Ситуационная задача №163

Пациент 56 лет, отметил появление удушья с затруднением выдоха, продолжающегося в течение 12 часов. С начала приступа через каждые 30 мин применял ингаляции сальбутамола по 2 дозы, которые не приносили облегчения. Кроме того, больного беспокоили: головная боль, тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье, отеки ног.

В анамнезе: малопродуктивный кашель в течение 20 лет. За последние 10

лет появилась одышка при физической нагрузке, которая постепенно приобрела постоянный характер. В течение последнего года даже при незначительной физической нагрузке одышка доходила до удушья. Одышку снимал ингаляциями сальбутамола.

Объективно: состояние тяжелое. Вынужденное положение ортопное,

одышка в покое с резко затрудненным удлиненным выдохом, диффузный

цианоз, акроцианоз, лицо одутловатое, набухшие яремные вены, отеки голеней. Грудная клетка расширена в передне-заднем размере, «застывшая» в положении вдоха, межреберные промежутки широкие. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. При перкуссии -коробочный звук, опущение нижних границ легких. При аускультации -ослабленное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе. ЧД 30 в 1 минуту. Отмечается надчревная пульсация. Верхушечный толчок не виден и не пальпируется.

Границы относительной тупости сердца: правая - в 4 межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины, левая - в 5 межреберье по срединно-ключичной линии. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс 120 в 1 минуту, малого наполнения и напряжения. АД 130/80 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. В отлогих отделах живота определяется наличие свободной жидкости. Печень плотная, несколько болезненная, пальпируется на 5 см ниже уровня реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: эритроциты - 5,3х1012/л, гемоглобин - 153 г/л; лейкоциты - 5,5х109/л, эозинофилы - 6%, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные 60%, лимфоциты - 24%, моноциты - 6%, СОЭ - 15 мм/час. Анализ мокроты: прозрачная, вязкая, стекловидная; лейкоциты в небольшом количестве -15- 20 в п/зр., эозинофилы -5-10 в пзр., спирали Куршмана ++, кристаллы Шарко-Лейдена +++.

Функция внешнего дыхания (ФВД): уменьшение ОФВ1, увеличение остаточного объема легких (ООЛ) и функциональной остаточной ѐмкости (ФОЕ) (на 100% и более по сравнению с исходными показателями). После введения бронхолитиков – увеличение ОФВ1 на 12%, уменьшение ООЛ и ФОЕ.

Рентгенограмма органов грудной клетки: дуга легочного конуса выбухает, корни расширены за счет крупных ветвей легочных артерий, периферический сосудистый рисунок легких обеднен, низкое расположение диафрагмы.

Кожные аллергические пробы: повышенной чувствительности к стандартному набору аллергенов не выявлено.

Иммунологический анализ крови: снижение Т-и увеличение В-лимфоцитов, увеличение количества иммуноглобулинов Е.

ЭКГ: