Пальпация грудной клетки

Резистентность грудной клетки (эластичная, резистентная, ригидная).

Болезненность грудной клетки: мышц, ребер, межреберных промежутков с указанием протяженности участка болезненно­сти, изменения интенсивности боли при дыхании и наклонах туловища в стороны.

Определение на ощупь отечности кожи, подкожной крепи­тации, трения плевры, плеска жидкости в плевральной полости, вибрации грудной клетки при сухих (басовых, жужжащих) хри­пах низкого тона, целостности и гладкости поверхности ребер.

Голосовое дрожание (одинаковое с обеих сторон, усилен­ное, ослабленное) с указанием клинико-топографической облас­ти (над- и подключичная, подмышечная, над- меж- и подлопа­точная).

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука (яс­ный легочный, притупленно-тимпанический. притуплённый, тупой, тимпанический. коробочный) с указанием клинико-топографической области (над- и подключичная, подмышечная, над-, меж- и подлопаточная), межреберий и топографических линий.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек пра­вого и левого легких спереди относительно ключиц и сзади от­носительно С_VII, ширина полей Кренига обоих легких.

 

В норме легкие имеют следующие нижние границы:

 

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Переднеподмышечная	VII ребро
Среднеподмышечная	VIII ребро
Заднеподмышечная	IX ребро
Лопаточная	X ребро
Околопозвоночная	остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края легких в норме, см

 

Топографическая ли­ния	Правого			Левого
	на вдохе	на выдохе	суммарная	на вдохе	на выдохе	суммарная
Среднеключичная	3	3	6	—	—	—
Среднеподмышечная	4	4	8	4	4	8
Лопаточная	з -	3	6	3	3	6

 

Определение полулунного пространства Траубе.

Аускультация легких

Основной дыхательный шум над симметричными участками правого и левого легких: везикулярное дыхание (нормальное, ослабленное, усиленное; жесткое, саккадированное, отсутствие); бронхиальное дыхание (нормальное, патологическое - вместо или наряду с везикулярным, везикулобронхиальное, амфориче­ское, стенотическое, с металлическим оттенком).

Дополнительные дыхательные шумы: сухие (свистящие, жужжащие) и влажные (мелко-, средне- и крупнопузырчатые звучные и незвучные) хрипы, крепитации, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, шум плеска Гиппократа, шум па­дающей капли, шум водяной дудки (редкий феномен при откры­том гидропневмотораксе, когда свищ сообщает бронх с жидко­стью, находящейся в плевральной полости) с указанием клинико-топографических областей, межреберий и топографических линий, где они выслушиваются.

Бронхофония (одинакова с обеих сторон в симметричных участках, усилена).

                        ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, агональное.

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное:

-ортопноэ - сидя с опущенными ногами при тяжелой ост­рой и хронической сердечной недостаточности;

-сидя согнувшись вперёд при выпотном перикардите;

-лежа на правом боку при расширении сердца.

Сознание чаще всего ясное.

Голова - симптом Мюссе (ритмичное покачивание, син­хронное с пульсом).

Лицо:

-одутловатое при частых приступах удушья, кашля, больших выпотах в полости плевры и перикарда, слипчивом перикардите;

-«воротник Стокса» при сдавливании верхней полой вены;

-Корвизара (отечное, желто-бледное с синеватым оттен­ком, полуоткрытым ртом, цианотичными губами, тусклыми гла­зами при тяжелой сердечной недостаточности);

-facies mitralis при митральных пороках.

Веки - периорбитальные отеки, ксантелазмы.

Зрачки: симптом Ландольфи (пульсирующее сужение зрач­ков при аортальной недостаточности). Рот:

-постоянно полуоткрыт, с цианотичными губами;

-симптом Мюллера - пульсация язычка и миндалин при аортальной недостаточности.

Шея:

-«пляска каротид» - пульсация сонных артерий при аор­тальной недостаточности;

-набухание и пульсация наружных яремных вен при не­достаточности трехстворчатого клапана. Кожа:

-бледная при шоке, коллапсе, обмороке;

-«кофе с молоком» при инфекционном эндокардите;

-акроцианоз при сердечной недостаточности.

Подкожная клетчатка:

-чрезмерно развита при повышенном питании;

-отечна в различной степени при венозном застое на фоне сердечной и сосудистой недостаточности. Осмотр об части сердца:

- сердечный горб;

-верхушечный толчок (положительный или отрицатель­ный);

-пульсация аорты (II межреберье справа от грудины);

пульсация a. pulmonalis (II межреберье слева от груди­ны);

-сердечный толчок;

-эпигастральная пульсация: вследствие пульсации брюш­ной аорты, увеличенного правого желудочка, увеличенной пече­ни (истинная и передаточная).

Пальпация области сердца

-верхушечный толчок: по локализации, площади (ограни­ченный или разлитой), высоте (высокий, низкий), силе (средней силы, усиленный, ослабленный), форме (приподнимающий, ку­полообразный), резистентности;

-дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье»): по локализации, в какую фазу деятельности сердца определяется (систолу, диастолу), проводимость (сосуды шеи, межлопаточная область);

-сердечный толчок (в III- IV межреберье слева от груди­ны);

-пальпаторная болезненность, зоны гиперестезии;

-шумтрения перикарда.

Перкуссия сердца

- определение границ относительной сердечной тупости (правая, верхняя, левая);

- определение границ абсолютной сердечной тупости (правая, верхняя, левая);

ширина сосудистого пучка (во II межреберье);

- конфигурация сердца (нормальная, аортальная, митральная);

- поперечник сердца;

- длинник сердца.

 

Интерпретация результатов перкуссии сердца

Изменения границ сердца	Причины	Заболевания и синдромы
Смещение правой границы относи­тельной тупо­сти сердца вправо	Дилатация правого желудочка	1. Митральный стеноз. 2.Легочное сердце.
	Дилатация правого желудочка и правого предсердия	Недостаточность трехстворчато­го клапана.
	Дилатация правого предсердия	Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия.
Смещение правой грани­цы относи­тельной тупо­сти сердца влево	Смещение средо­стения вправо	1. Левосторонний гидроторакс; 2. Левосторонний пневмоторакс; 3. Правосторонний обтурационный ателектаз
	Висячее (капельное) сердце	Астенический тип телосложения
	Смещение средо­стения влево	1. Левосторонний обтурацион­ный ателектаз. 2. Правосторонний гидроторакс или пневмоторакс (при этом граница часто не выявляется)
Смещение ле­вой границы относительной тупости сердца влево	Дилатация левого желудочка	1. Аортальная недостаточность. 2. Митральная недостаточность. 3. Аортальный стеноз (стадия декомпенсации). 4. Артериальные гипертензии. 5. Острое повреждение миокар­да. 6. Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность (миогенная дилатация).
	Смешение средо­стения влево	1. Правосторонний гидроторакс. 2. Правосторонний пневмото­ракс. 3. Левосторонний обтурационный ателектаз.
	«Лежачее» сердце	Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение).
Смещение ле­вой границы относительной тупости серд­ца вправо	Смещение средо­стения вправо	1. Правосторонний обтурацион­ный ателектаз. 2. Левосторонний гидроторакс или пневмоторакс (при этом ле­вая граница часто не выявляет­ся).
Смещение верхней гра­ницы относи­тельной тупости сердца вверх	Дилатация левого предсердия	1 Митральный стеноз. 2. Митральная недостаточность.
Конфигурация сердца митральная аортальная	Дилатация левого предсердия и сглаживание талии сердца	1. Митральный стеноз. 2. Митральная недостаточность.
	Дилатация левого желудочка и под­черкнутая талия сердца	1. Аортальная недостаточность. 2. Аортальный стеноз (в стадии декомпенсации).
Расширение сосудистого пучка вправо влево   вправо    и влево	Расширение или аневризма восходящей части аорты	1. Артериальные гипертензии. 2. Атеросклероз аорты.
	Расширение легочной артерии	Высокое давление в легочной артерии
	Расширение нис­ходящей части аорты	1. Артериальные гипертензии. 2. Атеросклероз аорты.
	Расширение, удли­нение и разворот дуги аорты	1. Артериальные гипертензии. 2. Атеросклероз аорты.
Расширение абсолютной тупости серд­ца	Дилатация правого желудочка	1. Митральный стеноз. 2. Легочное сердце 3. Недостаточность трехстворчатого клапана
	Экстракардиальные причины	1. Высокое стояние диафрагмы. 2. Сморщивание легочных кра­ев 3. Опухоль заднего средо­стения, приближающая сердце к передней грудной стенке.
Уменьшение абсолютной тупости серд­ца	Экстракардиальные причины	1. Эмфизема легких. 2. Левосторонний или право­сторонний пневмоторакс. 3. Низкое стояние диафрагмы («висячее» сердце пациентов астенического телосложения).

Аускультация сердца

Общая характеристика тонов сердца по всем точкам аускультации: ясные, приглушенные, глухие, отсутствуют.

I тон в облает верхушечного толчка и основания мечевид­ного отростка нормальной звучности, ослаблен, усилен, отсут­ствует, раздвоен.

II тон во 2-м межреберье справа от грудины: нормальной звучности, ослаблен, усилен, отсутствует, раздвоен.

II тон во 2-м межреберье слева от грудины, нормальной звучности, ослаблен, усилен, отсутствует, раздвоен.

Выявление акцента II тона: на аорте, на a. pulmonalis.

Добавочные тоны: усиленный III. усиленный IV, усиленные III и IV. тон открытия митрального клапана.

Ритм сердца: правильный, неправильный.

Шумы сердца по отношению к фазам сердечной деятельно­сти (систолический, диастолический, систолодиастолический), локализации, громкости (тихие, средней громкости, громкие, дистанционные), тембру (дующие, скребущие, пилящие, грубые, мягкие), форме (убывающие, нарастающие, нарастающе-убывающие, равномерные, убывающе-нарастающие), зонам проведения, продолжительности (пансистолические, пандиастолические, протодиастолические, мезодиастолические, пресистолические), связи с дыханием.

Шумы внесердечные: трения перикарда, плевроперикардиальные.

Исследование артерий

Осмотр периферических артерии: a. temporalis, a. carotis, arcus aortae, a. subclavia, a. brachialis, a cubitalis, a. radialis, a ab-dominalis, a. poplitea, a. tibialis posterior, a dorsalis pedis.

Выявление симптома Мюссе, симптома червячка, пляски каротид.

Пальпация артерий: мягкие, плотные (степень плотности), форма, извилистость.

Определение свойств пульса на лучевых артериях: различий пульса по наполнению и напряжению на обеих руках (p. differens), ритма (regularis. irregularis), частоты (tachis. bradis), напол­нения (plenus. vacuus), напряжения (tardus, mollis), величины (magnus. parvus), формы (dikroticus. alternans), дефицита пульса при аритмиях.

Выявление капиллярного пульса (симптом Квинке): на ногте­вом ложе, нижней губе, коже лба.

Аускультация артерий: дуги аорты, a carotis, a. femoralis.

Измерение систолического, диастолического, пульсового АД: на обеих руках (в положении сидя, стоя, лежа), на ногах при артериальной гипертензии.

Исследование вен

Осмотр с целью выявления: набухания, видимой пульсации, узловатости, варикоза, гиперемии окружающих тканей, отека окружающих тканей, трофических изменений кожи (гиперпигментаций, уплотнений, язв).

Выявление следующих венозных ветвей:

-в области головы и шеи: v. jugularis externa (положительный или отрицательный венный пульс).

-в области верхних конечностей: v. subclavia. v. axillaries. v. ulnaris. v. radialis.

-в области нижних конечностей: v. femoralis, v. saphena magna,   v. tibialis anterior, v. tibialis posterior.

Кроме того, при осмотре вен верхних и нижних конечностей оцениваются: симметричность конечностей, сглаженность кон­туров конечностей, характер рисунка подкожных вен, цвет и тургор кожи, выраженность волосяного покрова, наличие отеков и пульсирующих образований по ходу вен.

Разница в окружности отдельных сегментов конечностей в горизонтальном и вертикальном положениях тела больного оп­ределяется путем измерения с помощью сантиметровой ленты.

На передней брюшной стенке расширенные вены выше пуп­ка являются анастомозами между воротной и верхней полой ве­нами, ниже пупка - между воротной и нижней полой венами, на боковых поверхностях живота - между верхней и нижней полы­ми венами.

Пальпация вен для определения болезненности, наличия плотных узлов, ямок.

Аускультация вен: шум волчка.

Определение центрального венозного давления (ЦВД) визу­альным способом по пульсации правой яремной вены. Больной лежит с приподнятым под углом 30-40° головным концом. При тщательном осмотре правой надключичной области определяет­ся наивысшая точка пульсация яремной вены. Если эта точка находится непосредственно над ключицей, то ЦВД равно при­мерно 5 см вод ст. (в норме ЦВД равно 5-8 см вод. ст.). Если пульсация не видна, то ЦВД меньше 5 см вод. ст. Если пульса­ция определяется выше уровня ключицы, то определяют рас­стояние от верхней точки этой пульсации до утла грудины, см, и прибавляют 5.

                          ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Общий осмотр

Кожные покровы: бледность, иктеричность, ложная желту­ха, высыпания (петехии, пурпура, экхимозы), следы расчесов, ксантомы. ксантелазмы. Печеночные знаки: сосудистые звездоч­ки (телеангиоэктазии), пальмарная эритема, снижение оволосе­ния, выпадение волос, женский тип лобкового оволосения у мужчин, гинекомастия. Иктеричность склер. Окраска конъюнк­тивы (бледная, желтушная, обычная). Изменение массы тела (ожирение, похудание, кахексия). Индекс массы тела. Наличие отеков.

Осмотр полости рта

Цвет слизистой губ, щек, мягкого и твердого неба (желтуш­ная окраска, бледная, интенсивно-красная). Наличие сухости, налетов, пигментации, изьязвлений, отечности, неге­моррагических - энантема, пузырьки, патлы, афты) и геморра­гических высыпаний, трещин и язв в углах рта (ангулярный сто­матит). Гиперсаливация. Запах изо рта ("тухлых яиц", каловый, "печеночное зловоние", гнилостный, аммиачный, ацетона).

Состояние зубов: зубная формула, наличие кариозных зу­бов, количество отсутствующих, изменение положения зубов, (широкие промежутки при акромегалии), их форма (гетчинсоновы зубы при врожденном сифилисе).

Состояние десен: цвет, разрыхленность, кровоточивость, изъязвленность, атрофия, наличие синевато-серой (свинцовой) каймы, гноетечение из края десен (альвеолярная пиорея).

Язык размеры (увеличение, уменьшение), цвет, влажность, наличие налета на языке и его характеристика (цвет, локализа­ция - в центре, по краям языка, у корня, диффузный, толщина, легко ли снимается), отпечатки зубов по краям, состояние сосочкового слоя (язык полированный, или лакированный), «гео­графический», малиновый, «волосатый» язык (ороговение), складчатость, рисунок языка. Лейкоплакия.

Состояние зева (цвет, отечность, высыпания) и миндалин (величина, разрыхленность, наличие налетов, язвенно-некротические изменения, кровоизлияния, состояние лакун - на­личие гнойных пробок в них).

Осмотр живота

Проводится в вертикальном и горизонтальном положениях больного. Размеры и форма живота, наличие равномерных или неравномерных выпячиваний или втяжений (западений) живота, «лягушачий», ладьевидный живот. Состояние пупочного кольца. Наличие видимых грыжевых выпячиваний, пигментации, рубцов и стрий на передней брюшной стенке, выраженность подкожной венозной сети, развитие коллатералей вокруг пупка (голова ме­дузы), на передней и боковых стенках живота. Видимая пери­стальтика и антиперистальтика желудка и кишечника. Участие живота в акте дыхания (равномерное, неравномерное, отсутст­вие подвижности брюшной стенки при дыхании) Окружность живота на уровне пупка, см.

Перкуссия живота

Определяется характер перкуторного звука в различных об­ластях живота. Выявление свободной или осумкованной жидко­сти в брюшной полости методом перкуссии в различных поло­жениях тела больного. Определение симптома флюктуации, ложная флюктуация.