Променева терапія злоякісних пухлин

Променева терапія - це метод лікування з використанням іонізуючих випромінювань. Серед різних методів лікування у клінічній онкології променева терапія посідає одне з провідних місць. Поряд з хірургічним методом вона є радикальним способом лікування злоякісних пухлин, тобто може забезпечити тривале вилікування хворого. Некробіотичний ефект променевого впливу є багатовекторним. Механізм біологічної дії радіації у загальному виді можна зв’язати з утворенням вільних радикалів зі створених пар іонів з дуже коротким періодом існування. Далі здійснюється утворення вільних радикалів з молекул води шляхом її іонізації. Присутність кисню забезпечує ефект радіолізу.

Зараз вважають, що загибель клітин перш за все пов’язана з ураженням ядерної ДНК, ДНК-мембранного комплексу. Ці процеси супроводжуються порушенням регуляції енергетичного обміну у клітині, зміною проникності мембран, що веде або до безпосередньої загибелі клітини, або до затримки клітинного поділу, або до загибелі клітини через ряд поділів. Найбільш ймовірним є механізм дії радикалів на ДНК, внаслідок якого відбувається активація гена р53. Це, в свою чергу, ініціює синтез білка Р53, що викликає апоптоз (програмовану загибель клітин).

В залежності від ступеня реакції пухлин на променеву терапію їх поділяють на радіочутливі і радіорезистентні. Найбільш чутливими до іонізуючої радіації є тканини з високим мітотичним індексом. Згідно цьому положенню найменш чутливими до опромінення є нервові клітини, які не діляться. Стійкими до опромінення є також епітеліальна, сполучна, кістково-хрящова та м’язова тканини, паренхіма внутрішніх органів. Найбільш чутливими - гермінативна, кровотворна.

Чутливість будь-якої злоякісної пухлини до опромінення залежить від специфічних особливостей клітин, що входять до її складу, і в першу чергу, від радіочутливості тканини з якої вона виникла. Гістологічна будова пухлини є орієнтовною ознакою прогнозування радіочутливості. На радіочутливість впливає характер росту пухлини, розмір і тривалість існування. Радіочутливість клітин неоднакова у різні фази клітинного циклу. Найбільш високу чутливість клітини мають у післясинтетичній фазі (G) та фазі мітозу (M), найбільш резистентні - у фазі синтезу (S). Найбільш радіочутливі пухлини, які походять з тканини, що характеризується високим темпом поділу клітин, з низьким ступенем їх диференціації, з екзофітним темпом росту і добре оксигеновані. Більш стійкі до променевого впливу високо диференційовані, крупні, довго існуючі пухлини з великою кількістю стійких до опромінення аноксичних клітин. Пухлинні клітини пошкоджуються раніше, ніж здорові завдяки недосконалості їх структури і функціональних особливостей.

Клініцисту треба вирішувати досить складне завдання: з одного боку йому необхідно підвести як можна більшу дозу до місця розташування пухлини, а з іншого він обмежений радіочутливістю оточуючих здорових тканин. Метод, що дозволяє підвищити чутливість пухлини і знизити чутливість організму до променевої терапії за допомогою фізичних впливів або хімічних речовин називається методом радіомодифікації. Принципово питання збільшення руйнуючої дії на клітини пухлини і захисту оточуючих тканин зводиться до питання використання кисневого ефекту. В основі цього феномену лежать спостереження R.Tomplison, L.Grey в яких була показана пряма залежність наявності зон некрозу від розміру безсудинної зони. Це спостереження стимулювало використання високого тиску кисню у тканинах для збільшення ушкоджуючої дії іонізуючого опромінення. В першу чергу використовували метод гіпербаричної оксигенації починаючи з 1955 року. Далі, була здійснена спроба знайти препарат який маючи малу токсичність збільшував би радіочутливість гіпоксичних клітин і не впливав би на чутливість нормоксичних клітин. Таким вимогам відповідав протитрихомонадний препарат метронідазол, який поклав початок досліджень електронно-акцепторних з’єднань. В якості радіомодифікатора було запропоновано використовувати гіперглікемію. Механізм дії гіперглікемії ґрунтується на ефекті самозакислення тобто утворенні молочної кислоти з глюкози і, як наслідок, підвищенні радіочутливості пухлини. Останнім часом в якості радіомодифікатора запропоновано використовувати гіпертермію (Мал.5.1), сульфат міді (Ганул В.Л. із співавт., 2002) та деякі хіміопрепарати (5-фторурацил, цисплатін).

Мал. 5.1. Локальна гіпертермія

Крім цих методів застосовують метод сумації доз у місці розташування пухлини при опроміненні з різних полів. При такому режимі опромінення здійснюється незначне за ефектом опромінення оточуючих тканин і підведення максимальної дози до місця локалізації пухлини. Така ж мета досягається і шляхом підведення дози до пухлини за декілька сеансів (фракцій). Це диктується необхідністю зберегти репаративні властивості оточуючих тканин.

За місцем розташування у програмі комбінованого лікування променева терапія може бути перед-, інтра-, та післяопераційною. Передопераційна терапія застосовується з метою впливу на пухлину з метою девіталізації пухлинних клітин, та профілактики рецидивів і метастазів у післяопераційному періоді. Натепер використовуються дві основних методики дистанційного передопераційного опромінення:

1. щоденне опромінення первинної пухлини і реґіонарних зон дозою 2 Гр до сумарної дози 40-45 Гр за 4-4.5 тижні що носить назву дробово-протяжного режиму.

2. опромінення у тих же полях протягом 4-5 днів дозами у 4-5 Гр до сумарної дози в 20-25 Гр і носить назву опромінення крупними фракціями. Перевага цього методу опромінення в тому, що крім зменшення тривалості курсу передопераційного лікування можна досягнути більш сильного ураження пухлини. Але, враховуючи ураження оточуючих тканин планувати цей режим опромінення можна лише тоді, коли проведення радикальної операції не викликає сумнівів.

Променева терапія може застосовуватися у вигляді інтраопераційного опромінення. При цьому досягаються умови неможливі при опроміненні у звичайних умовах: пухлина на час операції стає доступною для безпосереднього підведення випромінювання, зводиться до мінімуму опромінення оточуючих здорових тканин. Але цей метод при всіх його позитивних моментах несе і ряд складнощів: необхідність наявності у операційній або бетатрону або виводу прискорювача, можливість опромінення персоналу під час втручання, відносно висока вартість лікування, однократність променевої терапії.

У післяопераційному режимі променева терапія застосовується, як правило, в тих випадках, коли під час операції здійснюється уточнення діагнозу, з’являються нові відомості про морфологію пухлини. Типовим прикладом може бути ситуація, коли після мастектомії з приводу раку молочної залози відбувається збільшення стадії з I на III. Природно, що до плану комплексного лікування крім хіміо-гормонотерапії буде включена і променева терапія на ймовірні місця розвитку метастазів: парастернальні, надключичні групи лімфовузлів.