейкоциты – 17х109 /л, гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 3,44х1012/л. Общий анализ мочи: удельный вес – 1020, белок – 1 г/л, лейкоциты – 30 – 60 в поле зрения, эритроциты – отсутствуют, определяются бактерии в большом количестве. Диагноз. Тактика.
Диагноз: Беременность 28 недель. Острый гестационный пиелонефрит. Угрожающие преждевременные роды. Тактика. Стационарное лечение: антибактериальная, инфузионная, спазмолитическая терапия
Ситуационная задача №3.
У беременной в 34 недели гестации после приема жирной мясной пищи появились боли опоясывающего характера в верхних отделах живота, многократная рвота. В течении 4 лет страдает язвенной болезнью желудка. При осмотре: живот вздут, участвует в акте дыхания, умеренно напряжен и болезненный в эпигастральной области. Пульс − 110 ударов в минуту. Температура 38,2°С. АД − 120/90 мм рт. ст. В общем анализе крови лейкоциты 17×109 /л. Диагноз. Тактика.
Диагноз: Беременность 31 неделя. Острый панкреатит. Тактика. Обследование: общий анализ крови (повышается содержание лейкоцитов и смещение формулы лейкоцитов влево); альфа-амилаза 43 мочи (в нормальном состоянии этот фермент отсутствует); копрограмма (в случае панкреатита обнаруживается достаточно большое количество непереваренных жировых включений); уровень ферментов поджелудочной железы (липазы, трипсина, амилазы) – активность этих ферментов значительно повышается при панкреатите; УЗИ органов брюшной полости (выявляются увеличение размеров органа, размытость и нечеткость контуров, повышение эхогенности брюшной полости – при остром варианте панкреатита; при хронической форме болезни на первый план выходят признаки замещения железистой ткани на соединительную). Лечение: консервативная терапия.
Ситуационная задача №4.
Повторнородящая 28 лет в сроке 37 недель обратилась к врачу женской консультации с жалобами на тянущие боли внизу живота. В анамнезе 3 кесарева сечения в нижнем маточном сегменте. Состояние удовлетворительное. Матка возбудима, родовой деятельности нет. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 ударов в минуту. В области предполагаемого рубца на матке отмечается болезненность при пальпации. Из половых путей патологических выделений нет. Шейка матки по шкале Бишоп 6 баллов. Ваш диагноз. Определите уровень госпитализации беременной согласно принципу регионализации.
Ответ. Диагноз: Беременность 37 недель. Ложные схватки. Рубец на матке после 3 операций кесарево сечение.
Тактика: Госпитализировать беременную в родильный дом 3 уровня
Ситуационная задача №5.
Повторнобеременная 26 лет со сроком беременности 32 недель обратилась к врачу женской консультации с жалобами на слабость. В анамнезе хронических заболеваний, травм и операций нет. Состояние удовлетворительное. Умеренные отеки на нижних конечностях. Температура тела 36,5°С, пульс 80 ударов/минуту, АД 140/90 мм рт.ст. Сердцебиение плода 145-148 уд/мин, ясное, ритмичное. Матка не возбудима. Из половых путей патологических выделений нет. В общем анализе крови гемоглобин 123 г/л. В разовой порции мочи белок 0,34 г/л. Ваш диагноз. Тактика ведения.
Ответ. Диагноз: Беременность 34 недель. Умеренная преэклампсия.
Тактика: вызвать СМП с целью сопровождения для госпитализации беременной в родильный дом 3 уровня.
Ситуационная задача №6.
У повторнобеременной 30 лет, срок гестации 36 недель, на приеме у врача женской консультации внезапно появились жалобы на боли в животе и кровотечение из половых путей в объеме около 250,0 мл и продолжается. Состояние удовлетворительное, АД 100/60 мм рт. ст., пульс 82 ударов/минуту. Матка в гипертонусе, локальная болезненность в пупочной области. Сердцебиение плода приглушено до 100 ударов в минуту.
Ваш диагноз. Тактика ведения.
Ответ. Диагноз: Беременность 36 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Угрожающее состояние плода.
Тактика: катетеризация 2х периферических вен, покдключить инфузию кристаллоидов, немедленно вызвать СМП с целью сопровождения для госпитализации беременной с целью экстренного родоразрешения.
Ситуационная задача №7.
Женщина 25 лет обратилась по СМП с жалобами на резкие боли внизу живота, рвоту, тошноту. Из анамнеза: жалобы появились после физической нагрузки. Задержки менструации не отмечает. Объективно: бледная, АД 90/60 мм рт.ст. Пульс 92 в мин. Живот резко болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. На зеркалах: шейка матки чистая. PV: матка маленькая, справа определяется образование размером 10х10 см, болезненное, неподвижное.
Предварительный диагноз. Тактика ведения.
Ответ. Диагноз: Перекрут ножки кисты яичника справа?
Тактика: Экстренное оперативное лечение (лапароскопическая цистэктомия справа).
Ситуационная задача №8.
У многорожавшей 36 лет, после рождения последа сразу выделилось 600 мл крови и продолжается. Из анамнеза: роды самопроизвольные 6 в сроке 40 недель плодом мужского пола весом 4550,0 гр, рост 58 см, по Апгар 8/9 баллов. 3 период без особенностей. При осмотре последа - все оболочки и дольки целы. Родовые пути осмотрены: целые. Матка плохо сокращается. Объективно: общее состояниеz:\состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые, АД 100/60 мм рт ст, пульс 90 уд/минуту, отмечает общую слабость.
Ваш диагноз. Первоочередные мероприятия.
Ответ. Диагноз: Ранний послеродовый период. Атоническое кровотечение.
Тактика: Мобилизация свободного персонала, катетеризация 2-х периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, подключить инфузию кристаллоидов (в объеме 3:1), утеретоническую терапию, взятие клинико-лабораторных анализов (ОАК, коагулограмма), согреть женщину, подача увлажненного кристаллоида, определять объем кровопотери каждые 5-10 минут. Трансфузионная готовность (заказать 2 дозы ЭР массы, СЗП) при необходимости.
Ситуационная задача №9.
Роженица А., 28 лет, находится в третьем периоде родов в течение 10 минут, кровопотеря в родах достигла 150,0 мл, признаков отделения последа нет. Из анамнеза: произошли самопроизвольные роды 2 в сроке 39 недель плодом женского пола весом 3500,0 гр, рост 52 см, по Апгар 8/9 баллов. Объективно: общее состояниеz:\состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, кожные покровы розовой окраски, АД 110/70 мм рт ст, пульс 84 уд/минуту.
Ваш диагноз. Тактика ведения.
Ответ. Диагноз: 3 период родов.
Тактика: Продолжить активное ведения 3 периода родов.
Ситуационная задача №10.
Повторнородящая 35 лет, поступила в роддом с жалобами на излитие околоплодных вод. Срок беременности 37 недель. Первая беременность закончилась 4 года назад корпоральным кесаревым сечением по поводу преждевременной отслойки нормальной расположенной плаценты. Данная беременность - вторая. Состояние удовлетворительное. Родовой деятельности нет. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 ударов в 1 минуту. Предполагаемый вес плода 3200,0 г. Из половых подтекают светлые околоплодные воды.
Ваш диагноз. Определите метод родоразрешения, обоснуйте ответ.
Ответ. Диагноз: Беременность 37 недель. Рубец на матке после операции кесарево сечение. Дородовый разрыв плодных оболочек.
Тактика: Экстренное кесарево сечение. Абсолютное показание: в анамнезе корпоральное кесарево сечение.
Ситуационная задача №11.
У женщины 24 лет жалобы на схваткообразные боли, отдающиеся в прямую кишку, мажущие выделения, головокружение. Отмечает задержку менструации на 5 недель. Из анамнеза: беременностей не было. АД 100/60 мм.рт.ст. Пульс 96 уд/мин. Живот напряжен, вздут, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. OS: слизистая влагалища и шейки матки цианотична, выделения кровянистые. PV: матка больше нормы, мягковатая, подвижная. Справа-образование без четких контуров тестоватой консистенции, болезненное. Задний свод уплощен, болезнен. По УЗИ – матка чуть больше нормы, эндометрий утолщен, в области правых придатков - гетерогенное образование без четких контуров, скопление крови в позадиматочном пространстве.
Ваш диагноз. Тактика ведения.
Ответ. Диагноз: Внематочная беременность справа по типу разрыва трубы.
Тактика: Экстренное оперативное лечение (лапароскопическая резекция правой маточной трубы).
Ситуационная задача №12.
Беременная 23 лет в сроке беременности 28-29 недель, обратилась к врачу с жалобами на частое мочеиспускание, повышение температуры тела до 37,5°С, появление болей в поясничной области справа с иррадиацией в паховую область. Соматически здорова. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 88 ударов в минуту. Симптом поколачивания положительный справа. Общий анализ крови: незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Общий анализ мочи – лейкоцитурия, бактерии++.
Ваш диагноз. Тактика ведения.
Ответ. Диагноз: Беременность 28-29 недель. Гестационный пиелонефрит.
Тактика: Госпитализация в профильное (нефрологическое) отделение.
Ситуационная задача №13.
В гинекологическое отделение поступила женщина 26 лет с жалобами на сильные боли внизу живота, повышение температуры тела до 38,5С, гнойные выделения из половых путей. Из анамнеза: первичное бесплодие, 10 дней назад проходила гистероскопию. Кожные покровы бледные. АД 90/60 мм.рт.ст. Пульс 90 в мин. Живот вздут, болезненный внизу. Симптом раздражения брюшины положительный. На зеркалах: слизистая шейки матки гиперемирована, серозно-гноевидные выделения. PV: матка маленькая, придатки пропальпировать не удается из болей. Своды глубокие, болезненные. Анализ крови: гемоглобин – 102 г/л, эритроциты – 3,3×1012/л, лейкоциты – 20,6×109/л. СОЭ 40 мм/ч. На УЗИ – наличие жидкости в позадиматочном пространстве, наличие жидкости в маточных трубах, утолщение стенок маточных труб.
Ваш диагноз. Укажите вероятную причину возникновения данного заболевания.
Ответ: Острый эндометрит.
Причина: Лапароскопическая гистероскопия, проведенная на фоне воспалительного заболевания органов малого таза.
Ситуационная задача №14.
Повторнобеременная 36 лет, в сроке 35 недель беременности поступила в отделение патологии с жалобами на тянущие боли внизу живота, жажду, частое мочеиспускание. Соматической патологии нет. Предыдущая беременность закончилась рождением ребенка весом 4500 г. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 82 ударов в минуту. ИМТ - 35 кг/м2. Матка не возбудима. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд/мин. Предполагаемая масса плода 4000 г. Из половых путей патологических выделений нет. Шейка матки по шкале Бишоп 7 баллов.
Предварительный диагноз. Какое обследование необходимо провести в первую очередь для уточнения диагноза.
Ответ: Беременность 35 недель. Гестационный сахарный диабет. Крупный плод.
Наиболее оправдано определение глюкозы крови натощак.
Ситуационная задача №15.
В консультативно-диагностическом блоке на диспансерном учете состоит пациентка А., 32 лет, со сроком беременности 17 недель. У пациентки периодически повышается АД до 140/90 мм рт.ст. и более. В ОАМ белок отрицательный. При переутомлении беспокоит головная боль.
Предварительный диагноз. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза.
Предварительный диагноз: Беременность 17 недель. Хроническая артериальная гипертензия.
Дополнительные обследования: ОАК, б/х анализ крови, ЭКГ, СМАД, ЭхоКГ, консультация терапевта, кардиолога.
Ситуационная задача №16.
К участковому гинекологу обратилась женщина 28 лет. Состоит в браке, имеет 2-х детей. В анамнезе хроническое воспаление придатков матки. В течение 3х последних лет дважды лечилась у гинеколога по поводу обострения воспалительного процесса придатков матки. Какой метод контрацепции вы порекомендуете. Обоснуйте ответ, объясните механизм действия.
Ответ: Комбинированные оральные контрацептивы. (подавление овуляции).
ВМС не показано из-за воспалительного процесса. Барьерный метод не подходит так женщина состоит в браке.
Ситуационная задача №17.
Первобеременная в сроке 37 недель доставлена машиной скорой помощи на каталке в приемный покой родильного дома. Общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватна на вопросы отвечает. Со слов мужа дома были судороги. Кожные покровы цианотичной окраски. АД 180/100, 190/95 мм рт. ст. Тоны сердца плода 140 ударов в минуту, ясные, ритмичные. При влагалищном исследовании: Открытие маточного зева 3,0 см. Плодный пузырь цел. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди. Мыс не достижим. Экзостозов нет. В анализе мочи – белок 1,5 г/л.
Ваш диагноз. Тактика лечения.
Ответ: Диагноз: Беременность 37 недель. I период родов. Эклампсия.
Тактика. Мобилизация персонала (+бригада ОАРиТ), ингаляция кислорода, катетеризация периферических вен, мочевого пузыря, стартовая доза магнезиальной терапии, антигипертензивная и инфузионная терапия, экстренное родоразрешение после стабилизации состояния путем операции кесарева сечения.
Ситуационная задача №18.
Повторнородящая 30 лет, беременность третья в сроке 40 недель 1 день. Вторая беременность закончилась медицинским абортом. Через 25 минут после родов выделился послед. Сразу после рождения последа началось кровотечение.
При осмотре последа имеется дефект 2/3 оболочек.
Ваш диагноз. Тактика.
Ответ: Диагноз: Ранний послеродовый период. Кровотечение. Дефект последа.
Тактика. Мобилизация персонала (+бригада ОАРиТ), ингаляция кислорода, катетеризация периферических вен, мочевого пузыря. Под внутривенным наркозом ручное обследование полости матки, удаление задержавшихся частей плаценты; восполнение ОЦК, антибиотикопрофилактика, утеротоническая терапия.
Ситуационная задача №19.
Повторнобеременная в сроке 24 недель обратилась на прием к терапевту. Жалобы на слабость, недомогание, извращение вкуса, умеренное головокружение. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые бледно розовой окраски, сухие на ощупь, АД 100/60 90/60 мм рт ст, пульс 88 в минуту. Другие органы и системы без изменений. В общем анализе крови: эритроциты − 2,7 х 1012/л, гемоглобин − 90 г/л, анизоцитоз, пойкилоцитоз, единичные мегалобласты, мегалоциты, ретикулоциты − 0,2 %, лейкоциты 8,2, тромбоциты 242. В общем анализе мочи без изменений.
Предварительный диагноз. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для постановки диагноза.
Ответ: Диагноз: Беременность 24 недель. Железодефицитная анемия.
Дополнительное обследование: концентрация железа в сыворотке крови, ферритин сыворотки, определить уровень В12, фолиевой кислоты. Консультация гематолога.
Ситуационная задача №20.
Родильница К., 20 лет, поступила с жалобами на резкую боль в правой молочной железе, ухудшение общего состояния. 13 дней назад произошли срочные роды. Накануне температура тела поднималась до 39,0 С, усилилась боль в левой молочной железе. Объективно: при поступлении температура 38,6 С, пульс 94 ударов в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений нет. В левой подмышечной ямке определяются увеличенные лимфатические узды. Матка соответствует дню послеродового периода, выделения скудные, слизистые. Левая молочная железа несколько увеличена в объеме, горячая на ощупь, болезненна. Кожа в верхненаружном квадранте отечна, гиперемирована. При пальпации определяется плотный болезненный инфильтрат 6,0х5,0 см, в центре - флюктуация.
Ваш диагноз. Тактика лечения.
Ответ: Диагноз: Послеродовый период 13-е сутки. Левосторонний гнойный мастит. Тактика. Хирургическое лечение - вскрытие абсцесса на фоне антибактериальной и инфузионной терапии, применения иммуномодулирующих, противогистаминных, анальгезирующих, седативных и противовоспалительных средств.
Ситуационная задача №21.
Первородящая 23 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью в сроке 39 недель 3 дня. Объективно: Рост 169 см, Вес-70 кг., Размеры таза: 24 − 26 − 29 − 18 см. ОЖ − 95 см, ВДМ – 37 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие зева на 2 см, плодный пузырь цел. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди. Диагональная коньюгата - 11 см.
Ваш диагноз. Тактика.
Ответ: Диагноз: Беременность 39 недель 3 дня. I период родов. Общеравномерносуженный таз I ст.
Тактика. Роды вести через естественные родовые пути с клинической оценкой таза в рода.
Ситуационная задача №22.
У повторнобеременной повторнородящей в сроке 8-9 недель наблюдается тошнота, рвота 5-6 раз в день преимущественно после ед. Соматические заболевания органов желудочно-кишечного тракта отрицает. Операции, травмы отрицает. Общее состояние удовлетворительное. Диурез, стул в норме. В общем и биохимическом анализе крови показатели в пределах нормы. В общем анализе мочи ацетон +.
Ваша диагноз. Тактика и почему.
Ответ: Беременность 8-9 недель. Рвота беременных легкой степени.
В госпитализации не нуждается. Можно провести амбулаторное лечение в основном направленное регуляцию питания.
1. Мужчина, 39 лет, обратился в поликлинику к хирургу. С жалобами на умеренные боли в области послеоперационной раны, температуру 37,2. 2 недели назад ему выполнена холецистэктомия по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита, местного серозно-фибринозного перитонита. Вчера выписан из стационара. При осмотре имеется свежий консолидированный рубец от мечевидного отростка до пупка и рана 3х1х1 см. в правом подреберье в области дренажа брюшной полости, с фибринозным налетом по краям и умеренным серозно-гнойным отделяемым.
