Лекция №1.
Тема: «Сестринская помощь при заболеваниях органов дыхания, часть 1(АФО, субъективные, объективные, дополнительные обследования).
План:
1. АФО
2. Субъективные методы исследования органов дыхания
3. Объективные методы исследования
4. Лабораторные методы исследования
5. Инструментальные методы исследования
6. Контрольные вопросы
Органы дыхания обеспечивают газообмен поступления О2 и выделение СО2. Нос, гортань, трахея, бронхи, легочная ткань на уровне 4-6 грудных позвонков. Трахея делится на левый и правый бронхи. Главные бронхи на мелкие. Внутр. поверхность слизистых бронхов покрыта мерцат. эпителием. Бронхиолы переходят в альвеолярные ходы, стенки которых состоят из легочных альвеол 0,2-0,3, выстланных рядом одним плоским эпителием.
Альвеолы + эластич.ткань составляют паренхиму легкого или легочную ткань, которая пронизана бронхами и кровеносными сосудами. Группа альвеол составляет дольку легкого, а из долек составляют доли. Правое легкое имеет 3 доли, левое легкое имеет 2 доли.
|
|
Распространенные жалобы: кашель, боль в грудной клетке, одышка, потливость, лихорадка.
Кашель возникает при раздражении мерцательного эпителия слизистой оболочки гортани, трахеи, бронхов, плевральных листков.
По периодичности различают:
1. Постоянный кашель (при воспаление верхних воздухоносных путей).
2. Периодический кашель в определенное время суток, при определенном положении тела (абсцесс легкого).
3. Приступообразный кашель (коклюш, бронхиальная астма, при попадании инородного дела в дыхательные пути).
По наличию или отсутствию мокроты:
1. Сухой кашель (без отхождения мокроты, при поражение плевральных листков, при инородном теле).
2. Влажный кашель (кашель с выделением мокроты, мокрота – отделяемое, образующиеся в воздухоносных путях или полостях).
Боль в грудной клетке возникает при вовлечении в воспалительный процесс плевральных листков и имеет характерные особенности. Боль чаще локализуется в боковых и нижних отделах грудной клетки, где больше экскурсия плевральных листков при дыхании. Она связана с глубоким дыханием и кашлем. Боль стихает в положении на пораженной стороне, так как при этом ограничивается движение грудной клетки.
Одышка – это изменение частоты, глубины, ритма дыхания, сопровождающиеся ощущение недостатка воздуха.
Механизмы одышки:
1. Нарушение проходимости воздухоносных путей; отек голосовых связок, инородное тело гортани и трахеи; отек слизистой оболочки мелких бронхов.
2. Уменьшение дыхательной экскурсии легких: болезненность при дыхании; уменьшение эластичности легких; сдавливание легочной ткани выпотом или воздухом.
|
|
3. Уменьшение дыхательной поверхности легких: воспаление легочной ткани, разрушение; нарушение структуры альвеол с увеличением их размеров (эмфизема легких).
Одышка при физической нагрузки и в покое.
По продолжительности: постоянная и приступообразная.
Приступообразная одышка. Длительная называется астмой.
По характеру затруднения дыхания различают:
1. Экспираторная - затруднен выдох (спазм мускулатуры)
2. Инспираторная - затруднен вдох (нарушение прохождения воздуха, отек голосовых связок, инородное тело).
3. Смешанная
История заболевания:
1. Начало заболевания
2. Условие, при котором возникло заболевание: охлаждение, переутомление, предшествующая гриппозная инфекция.
3. Необходимо выяснить следующие моменты:
· Изменение привычных климатических условий
· Условия труда и быта (переохлаждение, сквозняки, запыленность, повышенная влажность)
· Перенесенные легочные заболевания
· Наследственность (легочное заболевание)
· Привычные интоксикации (курение, алкоголизм)
Объективное исследование
Осмотр – положение больного определяется стремлением уменьшить болевые ощущения и облегчить дыхание. Для облегчения дыхания (при пневмонии, сужение бронхов) больной принимает положение с возвышением верхней половины туловища (ортопноэ). При удушение больной сидит, опираясь на руки, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы.
Кожные покровы:
Цианоз – синюшный оттенок кожи. Нарушение газообмена в легких.
Лихорадочный румянец – характерен для пневмонии в период разгара заболевания.
Изменение ногтевых фаланг в форме «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол». При хронических заболеваниях легких. Отеки ног, увеличение живота – асцит – «легочное сердце».
Грудная клетка
Если в норме симметрично, переднезадний диаметр меньше поперечного, в нижнебоковых отделах видны косорасположенные ребра и несколько западающие межреберья. Лопатки при опущенных руках плотно прилегают к спине.
При патологии:
1. «бочкообразная» грудная клетка – это форма близкая гиперстеническому телосложению. Переднезадний размер равен поперечному, надключичные ямки сглажены. При эмфиземе легких –повышена воздушность легочной ткани, легкие в состоянии вдоха.
2. «паралитическая» грудная клетка – напоминает по строению астеническую форму, бывает при туберкулезе легких. Западание грудной клетки, при сморщивании легкого (пневмофиброз) или спадание легочной ткани, вследствие прекращения поступления воздуха по крупному бронху – ателектаз. При выпотном плеврите – выбухание половины грудной клетки, ребра горизонтальны, межреберье сложены, позвоночник изогнут, лопатки приподняты.
Движение грудной клетки
Грудной тип дыхания – дыхательные движения за счет сокращения межреберных мышц (чаще у женщин).
Брюшной тип дыхания – дыхательные движения за счет диафрагмы (у мужчин).
Смешанный тип дыхания – межреберные мышцы + диафрагма (у пожилых).
Частота дыханий – дыхательные движения в 1 мин., свыше 20 – одышка.
Глубина дыханий – определяется на глаз по изменению объема грудной клетки; повышенная глубина при ацидозе; поверхностное дыхание – плеврит.
Ритм дыхания – по продолжительности интервалов между дыхательными движениями.
Патологические типы дыхания:
1. Дыхание Куссмауля – глубокое с частым ритмом.
2. Периодическое дыхание Биота – ритмичные, глубокие дыхательные движения, которые чередуются через равные отрезки времени с дыхательными паузами.
3. Периодическое дыхание Чейна – Стокса – после продолжительной (до 1 мин.) дыхательной паузы появляется поверхностное дыхание, которое углубляясь, становится шумным. Достигает максимум на 5-7 вдохе, затем снова убывает до паузы.
|
|
4. Дыхание Грокка – волнообразное, без пауз.
Пальпация грудной клетки
Цель – уточнить конфигурацию, болезненность голосового дрожания.
Болезненность выявляет источник боли. Плевральные боли не усиливаются при надавливании.
Голосовое дрожание – это пальпаторное восприятие колебаний, которые передаются от голосовых связок по воздухоносным путям и тканям легкого на поверхность грудной клетки.
Усиление – уплотнение ткани, полость в легком
Ослабление – увеличение воздушности – эмфизема, закупорка крупного бронха, плеврит, пневмоторакс.
Перкуссия – постукивание с целью получения звуков.
Над легочной тканью – ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия – определение границ.
Сравнительная перкуссия – физическое состояние.
Для ориентации на грудной клетке введена система координат: вертикальные топографические линии и естественно горизонтально идущие образования – это ключицы ребра, это передняя средняя линия тела – посередине груди, стернальная линия – по краям грудины, порастеральная – среднеключичная на боковой линии – передняя подмышечная, средняя подмышечная, задняя.
Топографическая перкуссия – метод основан на сравнение звуков, получаемых при выстукивании участков грудной клетки.
Перкуссию выполняют пальцевым методом. В качестве плессиметра используют основание ногтевой фаланги среднего пальца левой руки.
Перкуссия определяет активную подвижность легочных краев – изменение границы при форсированных вдохе и выдохе.
Сравнительная перкуссия – определяет физическое состояние легочной ткани по изменению перкуторного звука. При перкуссии грудной клетки, при отсутствии патологии определяется ясный легочный звук, если в норме содержание воздуха в альвеолярной ткани и второе в норме напряжение эластической ткани легкого.
1. Тимпанический перкуторный звук «металлический» при патологии.
2. «Коробочный» - он громкий, низкий и продолжительный.
3. Над полстью – (где произошло разрушение легочной ткани) тупой или притупленный звук.
|
|
4. Если жидкость в плевральной полости (плеврит) – тупой звук или абсолютно туп.
5. При снижение напряжения эластичной ткани перкуторный звук имеет музыкальный характер – тимпанический оттенок (замена соединительной ткани) пневмофиброз, эмфизема легких.
Аускультация.
При аускультации просят произнести шепотом слова с шипящими и свистящими звуками («66»), в норме она бронхофония отрицательна, а при патологии положительна.
Различают два вида аускультации:
1. Непосредственную (ухом)
2. Посредственную (стетоскопом)
Правила для аускультации:
1. Тепло и тихо
2. Положение – стоя, сидя
3. Грудная клетка обнажена
4. Стетоскоп плотно
5. Дыхание больного глубокое и равномерное
Начиная с верхушек, затем вниз по передней поверхности подмышечной ямки и боковые поверхности, задняя поверхность.
Дыхательные шумы:
1. Хрипы, шум трение плевры, крепитация.
2. Везикулярное, ларинготрахиальное.
Ларинготрахеальное – это стенотический шум возн. При прохождении воздуха через голосовую область выслушивается щель на хрящах гортани и трахеи («х» слышно на вдохе и выдохе).
Везикулярное – над легочной тканью громкий и продолжительный звук на вдохе и тихий короткий на выдохе.
При патологии жесткое везикулярное дыхание – грубый вдох «ф»и продолжительный грубый выдох «бронхит».
Патология бронхиального дыхания – при крупозной пневмонии.
Компрессионное дыхание – это бронхиальное дыхание от уплотнения или сдавливания (выпоты, полости).
Амфоричиское дыхание - это низкое бронхиальное дыхание и (дующий, низкий звук)
Побочные дыхательные шумы.
Хрипы:
Сухие – продолжительные (густой, вязкий секрет); прослушивается вдох и выдох; свистящие.
Влажные – короткие (жидкий секрет); мелкопуз.; крупнопуз.
Крепитация – в альвеолах (нежный треск, хруст, короткие звуки).
Шум трение плевры – трение плевры на вдохе и выдохе.