Красный плоский лишай

Красный плоский лишай – это узелковое хроническое заболевание, при котором поражаются все виды покровных тканей в различном со­четании.

 

Классификация КПЛ

В настоящее время выделяют 6 клинических форм:

- типичную

- экссудативно-гиперемическую

- эрозивно-язвенную

- гиперкератотическую

- буллезную

- атипичную

Этиология и патогенез

Причины заболевания окончательно не выяснены.

 Есть 3 наиболее распространенных концепции этого заболевания:

- неврогенная, вирус­ная, токсико-аллергическая.

Факторами

- провоцирующими клиническое проявление болезни часто бывают стрессовые ситуации, соматические заболевания, метеорологи­ческие условия,

- усугубляющими течение процесса – курение, алко­голь, разнородные металлы, а также местная травма (острые края зубов, плохо припасованные протезы из пластмассы, отсутствие зубов, разнородные металлы, нависающие плом­бы и т.д.)

 

Клиническая картина

Течение заболевания хроническое с частыми обострениями.

Клиническая картина красного плоского лишая на слизистой обо­лочке рта отличается от таковой на коже вследствие особенностей её строения (отсутствие рогового слоя).

Первичный элемент – папула (узелок)

На коже проявляется в виде папул и бляшек размером от нескольких миллиметров до 2-3 см.

 Папулы округлой или полигональной формы, цвет их носит синюшно-красный оттенок с восковидным блеском за счет гиперкератоза (сетка Уикхема). В центре папул пупкообразное вдавление.

 Излюбленная локализация на коже:

- внутренняя поверхность предплечий,

- передняя поверхность голеней,

-область поясницы,

-наружные половые органы.

 В момент обострения процесса папулы могут появлять­ся на любом участке кожи. Держатся папулы от нескольких недель до нескольких месяцев, после разрешения остается стойкая пигментация.

На слизистой оболочке полости рта папулы ярко-белого цвета вследствие ороговения эпителия и постоянного смачивания его слюной, слегка возвышаются над уровнем слизистой, придавая ей шероховатость.

 

Папулы обладают спо­собностью к слиянию, образуя причудливые узоры: сетку, листья папо­ротника, полосы, кольцевидные фигуры и др., а иногда бляшки.

Самым частым и типичным местом локализации красного плоского лишая на слизистой являются

- щеки по линии смыкания моляров

- переходные складки

- язык, его боковые поверхности с пере­ходом на спинку и нижнюю поверхность, реже спинку.

Формы заболевания

Типичная форма – это самая частая форма заболевания (45 % больных).

 При данной жалобы могут отсутствовать или появляется чувство шероховатости слизистой, иногда легкие болевые ощущения при приеме пищи (острой и горячей)

При осмотре на неизмененной слизистой появляются мелкие узелковые высыпания беловато-перламутрового цвета, которые сливаются между собой, образуя причудливые рисунки.

На языке, папулы сливаясь, образуют бляшки размером 0,5-1см, в диаметре, напоминающие лейкоплакию (сосочки в очаге не выражены).

На красной кайме губ принимают звездчатую форму или сливаются в сплошную полосу с шелушением на поверхности.

 

Экссудативно-гиперемическая форма встречается несколько реже -25 %.

Эта фор­ма сопровождается более выраженными болевыми ощущениями, особенно при приеме пищи (острой, горячей, грубой).

Для неё характерны те же высыпания, что и при типичной форме, но на гиперемированном и отечном фоне слизистых оболочек.

 

Дифференциальная диагностика. Типичную и экссудативно-гиперемическую формы красного плоского лишая следует дифференцировать с:                                                                                

   -плоской лейкоплакией

   -красной вол­чанкой

  - сифилитическими папулами.

При плоской лейкоплакии – бляшка серовато-белового цвета, нет рисунка папулезных высыпаний, воспаление отсутствует, часто локализация в углах рта.

При красной волчанке – очаг поражения в виде резко очерченной гиперемии, инфильтрирован, гиперкератоз в очаге воспаления в виде нежных точек, полос, в центре очага атрофия, редко – бывает изолирован­но на слизистых, поражаются одновременно кожные покровы.

При вторичном сифилисе (папулезный сифилид) – папулы более круп­ные округлой формы, покрыты серовато-белым налетом, налет снимается (чего нет при лишае), образуется эрозия, в налете наличие трепонем, серологические реакции положительные.

 

Эрозивно-язвенная форма встречающаяся в 23 % случаев.

Наиболее тяжелая, трудно поддающаяся лечению.

Для неё характерным яв­ляется появление эрозий и язв на экссудативно-геперимическом или ти­пичном фоне красного плоского лишая.

Чаще появляются эрозии, которые имеют неправильную форму, покрыты фибринозным налетом, иногда «голые», а вокруг их типичный рисунок для лишая.

 Они могут быть единичными, малоболезненными.

Однако, инфицируясь флорой по­лости рта, становятся очень болезненными, легко кровоточат, плохо эпителизируются.

Эрозии на слизистой полости рта держатся длительное время, иногда годы, не имеющие склонности к эпителизации и неподдаваясь лечению.

У некоторых больных под влиянием лечения эрозии эпителизируют­ся, а затем вновь рецидивируют на том же месте или другом сразу же после прекращения лечения.

Дифференциальная диагностика. Эрозивно-язвенную форму красного плоского лишая необходимо диф­ференцировать с:

- эрозивно-язвенной формой красной волчанки,

-эрозивной лейкоплакией

-вульгарной пузырчаткой.

При эрозивно-язвенной волчанке – ороговение имеет снежно-голу­бое свечение в лучах лампы Вуда, а при лишае – беловато-желтое при локализации процесса на губах. При локализации в других участ­ках слизистых диагностика затруднена.

При эрозивной лейкоплакии – вокруг эрозии имеются бляшки возвышающиеся над уровнем слизистой,а не рисунок папул.

При вульгарной пузырчатке – чаще «голые» эрозии, резко болезнен­ные, плохо эпителизирующиеся, часто высыпания на коже, вокруг эрозий нет рисунка папул, в мазках-отпечатках – акантолитические клетки, симптом Никольского положительный.

 

Буллезная форма встречается редко (3%).

При этой форме наряду с типичными беловато-перламутрового цвета узелковыми высыпаниями появляются пузыри размером от булавочной головки до фасоли с сероз­ным или геморрагическим содержимым. Чаще пузыри быстро лопаются, об­разуя эрозии, но иногда могут сохраняться до двух суток. Эрозии пос­ле такого пузыря в отличие от эрозивно-язвенной формы быстро эпителизируются, однако иногда рецидивы пузырей могут затягиваться на мно­гие месяцы. В одних случаях пузырные высыпания появляются одновремен­но с папулезными или присоединяются к ним позже. В других – пузыри предшествуют папулам. В таких случаях диагностика затруднена.

Дифференциальная диагностика. Буллезную форму красного плоского лишая необходимо дифференциро­вать с:

-многоформной экссудативной эритемой

-вульгарной и неаканто-литической пузырчаткой

- хроническим рецидивирующим герпесом.

При многоформной экссудативной эритеме – часто острое начало, по­лиморфизм высыпаний на отечной и эритематозной слизистой, эрозии рез­ко болезненные, папулезные элементы вокруг эрозий отсутствуют.

При вульгарной пузырчатке – эрозии часто «голые».резко болезнен­ные, вокруг нет рисунка папулезных высыпаний, в мазках-отпечатках акан-толитические клетки, может быть положительным симптом Никольского, по­ложительная РИФ.

При хроническом рецидивирующем герпесе – пузырьки сгруппирован­ные, расположены на гиперемированном и отечном фоне, рисунок папул от­сутствует, процесс разрешается через 7-10 дней, в соскобе при цитоло­гическом исследовании -гигантские многоядерные клетки.

При неакантолитической пузырчатке – чаще одиночные пузыри с плот­ной покрышкой,отсутствие папулезных элементов вокруг.

 

Гиперкератотическая форма также встречается редко (4%).При этой форме папулы сливаются в бляшки крупных размеров с резкими границами, возвышаются над уровнем слизистой. Частая локализация – щеки, реже гу­бы. Вокруг очага ороговения папулезные высыпания.

Дифференциальная диагностика. Эту форму лишая следует отличать от     

        -веррукозной лейкоплакии.

При веррукозной лейкоплакии – локализация чаще в передних отделах щек (углы рта) на фоне нормальной слизистой, нет вокруг рисунка высыпаний.

 

Атипичная форма развивается на слизистой оболочке верхней гу­бы и на соприкасающейся слизистой десневого гребня(Г.Д. Савкина и др.).

 На верхней гу­бе появляются два симметрично расположенных очага застойной гипе­ремии, выступающие над уровнем слизистой за счет воспалительного ин­фильтрата и отека.

На поверхности очага определяется слабовыраженное помутнение эпителия в виде белесого налета, который не снимается.

 Иногда на этом фоне возникает гландулярный вторичный хейлит.

 Десна в области резцов отечна, гиперемирована, при легком травмировании кровоточит, на её поверхности видна нежная белесоватая сетка.

При этом довольно часто врачи ставят диагноз пародонтита (особенно при экссудативно-гиперемической форме).

Для дифференциальной диагностики важно помнить, что после чистки зубов зубной щеткой, снятия зубного камня, после кюретажа пародонтальных карманов или другого лечения пародонтита изменений не отмечается, а даже наступает резкое обострение процесса,иногда принимая диффузный характер.

 Также при красном плоском лишае гиперемия ярко сочная, при пародонтите гиперемия с цианотичным оттенком; при лишае имеются папулы, сливающиеся в рисунок, при пародонтите этого нет.

Кроме того, в стоматологической практике встречаются больные у которых на слизистой оболочке полости рта появляются высыпания аналогичные ли­шаю, которые связанны с раздражением слизистых острыми краями зубов, кариоз­ными зубами, пломбами, коронками и т.д.

 Однако следует подчеркнуть, что границы высыпаний не выходят за пределы действия хронического раздражителя и исчезают после его устранения. А гистологически оп­ределяется хроническое неспецифическое воспаление.

 

Течение заболевания

Заболевание может тянуться годы и даже десятилетия, ремиссии мо­гут сменяться обострениями.

 В клиническом течении одна форма может переходить в другую.

Длительность заболевания поддерживается нали­чием соматических заболеваний, фокальной инфекцией, местными раздра­жающими факторами (острые края зубов, разнородные металлы, патология прикуса и др.).

Иногда, наряду с поражением кожи и слизистой рта может поражаться слизистая гениталий.

Следует помнить, что эрозивно-язвенная и гиперкератотическая фор­мы могут трансформироваться в плоскоклеточный рак, чаще у лиц пожило­го возраста.

Признаки малигнизации:

-уплотнение в основании поражения,

-кровоточивость эрозий,

-длительно не заживающие эрозии со склонностью к гиперкератозу,

-усиление ороговения.

 

 

Лечение

Лечение больного необходимо начинать с обследования. В первую очередь необходимо исключить сопутствующую патологию.

У всех больных необходимо провести тщательную санацию полости рта:   

- обучение и контроль гигиены полости рта

- лечение заболеваний твердых тканей зубов         

- замена амальгамовых пломб           

 - устранение разнородных ме­таллов

 

- сошлифовывание острых краев зубов

 - протезирование благородными металлами

       - съемный протез должен быть из бесцветной пластмассы с эластической прокладкой (Г.А. Кудинов и др.).

- щадящая диета.

Медикаментозное лечение красного плоского лишая зависит, от фор­мы заболевания. При всех формах заболевания рекомендуется седативная терапия:

-микстура Бехтерева,

-микстура Сухинина,

-микстура Кватера по 1ст.л. 3 раза в день,

- фенозепам

- поливитамины (A, B, B2, E).

При типичной и экссудативно-гиперемической формах хороший эф­фект дает применение

-1 %-го раствора витамина РР (инъекции под очаг поражения с 1 % раствором новокаина или тримекаина через день на курс 15-20 инъекций).

 Если больной плохо переносит инъекции, то витамин РР назначают по 0,05-0,1 3 раза в день после еды, а под очаг инъек­ции только новокаина.

- витамина А по 10 кап. 3 раза в день внутрь, курс 2 месяца, и местно в аппликациях.

Для лечения эрозивно-язвенной и буллезной форм красного плос­кого лишая Б.М. Пашков. А.Л. Машкиллейсон и др. рекомендуют использо­вать

- комбинированный метод лечения: кортикостероиды в сочетании с антималярийными препаратами:

-преднизолон 20-25мг. через день или триамцинолон по 16-20 мг, или дексаметозон по 3-3,5 мг

- делагил (хингамин, резохин и др.) по 0,25 1-2 раза в день в течение полу­тора месяцев. Дозу глюкокортикодов каждые 7-10 дней уменьшают на 5мг.

 При использовании этих средств лечения необходимо следить за формулой крови (вызывают лейкопению), кровяным давлением и сахаром в крови.

Преднизолон или суспензии гидрокортизона эффективны при введе­нии их под элементы поражения: 1-1,5 мл препарата раз в 3 дня, курс 8-12 инъекций.

 Недостатком метода является возможность образования атрофических рубцов в местах инъекций, чего не дает делагил (хингамин), который вводят 1 %р-р 1-1,5 мл раз в 3 дня, курс 10-12 инъек­ций.

Хотя и медленно, но способствует эпителизации местное применение кортикостероидных мазей (флуцинар, лоридент-С, лакокортен-Н, фторокорт и др.) в виде аппликаций.

Иногда эффекта можно добиться длительным применением 1 %дибуноловой мази.

Если эрозивно-язвенная форма протекает на фоне сосудистой или эндокринной патологии рекомендуется проводить лечение андекалином (вытяжка из поджелудочной железы) по 20-40 ЕД в/м через день, курс 15-20 инъекций.

Хороший результат лечения эрозивно-язвенной формы красного плос­кого лишая получен при применении антималярийных препаратов одно­временно с витамином А и солкосерилом (В.Н Чиликин, Е.В.Боровский и др.)

Витамин А по 10 капель 2 раза в день во время еды или апплика­ции в течении 15-20 минут 3-4 раза в день или одновременно местно и внутрь.

Солкосерил (желе и мазь) аппликации 3 раза в день 15-20 минут. Лучше параллельно с местным применением проводить в/м инъекции по 2мл 1раз в день, при улучшении состояния инъекции отменить, оставить аппликации.

Делагил (хлороквин) по 0,25 3 раза в день. Если через 10 дней эрозии не начинают эпителизироваться, перейти на инъекции 5 % р-ра делагила по 1-1,5 мл под эрозии раз в 3-4 дня, курс 6-8 инъекций и одновременно местно преднизолоновая мазь 0,5 % 2 раза в день.

С целью повышения защитных сил организма пресоцил можно соче­тать с левомизолем по 0,15 один раз в день 3 дня, 7 дней перерыв и вновь 3 дня.

У ряда больных эффективно применение метронидозола (трихопол) по 0,25 2-3 раза в день после еды, курс 40 таблеток. 10 дней пере­рыв и вновь курс можно повторить. Всего 2-3 курса.

При эрозивно-язвенной форме на фоне патологии желудочно-кишеч­ного тракта используются травы: настой льнянки, календулы, лесного сбора и др.

 В состав лесного сбора входит: душица, мята, ромашка, зве­робой, чабрец, земляника лесная (цветы), подорожник, крапива, спорыш, полынь черная, лист смородины, чистотел, календула.

Метод применения: 1 ст.ложку сбора заваривают 1 стаканом кипятка, настаивают в течении 2-х часов. При­нимают по 1 ст.ложке 3 раза в день, предварительно подержав во рту в течении 15-20 минут. Сбор стимулирует эпителизацию и оказывает благоприятное действие на патологию желудочно-кишечного тракта.

Для лечения этой формы лишая может быть с успехом применена ла­зер-терапия, плотность мощности 300 мвт/см² при экспозиции 3 минута. Курс 10-14 процедур (А.А. Прохон.чуков, А.А. Кунин и др.).

При эрозивно-язвенной и гиперкератотической формах хороший результат дает использование криотерапии (Р.В. Точиловский, В.А. Ники­тин и др.).

При наличии длительно существующих, не склонных к эпителизации эрозий и очагов кератоза необходимо прибегнуть к хирургическому ис­сечению с последующим гистологическим исследованием.

Местно не плохой результат дает применение мазей на основе пиромекаина: 5 %пиромекаиновая, пиромитгель, пиромиткол, оказывающие обезболивающее, антисептическое, противовоспалительное действие, сокращается время эпителизации, не обладают по­бочным действием.

Следует помнить, что в ряде случаев красный плоский лишай ослож­няется кандидозом, что должно подтверждаться микроскопическим иссле­дованием. В таких случаях следует проводить и противогрибковую те­рапию.

 

С целью профилактики рецидивов: борьба с фокальной инфекцией, лечение соматических заболеваний и функциональных нарушений нервной системы. В период ремиссии рекомендуется проводить курс лечения компламином в/м или в/в в медленно повышающейся дозе от 1 амп. 2 раза вдень до 2 амп. 1-3 раза в день.

 Для повыше­ния защитных свойств организма рекомендуется проводить повторные курсы витаминотерапии, аутогемотерапию и другие средства.

Больные с красным плоским лишаем берутся на диспансерный учет, осматриваются раз в 6 месяцев.

Необходимо помнить, что отмена курса лечения врачом или пациентом сразу с наступлением эпителизации эрозий часто приводит к обострению процесса.

 

47 Пузырчатка — злокачественное заболевание с образованием на невоспаленных коже и слизистых оболочках пузырей в результате акантолиза, распространяющихс я без адекватного лечения на весь кожный покров, что приводит к смерти больного. Пузырчатка встречается у лиц обоего пола, преимущественно старше 40 лет; дети болеют очень редко. Этиология пузырчатки неизвестна. Различают 4 клинические формы истинной пузырчатки: вульгарную, вегетирующую, листовидную и себорейную. Слизистая оболочка полости рта поражается при всех формах пузырчатки, кроме листовидной. Особый интерес для стоматологов представляет вульгарная пузырчатка, которая поражает полость рта наиболее часто (75% больных истинной пузырчаткой), причем эти проявления долго могут быть единственными симптомами заболевания. Пузыри в полости рта имеют тончайшую покрышку, образованную верхней частью шиповатого слоя эпителия, моментально вскрываются с образованием круглых или овальных эрозий ярко-красного цвета («голые» эрозии) на неизмененной слизистой оболочке с обрывками эпителия, при потягивании за которые легко вызывается симптом Никольского. Больные предъявляют жалобы на неприятный запах изо рта, боль, затрудненную речь и прием пищи, обильную саливацию. Процесс часто распространяется на губы и кожу подбородка. Вульгарная пузырчатка часто начинается с поражения гортани, которое долго остается нераспознанным. Эрозии инфицируются микрофлорой полости рта, поэтому процесс протекает тяжелее в несанированной полости рта. Присоединение кокковой флоры, особенно фузоспирохетоза, отягощает состояние больного. При вегетирующей пузырчатке пузыри часто располагаются на слизистой оболочке полости рта, быстро вскрываются с образованием эрозий, покрывающихс я папилломатозно-веррукозными разрастаниями, нередко инфильтрирующими. Себорейная пузырчатка в клинике встречается крайне редко.

Вульгарная форма

Жалобы-Болезненность слизистой оболочки, усиливающаяся при приеме пищи. Обильная саливация. Неприятный запах изо рта. Образование эрозий

частота рецидивов-Могут провоцироваться сопутствующим или перенесенным гриппом, тонзиллитом, удалением или протезированием зубов, лекарственной терапией какого-либо соматического заболевания.

начало, течение заболевания-Начало заболевания подоетрое, течение хроническое. Без адекватного лечения может заканчиваться летально

внешний осмотр- На красной кайме губ, коже лица и тела пузыри, эрозии, корки

 

осмотр полости рта- На неизмененной слизистой оболочке полости рта определяются пузыри, которые быстро вскрываются, оставляя круглые или овальные эрозии. Эрозии поверхностные, «голые», по периферии с обрывками покрышки пузыря; симптом Никольского положительный

регионарные лимфатические узлы-Увеличены, болезненны, не спаяны между собой и с окружающими тканями

Диф- диагностика

Буллезный дерматит - общее- Пузыри, корки на коже, резко болезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта

Отличие- Подэпителиальные пузыри на слизистой оболочке расположены на отечном и гиперемированном основании с напряженной покрышкой и серозным, реже геморрагическим содержимым. Пузыри могут сохраняться несколько часов и дней, затем вскрываются, на их месте образуются эрозии, которые в дальнейшем покрываются фибринозным налетом. Эрозии склонны к эпителизации. В мазках-отпечатках акантолитических клеток нет. Симптом Никольского отрицательный

Пузырчатка глаз -общее Высыпания на конъюнктиве.

Отличие- Рубцовые изменения на конъюнктиве. РИФ указывает на отсутствие отложения иммунных комплексов, содержащих IgG, в области оболочек шиповатых клеток

Многоформная экссудативная эритема - общее- Пузыри, корки на коже. Болезненность, жжение слизистой оболочки полости рта, усиливающиеся при приеме пищи. Резко болезненные эрозии слизистой оболочки полости рта

Отличие- Острое начало, сезонность рецидивов, относительная кратковременность (4—5 нед). Появлению пузырей предшествует выраженное воспаление слизистой оболочки. В мазках-отпечатках акантолитических клеток нет

Острый герпетический стоматит-общее- Резко болезненные эрозии слизистой оболочки полости рта. Возможно поражение кожных покровов

Отличие- Острое начало. Слизистая оболочка рта гиперемирована, отечна, мелкие или сливающиеся эрозии с неровными фестончатыми краями. Эрозии покрыты серым налетом. Симптом Никольского отрицательный. При непрямой РИФ специфическое свечение ядер всей клетки при обработке препарата противогерпетической сывороткой