Исследование костно-сус тавной системы

Начинается с момента знакомства Характерные изменения и деформации (поза просителя при болезни Бехтерева, утиная походка при врожденном вывихе бедра, карликовость с непропорционально короткими конечностями и нормальным тулови­щем при хондродистрофии, «плавник моржа» при ревматоид­ном артрите, амимичное лицо, блеск кожных покровов при сис­темной склеродермии, эритема на носу и щеках в виде бабочки при системной красной волчанке).

Исследование суставов при их заболеваниях начинается с пораженного сустава или группы суставов. Отмечают изменение формы сустава (сглаженность контуров, припухлость, дефигурация. деформация, наличие жидкости); болезненность при паль­пации (I степень пациент жалуется на боль; II степень - паци­ент жалуется на боль и морщился; III степень - пациент морщит­ся и отдергивается; IV степень пациент не позволяет пальпи­ровать сустав); болезненность окружающих тканей, дискомфорт при движении (появление боли при пассивных, активных дви­жениях, сдавливании); изменение кожи над суставом (цвет, раз­ность температуры над парными суставами и (или) ее выражен­ное повышение, влажность); атрофию мышц (окружность ко­нечности деформация контуров мышц); деформацию (ограни­чение объема движений, осевая деформация: варусная, вальгусная, нарушение контакта суставных поверхностей: вывих, под­вывих); объем движений (измерение объема движений в граду­сах); крепитацию (выраженность, место появления); стабиль­ность (патологическая подвижность).

Рутинное исследование суставов у больных без патологии со стороны опорно-двигательного аппарата проводится в опре­деленной последовательности:

Позвоночник. Нарушение осанки (лордоз, кифоз, сколиоз, горб). Оценка шейного отдела: вращение - больному следует посмотреть назад через правое (или левое) плечо; сгибание - по­смотреть вниз, прижав подбородок к груди; наклоны в стороны - наклонить голову в сторону, коснувшись ухом плеча. Симптом Форестье - больного ставят спиной к стене и просят прижать к ней затылок, лопатки, ягодицы и пятки (здоровый человек вы­полнит это без труда), при патологических состояниях (болезнь Бехтерева) затылок отходит от стены на какое-то расстояние. Оценка грудного отдела: вращение - больной сидит и произво­дит максимальное вращение головы и плеч в обе стороны; подвижность - симптом Отта (от остистого отростка I грудного по­звонка отмеряется 30 см книзу, где ставят метку, просят больно­го выполнить максимальный наклон с прогибом грудного отде­ла, измеряют расстояние от I грудного позвонка до метки, при­рост должен быть не менее 5 см), если сгибание чудовища происходит за счет тазобедренных суставов, то ясно контурируются длинные разгибатели спины - симптом вожжей. Оценка поясничного отдела: сгибание - симптом Томайера (стоя больной должен коснуться руками пальцев стоп, не сгибая колен); подвижность - тест Шобера (на уровне крестцово-подвздошных суставов делают отметку, зачем, на 10 см выше, - еще одну, при полном сгибании расстояние между ними должно увеличиться не менее чем на 4 см).

Крестцово-подвздошные суставы. Симптом Кушелевского I: стоя сзади, врач сжимает ладонями гребни подвздошных костей в течение минуты, при воспалении появляется боль на стороне поражения в проекции крестцово-подвздошного сустава. Сим­птом Кушелевского II: больной лежит на твердой кушетке на спине, давление оказывается на гребни подвздошных костей сверху, при воспалении появляется боль на стороне поражения в проекции крестцово-подвздошного сустава. Симптом Кушелевского III: больной лежит на твердой куше псе на спине, одна нога сгибается в колене и пяткой ставится на переднюю поверхность колена другой ноги, врач давит на согнутый коленный сустав, пытаясь прижать его к кушетке, а другой рукой на гребень под­вздошной кости противоположной стороны, при положительном симптоме боль появляется на стороне отведенной ноги.

Височно-нижнечелюстной сустав. При пальпации можно определить щелканье и хруст. Объем движений оценивают по расстоянию, на которое больной может развести верхние и ниж­ние резцы.

Плечевой сустав. Для оценки подвижности плечевого суста­ва выполняется пассивное отведение плеча. При активном отве­дении плеча можно выявить разрыв или воспалительные изме­нения сухожилия надостной мышцы Приведение производится перед грудью, при частичном сгибании сустава. Наружная ротация осуществляется только за счет плечевого сустава, без сме­щения лопатки. Внутреннюю ротацию оценивают по высоте, на которую больной способен поднять кисть, заложив руку за спи­ну. Для оценивания сгибания больной поднимает руку вперед и вверх. При проверке разгибания рука отводится кзади, как при маршировке.

Акромиально-ключичный и грудиноключичный суставы. Подвижность оценивают, попросив больного пожать плечами. При патологии могут возникать боли в области сочленения ру­коятки с телом грудины и припухлости в области верхних ре­берных хрящей.

Локтевой сустав. При накоплении экссудата в суставе мо­жет наблюдаться выпячивание суставной капсулы, болезнен­ность при надавливании на надмыщелки плечевой кости (харак­терно для эпикондилита). При пальпации можно обнаружить ревматоидные узлы, подагрические тофусы.

Лучезапястный сустав. Основные движения - сгибание и разгибание; возможны также лучевое отведение и локтевое при­ведение. Тестом для определения различий между двумя лучезапястными суставами является поза молящегося (сжать ладони вместе и поднять локти так, чтобы предплечья образовали пря­мую линию, зачем также сжать тыльные поверхности).

Кисть. Тщательное исследование кисти часто бывает равно­значно всему остальному обследованию больного. Наиболее информативен осмотр выпрямленной кисти. При оценке функ­ции кисти учитываются сила сжатия, способность больного вы­полнять основные движения (сжатие пальцев в кулак, щипок). Деформация суставов кисти («квадратная кисть» - узловая фор­ма полиостеоартроза; узелки Гебердена - плотные шишковидные образования у оснований дистальных фаланг; веретенообразная форма пальцев, ульнарная девиация пальцев, пальцы по типу пуговичной петли или шеи лебедя - ревматоидный артрит).

Тазобедренный сустав. Следует обратить внимание на по­ходку больного (с костылями или палкой и без них); пока паци­ент находится в положении стоя, может быть выполнен тест Тренделенбурга - сравнивают высоту гребней подвздошных кос­тей, когда больной поочередно стоит на одной, а затем на другой ноге (в норме разгружаемая сторона таза приподнимается). Из­мерение истинной длины ноги (расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки).

Коленный сустав. Осмотр (шаровидная деформация - при ювенильном ревматоидном артрите, веретенообразная при ту­беркулезном его поражении, булавовидная при сифилисе). На­личие жидкости: симптом баллотирования надколенника - нога выпрямлена, коленный сустав сжимается руками с медиальной и латеральной сторон, одновременно большими пальцами произ­водят толчок в надколенник - если имеется жидкость, то надко­ленник ощутимо коснется подлежащих костных образований. Показателем изменений коленного сустава является атрофия че­тырехглавой мышцы бедра. Отклонение оси конечности (варусная установка - О-образные ноги, вальгусная установка - X-образные ноги). Нарушение стабильности сустава: симптом пе­реднего и заднего выдвижного ящика - больной лежит на спине, нога согнута в коленном суставе под углом 90° и упирается пят­кой в кушетку, врач двумя руками берется и верхнюю четверть голени и пытается выдвинуть ее кпереди, а затем оттеснить се кзади - при разрыве передней крестообразной связки голень смещается кпереди, при разрыве задней - кзади. В норме основ­ные суставы конечностей способны выполнять активные движе­ния в следующем объеме.

                                  ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

      Общий осмотр

Вынужденное положение.

- на больном боку - при сухом и экссудативном плевритах, абсцессе легкого, бронхоэктазах, тяжелых пневмониях;

- на здоровом боку - при переломах ребер;

- сидя или стоя с фиксацией верхнего плечевого пояса - при бронхиальной астме.

Лицо: лихорадочное (facies febrilis) - возбужденное выраже­ние, блестящие глаза, лихорадочный румянец ярче выражен на стороне воспалительного процесса в легком.

Нос: по форме (припухлый, заостренный), размеру (увели­чен, истончен), деформации (седловидный), состоянию покры­вающей его кожи (гиперемия, цианоз), наличию эритематозной «волчаночной бабочки», атрофических рубчиков, телеангиэктазий, герпетических высыпаний, движения крыльев носа при ды­хании. Болезненность при пальпации носа, поколачивании в об­ласти корня носа, его спинки, в местах проекции верхнечелюст­ных и лобных пазух. Оценка достаточности носового дыхания, степени проходимости носовых ходов, слизистых, гнойных или кровянистых выделений, кровотечений из носа; выявление ино­родного тела или опухоли.

Шея: форма (короткая и толстая, короткая с крыловидными складками, «воротник Стокса»), контуры, изменения цвета кож­ных покровов, отечность, набухание вен, пульсация сонных ар­терий, положение и болезненность гортани и трахеи, дефоругация (за счет увеличения щитовидной железы, лимфатических узлов).

Кожные покровы: цвет, температура (теплый диффузный цианоз), влажность (обильное потоотделение при лихорадке, туберкулезе, гнойных заболеваниях дыхательных путей).

Лимфатические узлы: шейные, над- и подключичные, пе­редне- и задне-подмышечные при воспалительных, онкологиче­ских, аутоиммунных заболеваниях дыхательной системы могут быть увеличены в размерах, болезненны, спаяны с окружающими тканями, иметь неровную поверхность и изменяться по плот­ности.

Форма грудной клетки: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая, эмфизематозная, паралитическая, рахитиче­ская, воронкообразная, ладьевидная, деформированная с ис­кривлением позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз), асимметричная. Оценка соотношений переднезаднего и по­перечного размеров, выраженности над- и подключичных ямок, угла Людовика (angulus Ludovici), ширины межреберных про­межутков, направления ребер в подмышечных областях, вели­чины эпигастрального угла, степени прилегания лопаток к груд­ной клетке, симметричности обеих половин грудной клетки и симметричности их движений в акте дыхания, участия в дыха­нии вспомогательной мускулатуры. Указать сторону и клинико-топографическую область, где наблюдается отставание в акте дыхания.

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

Частота дыхания в минуту.

Ритм (дыхание ритмичное, аритмичное, Чейна-Стокса, Биота).

Глубина дыхания (средней глубины, поверхностное, глубо­кое, волнообразное Грокко-Фругани, глубокое, шумное Куссмауля).

Одышка: степень выраженности, характер (инспираторная, экспираторная, смешанная), вид (объективная, субъективная).

Окружность грудной клетки: на вдохе и выдохе на уровне IV ребра спереди и углов лопаток сзади (у здорового человека окружность грудной клетки на вдохе на 8 - 12 см больше, чем на выдохе). Сравнить с обеих сторон расстояние от середины гру­дины до остистых отростков позвонков.