2020-08-05
64
Врач находится перед пациентом. При пальпации правой доли 4 пальца левой руки врача располагаются позади кивательной мышцы и смещают долю вперед. Спереди доля ощупывается 4 пальцами правой руки. При пальпации левой доли руки меняются местами. Пальпация щитовидной железы в положении врача позади пациента Ощупываются обе доли одновременно (рис. 267 - 3). Большие пальцы обеих рук располагаются на уровне долей железы позади кивательных мышц, а остальные - спереди над долями. Роль боль-
ших пальцев - смещать доли вперед, что улучшит их ощупывание остальными пальцами спереди. Пальпация проводится в покое и во время глотательных движений.
Во время ощупывания щитовидной железы необходимо тщательно исследовать другие участки шеи, так как возможно наличие добавочных долей и развития так называемого «блуждающего» (аберрантного) зоба. Добавочные доли могут локализоваться:
• между щитовидной железой и подъязычной костью;
• между щитовидной железой и восходящей частью аорты;
|
|
|
• на боковых участках шеи между трапециевидной мышцей и краем ключицы;
• перед нормальной железой в виде добавочной доли;
• позади глотки и пищевода, а также в средостении, позади трахеи, в пищеводе, в языке.
В завершение пальпации щитовидной железы ощупываются регионарные шейные лимфатические узлы. Особенно это важно при наличии в щитовидной железе плотных узловатых образований или воспалительного процесса.
Если предполагается рост зоба в загрудинное пространство, то необходимо провести пальпацию одним (указательным) пальцем, погрузив его на 1,5-3 см между рукояткой грудины и трахеей. Исследование выполняется в покое и во время глотания.
По результатам пальпации щитовидной железы делается заключение по следующей схеме:
• локализация долей;
• величина долей и перешейка;
• подвижность долей;
• эластичность каждой доли и перешейка;
• отсутствие или наличие узлов;
• болезненность;
• состояние подкожных тканей, отсутствие или наличие отека, сращений, свищей;
• отсутствие или наличие пульсации железы;
• отсутствие или наличие дрожания, состояние регионарных лимфоузлов, их качества;
• наличие или отсутствие аберрантного зоба.
Располагается щитовидная железа чаще всего на типичном месте, лишь в редких случаях вся железа или одна из долей, особенно при увеличении в размерах, может находиться в атипичном месте - позади кивательной мышцы, в верхней части средостения, преимущес- твенно переднего
. Если есть увеличение долей, то указывается положение их верхнего и нижнего краев относительно гортани и положение наружного края относительно кивательной мышцы.
|
|
|
Оценивая величину долей, необходимо дать размеры каждой в сантиметрах, указав длину и поперечник. Причин для увеличения щитовидной железы много, размеры ее могут быть разные - от небольшого (увеличение I и II степени) до значительного (увеличение III-V степени). Увеличение щитовидной железы III-V степени называется зобом.
Возможно увеличение обеих долей или только одной, или только перешейка. Оно может сопровождаться повышением или понижением функции железы, но функция может быть и нормальной. Наибольших размеров железа достигает при эндемическом зобе, меньших, но разных размеров она может быть при диффузном токсическом и спорадическом зобе. Незначительное или умеренное увеличение бывает при тиреоидите. Увеличение одной доли или ее части, перешейка наблюдается при развитии опухоли, локального воспалительного процесса, в том числе и абсцесса, и узла (узлов).
Уменьшение щитовидной железы в размерах возможно в пожилом возрасте в результате ее сморщивания, а также при длительном голодании, при кахексии любого генеза, после перенесенного туберкулеза железы. Малые размеры щитовидной железы бывают при микседеме, масса ее может оказаться всего 3-6 г, хотя некоторые варианты микседемы протекают на фоне увеличенных ее размеров.
Подвижность щитовидной железы в норме незначительная. Не следует путать собственную подвижность железы с ее подвижностью вместе с гортанью во время глотания. При некоторых патологических процессах возникает ограничение подвижности железы или ее полная неподвижность из-за сращения с окружающими тканями. Это наблюдается при некоторых формах тиреоидита, эндемическом зобе, иногда при диффузном токсическом зобе, но особенно - при опухолях.
Эластичность (плотность) щитовидной железы меняется в зависимости от характера патологического процесса:
• тестоватая консистенция бывает при остром тиреоидите (в последующем, ее плотность нарастает);
• мягкоэластичная консистенция наблюдается при нелеченном диффузном токсическом зобе, эндемическом зобе, однако при эндемическом зобе железа может быть и умеренной плотности;
• твердая консистенция бывает при хроническом тиреоидите Хасимото, при хроническом фиброзном тиреоидите (зоб Риделя), но особенно - при карциноме;
• при диффузном токсическом зобе, после лечения, железа становится плотной.
Изменение плотности может быть диффузным или очаговым. Очаговое уплотнение возникает при ограниченном тиреоидите, на месте бывшего воспаления с развитием очагового фиброза и даже кальциноза. Нагноение очага воспаления может проявиться флюктуацией. Очаги уплотнения в железе определяются при наличии в ней узловых образований.
Узлы в щитовидной железе пальпируются часто, они могут выявляться в нормальной по величине железе или в увеличенной. Размеры узлов колеблются от 0,5 до 10 и более см в диаметре. Пальпаторно можно определить узел величиной от 0,5 см и более, особенно при их поверхностном расположении. Чаще встречаются паренхиматозные и коллоидные узлы с соединительнотканой капсулой, их плотность умеренная, они безболезненные, малоподвижные. Количество узлов бывает разное - от единичных до множественных.
Единичные узлы величиной до 2-2,5 см бывают при тиреотоксической аденоме, много узлов выявляется при многоузловом токсическом зобе. Узлы возникают при эндемическом и спорадическом зобе. Единичные, но очень плотные узлы бывают при раке щитовидной железы, нередко они имеют неправильную форму и спаяны с окружающими тканями, что придает им неподвижность.
В узле возможно кровоизлияние, что завершается формированием кисты - округлого, эластичного безболезненного образования. В узле может развиться фиброз, образоваться очаг обызвествления, возможно озлокачествление узла.
|
|
|
Болезненность щитовидной железы при пальпации отмечается во всех случаях ее воспаления, она может быть распространенной - в обеих долях и перешейке, но возможна и локализованная в одной доле или ее части. Резко выраженная болезненность наблюдается при инфекционном негнойном и гнойном тиреоидите. Такая боль обычно локализуется в одной доле, в зоне воспаления возможно образование абсцесса, окружающие ткани отечны, гиперемированы. Выраженная боль при ощупывании железы имеется при подостром тиреоидите де Кервена, часто она ограниченная.
Умеренная болезненность при пальпации железы обнаруживается при тиреоидите Хасимото, хроническом фиброзном тиреоидите Риделя, при туберкулезе, актиномикозе и сифилисе железы. Последние три вида патологии встречаются редко.
Отек подкожной клетчатки в области расположения железы возникает при остром тиреоидите. Сращение железы с окружающими тканями бывает при тиреоидите Риделя (но кожа над железой остается подвижной), сифилисе железы, при опухоли железы. Свищи образуются при вскрытии неспецифического абсцесса железы, при вскрытии холодного туберкулезного абсцесса, при актиномикозе железы.
Пульсация при пальпации щитовидной железы разной выраженности выявляется у больных диффузным токсическим зобом за счет усиленной ее васкуляризации и ускоренной общей и локальной гемодинамики. Этим объясняется и выявляемое иногда над железой дрожание, синхронное с систолой левого желудочка.
Реакция регионарных шейных лимфатических узлов всегда бывает выраженной при наличии гнойного воспалительного процесса в щитовидной железе. Они увеличиваются, становятся болезненными. Незначительное увеличение лимфоузлов, умеренная болезненность отмечается при возникновении других видов тиреоидита. Увеличенные, плотные, безболезненные лимфоузлы указывают на вероятность метастазирования опухоли щитовидной железы.
Пальпация щитовидной железы завершается измерением окружности шеи. Это делается лишь при наличии зоба и важно в динамическом наблюдении за пациентом. Замер производится сантиметровой лентой в положении врача сзади пациента, лента накладывается на наиболее выпуклую часть железы, что будет соответствовать максимальной окружности шеи. Результаты заносятся в медицинскую книжку. Можно сделать замер сагитального и фронтального размера шеи на уровне наибольшей ее выпуклости.
|
|
|
Перкуссия
Этот метод в настоящее время используется лишь для ориентировочной диагностики загрудинного зоба, его надежность ограничена. Перкуссия проводится по 1 межреберью от срединно-ключичной линии по направлению к рукоятке грудины, используется громкая посредственная перкуссия. У здорового человека на всем протяжении межреберья тупости не определяется. Она появляется при наличии большого загрудинного зоба в переднем средостении.
Аускультация
Аускультация щитовидной железы применяется лишь при значительном ее увеличении. Пациент должен находиться в спокой-
ном состоянии, лучше в положении сидя. Фонендоскоп устанавливается непосредственно над одной, а затем над другой долей. Выслушивается железа при задержке дыхания на полувыдохе на 15-20 с.
У здорового человека выслушивание щитовидной железы никаких тонов и шумов не выявляет.
Тоны и особенно шумы выявляются у больных диффузным токсическим зобом, их интенсивность может быть разной. Чаще выслушивается систолический, реже систоло-диастолический шум, нередко грубый. Шум усиливается при надавливании фонендоскопом или при запрокидывании головы назад. Этот шум может распространяться вверх на сонные артерии или вниз к основанию сердца. Иногда его принимают за сердечный шум. Выгслушиваемые над щитовидной железой тоны и шумы обусловлены сильной васкуляризацией железы и ускоренной гемодинамикой.
