2020-08-05
76
В большинстве случаев постановка диагноза не вызывает трудности. Диагноз определяется на основе выявления увеличенных характерных для лимфолейкоза лимфатических узлов, которые часто сопровождаются увеличением селезенки, реже - печени, выраженным лимфоцитозом, часто лейкоцитозом. Дифференциальный диагноз проводится с внекостномозговыми гемобластозами, также протекающими совместно с лимфоаденопатией - лимфогрануломатозом, лимфосаркомами. В отличие от ХЛЛ характеристики лимфоузлов при этих заболеваниях (плотность, спаянность лимфоузлов между собой, прорастание в окружающих ткани, последовательность их втяжения в процесс) большую роль играют анализы крови (отсутствие выраженного лейкоцитоза, лимфоцитопении и др.), а также отсутствие лимфоидной инфильтрации костного мозга. Решающую роль в диагностике этих заболеваний играют результаты исследования биоптата, взятого из лимфатического узла.
Иногда приходится проводить дифференциальный диагноз с лимфоцитарной лейкемоидной реакцией, инфекционным мононуклеозом, а также агранулоцитозом. В последнем случае дифференциальный диагноз бывает необходим в связи с высоким лимфоцитозом, который констатируется при обоих заболеваниях. Однако при ХЛЛ лимфоцитоз абсолютен, а при агранулоцитозе он относителен.
|
|
|
Течение заболевание и прогноз
ХЛЛ относится к числу доброкачественно протекающих лейкозов. Однако, наряду с доброкачественнопротекающим лейкозом, существует и быстропрогрессирующий. Продолжительность жизни колеблется в широких пределах - от нескольких месяцев до 15 и даже 20 лет. Средняя продолжительность жизни, по данным большинства авторов, равняется 4-6 годам, хотя многие больных живут до 8-10 лет и более. Больные погибают от разнообразных инфекционных, реже - от аутоиммунных осложнений, от анемии, кахексии, интоксикации, бластного криза в терминальном периоде заболевания.
При доброкачественном течении заболевания и проведении современной терапии большинство больных в течение длительного времени сохраняют и работоспособность.
В настоящее время общепринятая Международная классификация, позволяет определить прогноз заболевания.
Контрольные вопросы
1.Определение, распространенность заболевания, современные теории этиологии и патогенеза Хронического лейкоза;
2.Предрасполагающие факторы, факторы риска;
3.Классификация Хронического лейкоза;
4.Клиника и течение Хронического лейкоза;
5.Дифференциальная диагностика, осложнения заболевания и меры ее профилактики;
6.Лабораторные и инструментальные методы исследования и их диагностическое значение;
|
|
|
7. Гематологическая характеристика Хронического лейкоза;
8.Причины развития, патогенез, основные клинические синдромы, диагностические критерии;
9.Профилактика и лечение нейролейкемии у больных Хроническими лейкозами;
10.Принципы лечения и критерии эффективности лечения Хронического лейкоза.
Тестовые вопросы.
| 1. При хроническом лимфолейкозе происходит увеличение 1)печени, селезенки, сердца 2)печени, селезенки, лимфатических узлов 3)селезенки, сердца, почек 4)селезенки, сердца, щитовидной железы! 2 2. Филадельфийская хромосома в клетках костного мозга определяется при 1)гемофилии 2)остром лейкозе 3)хроническом лимфолейкозе 4)хроническом миелолейкозе! 4 3. При лечении лейкозов применяют 1)антибиотики, витамины 2)диуретики, сульфаниламиды 3)нитрофураны, аналгетики 4)цитостатики, глюкокортикостероиды! 4 5.ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛИМФОЛЕЙКОЗЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮТСЯ: а) спленомегалия б) лимфоаденопатия в) клетки лейколиза г) все перечисленное д) ничего из перечисленного 6. Охарактеризуйте понятия опухолевая прогрессия: 1. совокупность качественных отличий биологических свойств гемобластозов клеток от нормальных; 2. механизм нарастания степени злокачественности клеток в результате изменения их генетической программы; 3. совокупность количественных отличий биологических свойств гемобластозных клеток от нормальных. 7. Какой процесс является своеобразной формой инфильтративного роста при лейкозе? 1. метастазирование опухоли; 2. образование канцероагрессинов; 3. вытеснение других ростков гемопоэза в костном мозге; 4. уменьшение клеточной адгезии. 8. Перечислите признаки хронического миелолейкоза: 1. наличие лейкемического провала; 2. наличие эозинофильно-базофильной ассоциации; 3. очаговая гиперплазия нормальных гемопоэтических клеток. 9. Назовите, что является результатом изменений в геноме клеток? 1. трансформация нормальных гемопоэтических клеток в опухолевые; 2. снижение числа делящихся гемопоэтических клеток; 3. гипоплазия гемопоэтической ткани; 4. активация нормального гемопоэза. 10. Охарактеризуйте понятие «лейкемоидная реакция»: 1. цитопения в сочетании с бластными лейкозными клетками; 2. изменение в гемопоэтической ткани и в периферической крови, сходные с лейкозом; 3. диффузное поражение гемопоэтических клеток костного мозга. 11. Перечислите критерии идентификации лейкозов: 1. изменение иммунного фенотипа клеток; 2. гипоплазия гемопоэтических тканей; 3. наличие бластных и незрелых форм в периферической крови; 4. очаговая гиперплазия нормальных гемопоэтических клеток; 5. дегенеративные изменения форменных элементов крови. 12. Назовите примеры заболеваний, при которых повышена вероятность развития лейкоза: 1. синдром Кляйнфельтера; 2. острое инфекционное заболевание; 3. туберкулез. 13. Какой из перечисленных вариантов наиболее характерен для типичного течения хронического лимфолейкоза? 1. лейкопения с относительным лимфоцитозом; 2. нормальное кол-во лейкоцитов с абсолютным лимфоцитозом; 3. выраженный лейкоцитоз с относительной лимфопенией; 4. выраженный лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом. 14. Какой тип лейкоза чаще всего характерен для детского возраста: 1. хронический миелолейкоз; 2. хронический лимфолейкоз; 3. острый лимфобластный лейкоз. 15. Назовите методы лаборатоной диагностики позволяющие обнаружить кластеры дифференцировки бластных клеток: 1. цитохимическое исследование; 2. миелограмма; 3. иммунофенотипирование с помощью моноклональных АТ; 4. клинический анализ крови. |
Ситуационные задачи
Задача 1.
Больной В., 48 лет, обратился к участковому врачу c жалобами на боли в горле при глотании и повышение температуры до 38 °С. Накануне он повторно пил холодную воду, ел мороженое. Перенесенные заболевания: ОРВИ - раз в год. Семейный анамнез не отягощен. Вредных привычек нет. При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 38,3 °С. Больной нормостенического телосложения, рост - 168 см, вес - 66 кг. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность кожи хорошая. Отеков нет. Отмечается припухание боковых поверхностей шеи с обеих сторон. Пальпируются безболезненные, подвижные, не спаянные между собой и окружающими тканями, плотноватой консистенции шейные лимфатические узлы, размером с грецкий орех. Подчелюстные лимфоузлы размером с горошину, болезненные с обеих сторон. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются. При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не отмечаются. ЧД - 16 в минуту. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. При аускультации сердца тоны звучные. Шумов нет. Ритм правильный. ЧСС - 85 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края правой реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Анализ крови: эритроциты - 4,6х1012/л, НЬ - 120 г/л, тромбоциты - 255х109/л, лейкоциты - 20,3х109/л, палочкоядерные -3%, сегментоядерные - 44 %, эозинофилы - 2 %, лимфоциты - 50 %, моноциты - 1 %. СОЭ - 35 мм/ч, в миелограмме 60 % лимфоцитов. Проводилось лечение амоксициллином по 3 г/сут в течение 8 дн. Воспалительные изменения в горле исчезли, нормализовались подчелюстные лимфоузлы. Шейные лимфоузлы остались без изменения.
|
|
|
1. Какие симптомы и синдромы имеются у больного?
2. Сформулируйте клинический диагноз.
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для подтверждения диагноза?
4. Назначьте лечение.
Ответы
1. У данного пациента наблюдается синдром вторичного иммунодефицита (подверженность инфекционным заболеваниям), синдром опухолевого роста (увеличение лимфоузлов).
2. Следует подозревать ХЛЛ, стадия А (I).
3. У данного пациента выявлен лейкоцитоз 20х109/л, лимфоцитоз 50 %, т. е. 10х109/л лимфоцитов в периферической крови, и количество лимфоцитов в миелограмме составляет 60 %.
|
|
|
4. На стадии А (I) проводится симптоматическая терапия, направленная на профилактику и лечение инфекционных осложнений.
З А Д А Ч А N 2
Больной К., 63 года, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на слабость, недомогание, повышенная потливость, снижение аппетита, похудание, ощущение тяжести в левом подреберье, возникшее 5-6 мес назад, боли в костях верхних и нижних конечностей, легкое образование синяков на коже. Другие перенесенные заболевания отрицает. Вредных привычек нет. Семейный анамнез не отягощен. Профессиональный анамнез: 40 лет проработал рентгенологом. При осмотре: состояние тяжелое. Температура тела 37,3 °С. Больной нормостенического телосложения, рост - 165 см, вес - 60 кг. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, кожа дряблая. На коже предплечий небольшие единичные геморрагии. Лимфоузлы не увеличены. При пальпации определяются подчелюстные лимфоузлы, размером с горошину, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не отмечаются. ЧД - 20 в минуту. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. При аускультации сердца тоны глухие. Шумов нет. Ритм правильный. ЧСС - 89 в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 4 см ниже края правой реберной дуги, край печени плотный, ровный, гладкий, безболезненный. Отмечается выбухание в левой половине живота. Селезенка выступает из-под реберного края на 15 см, плотная, безболезненная, поверхность гладкая. При перкуссии селезенки по Х ребру: длинник - 30 см, поперечник - 22 см (между IX и XI ребрами). Анализ крови: НЬ - 103 г/л, эритроциты - 3,3х1012/л, цветовой показатель - 0,95, тромбоциты - 98х109/л, лейкоциты - 39х109/л, миелобласты - 12 %, промиелоциты - 3 %, миелоциты - 7 %, мета-миелоциты - 12 %, палочкоядерные - 8 %, сегментоядерные - 40 %, лимфоциты - 10 %, базофилы - 2 %, эозинофилы - 6 %.
СОЭ - 64 мм/ч.
1. Какие симптомы и синдромы имеются у больного?
2. Сформулируйте клинический диагноз.
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для подтверждения диагноза?
4. Назначьте лечение.
Ответы
1. У данного пациента наблюдается миелопролиферативный синдром, интоксикационный синдром, анемический синдром, геморрагический синдром, синдром опухолевого роста (увеличение печени, селезенки).
2. ХМЛ, стадия акселерации. Гепатоспленомегалия, анемия легкой степени, тромбоцитопения.
3. Необходимо исследование стернального пунктата, в котором будет обнаружена миелоидная пролиферация костного мозга; обнаружение Ph-хромосомы.
4. На стадии акселерации в качестве первой линии необходимо проводить трансплантацию костного мозга, далее следуют ингибитор тирозинкиназы иматиниб, интерферон, моноили полихимиотерапия гидроксимочевиной или бусульфаном.
З А Д А Ч А N 3
Больной Б., 64 года, был доставлен в клинику с диагнозом анемия. Больной предъявлял жалобы на слабость, головокружение, боли за грудиной сжимающего характера, сопровождающиеся одышкой при физической нагрузке (ходьбе до 300 м), сердцебиение, повышенную потливость, зуд, субфебрильную температуру. В течение 3 лет страдает ХЛЛ. Ухудшение состояния в течение полугода, когда впервые появились и стали нарастать вышеописанные жалобы. В течение 2 мес отмечает субфебрильную температуру. Поводом для госпитализации стала нарастающая слабость и головокружение, из-за которых больной упал на улице, сознание не терял. Была вызвана бригада «скорой помощи», и в связи со значительной бледностью кожных покровов был предположен диагноз анемии. Пять лет назад перенес ИМ. После ИМ боли в области сердца не повторялись. Вредных привычек нет. Семейный анамнез не отягощен. При осмотре: состояние тяжелое. Температура тела 37,3 °С. Больной нормостенического телосложения, рост - 170 см, вес - 50 кг. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Лимфоузлы не увеличены. Пальпируются безболезненные, плотные, не спаянные между собой и окружающими тканями шейные, паховые, аксиллярные лимфоузлы, размером с фасоль. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Костная система не изменена. Пальпация костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей безболезненна. ЧД - 22 в минуту. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. При аускультации сердца тоны приглушены. Шумов нет. ЧСС - 100 в минуту. Ритм правильный. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3 см ниже края правой реберной дуги, плотная, край острый, ровный, гладкий, безболезненный. Селезенка выступает из-под реберного края на 5 см, плотная, безболезненная. Анализ крови: НЬ - 75 г/л, эритроциты - 2,3х1012/л, цветной показатель - 1,0, лейкоциты - 78х109/л, палочкоядерные - 0 %, сегментоядерные - 18 %, эозинофилы - 2 %, лимфоциты - 80 %, моноциты - 0 %. СОЭ - 55 мм/ч. Тромбоциты - 130х109/л.
Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, мочевина - 5,0 ммоль/л, креатинин - 58 мкмоль/л, холестерин - 4,3 ммоль/л, билирубин - 11 мкмоль/л, ACT - 40 ЕД/л, АЛТ - 35 ЕД/л, КФК - 52 ЕД/л, глюкоза - 6,7 ммоль/л, К+ - 4,0 ммоль/л, Na+ - 129 ммоль/л.
1. Какие симптомы и синдромы имеются у больного?
2. Сформулируйте клинический диагноз.
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для подтверждения диагноза?
4. Назначьте лечение.
Ответы
1. Синдром анемический, интоксикационный, опухолевого роста, гепатоспленомегалия.
2. ХЛЛ, стадия С (III). Нормохромная анемия средней степени тяжести.
3. У данного пациента выявлен лейкоцитоз 78х109/л, лимфоцитоз 80 %, т. е. 62,4х109/л лимфоцитов в периферической крови.
4. На стадии С проводится полихимиотерапия, включающая комбинацию трех препаратов - циклофосфамида, винкристина и пред-низолона. Для увеличения уровня гемоглобина - переливание эрит-роцитарной массы.
З А Д А Ч А N 4
Больная Г., 58 лет, поступила в гинекологическую клинику по поводу маточного кровотечения. Кроме того, больная жаловалась на повышенную потливость, слабость, отсутствие аппетита, похудание, боли в правом и левом подреберьях, легкое образование синяков. Считает себя больной в течение 2 мес, когда появились и стали нарастать вышеперечисленные жалобы. Маточное кровотечение возникло в день поступления, было значительным. Перенесенные заболевания отрицает. Вредных привычек нет. Менопауза в течение 10 лет. При осмотре: состояние тяжелое. Температура тела 36,9 °С. Больная нормостенического телосложения, рост - 165 см, вес - 68 кг. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, кожа дряблая. На коже предплечий небольшие многочисленные геморрагии. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Пальпируются подмышечные лимфоузлы, размером с фасоль, плотной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Костная система не изменена. Пальпация костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей безболезненна, трубчатых костей - болезненна. ЧД - 22 в минуту. При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание, хрипов нет. При аускуль-тации сердца тоны глухие. Шумов нет. ЧСС - 100 в минуту. Ритм правильный. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3 см ниже края правой реберной дуги, край печени плотный, ровный, гладкий, безболезненный. При осмотре области селезенки отмечается выбухание в левой половине живота. Селезенка выступает из-под реберного края на 15 см, плотная, безболезненная, поверхность гладкая. При перкуссии селезенки по Х ребру: длин-ник - 25 см, поперечник - 20 см (между IX и XI ребрами). Анализ крови: НЬ - 108 г/л, эртроциты - 3,3х1012/л, цветной показатель - 0,9, тромбоциты - 110х109/л, лейкоциты - 98х109/л, мета-миелоциты - 2 %, миелоциты - 20 %, палочкоядерные - 20 %, сегментоядерные - 45 %, эозинофилы - 1 %, лимфоциты - 12 %. СОЭ - 55 мм/ч. Анализ мочи: удельный вес - 1020, белок - следы, лейкоциты - 2-4 в поле зрения, много уратов.
1. Какие симптомы и синдромы имеются у больного?
2. Сформулируйте клинический диагноз.
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для подтверждения диагноза?
4. Назначьте лечение.
Ответы
1. Миелопролиферативный, геморрагический - вследствие тром-боцитопении, анемический, мочекислый диатез, синдром опухолевого роста.
2. Основной: ХМЛ, хроническая стадия. Анемия нормохромная легкой степени, тромбоцитопения, вторичная подагра.
3. Для подтверждения диагноза необходимы стернальная пункция (миелоидная пролиферация костного мозга), определение активности ЩФ нейтрофилов (менее 25 ЕД), выявление филадельфийской хромосомы.
4. В качестве препарата первой линии следует назначить ингибитор тирозинкиназы иматиниб (гливек*). Далее следуют трансплантация костного мозга, применение а2-интерферона, химиотерапия гидрок-симочевиной, бусульфаном. Аллопуринол 100-300 мг, переливание тромбоцитарной массы.
З А Д А Ч А N 5
Больной 58 лет. Работает учителем в школе. В течение года заметил увеличение шейных лимфоузлов, которые постепенно увеличивались в размерах, появились лимфоузлы в других областях. При осмотре: увеличены шейные подмышечные, паховые лимфоузлы плотно-эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с кожей и окружающими тканями в виде пакетов. Пальпируется край селезенки на 4 см ниже реберной дуги.
Анализ крови: эр. - 4,0х10/л, Нв - 145 г/л, тромб. - 350х109/л, лейк. - 77х109/л, сегм. - 1%, лимф. - 97%, мон. - 2%, клетки лейколиза 2-3 в п/зр., СОЭ - 20 мм/час.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие мероприятия необходимы для его окончательного установления.
3. Назначьте лечение.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Предварительный диагноз: хронический лимфолейкоз.
2. Для окончательного установления диагноза необходимо исследование костного мозга, в миелограмме должно быть определено более 30% лимфоцитов (см. миелограмму).
Лечение: необходимо назначить циклофосфан или хлорбутин.
Литература
а) Основная литература
1.Внутренние болезни: Учебник для ВУЗов. В 2-х т. + CD /под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
2. Внутренние болезни / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. – 3-е изд. –М.: Медицина,2011.
б) Дополнительная литература
1. Лечение болезней внутренних органов / А.Н. Окороков. – Т. 1,2,3. – Минск: Высшая школа, 2006.
2. Внутренние болезни: Пер. с англ. / Под ред. Е. Браунвальда. – Т. 1–10. – М.: Медицина, 2005.
3. Энциклопедия лекарств. – 2001..
4. Паул Л. Марино. Интенсивная терапия, перевод с англ. Гэотар Медицина, Москва, 2010
Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:
1. ЦМБ «Консультант врача» - www.rosmedlib.ru
2. ЭБС «Консультант студента» - www.studmedlib.ru
3. Журнал Сonsilium-medicum - www.consilium-medicum.ru
4. http://www.nlm.nih.gov/
5. ГЦНБ (государственная центральная научная библиотека). www.scsmi.rssi.ru
Учебно-методические комплексы, электронные обучающие программы:
1. Медицинские стандарты, клинические протоколы и порядки оказания мед. помощи на СD диске
2. Внутренние болезни [Электронный ресурс] / под ред. Н.А.Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 1 электрон. опт. диск (CD-ROM): цв. - Систем. требования: Pentium 2, или выше; Windows 95-2003; CD-ROMдисковод. - Приложение к учебнику на компакт-диске. Диск содержит: тестовый экзамен; лабораторные показатели; словарь терминов; справочник лекарственных средств; международная классификация болезней Х-пересмотра; АТХ-классификация; система СИ.
3. Терапия Интенсивная терапия: национальное руководство [Электронный ресурс]. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1 электрон. опт. диск (CD-ROM): цв. - Приложение на компакт-диске. Диск содержит: * списки литературы к отдельным главам; * стандарты медицинской помощи; * фармакологический справочник; * медицинские калькуляторы; клинические рекомендации; * нормы лабораторно-инструментальных показателей; * Интернет-ресурсы; * МКБ-10.
4. Чучалин, А.Г. Основы клинической диагностики [Электронный ресурс] / А.Г. Чучалин, В.Е. Бобков. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 1 электрон. опт. диск (CD-ROM):цв. - Электронное приложение на компакт-диске. Диск содержит: * атлас цветных иллюстраций; * медицинские манипуляции; * справочник лекарственных средств; * медицинские калькуляторы; * лабораторные и инструментальные показатели; * ссылки на ведущие медицинские ресурсы в сети Интернет.
Составила: асс. Абдуллаева. Б.С.
