Сестринский процесс. Объективное обследование

Объективныеданные - медицинская сестра получает их с помощью органов чувств (зрения, обоняния, восприятие прикосновением и т.д.), наблюдением, измерением, с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования а также дополнительными методами исследования: перкуссией, пальпацией и аускультацией.

Содержание объективной информации:

· осмотр пациента: общий - грудной клетки, туловища, живота. Затем - детальный осмотр (участков тела по областям): голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров.;

· физические данные: рост, масса тела, отёки (локализация);

· выражение лица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, стадальческое, настороженное, тревожное, спокойное, безразличное и др.;

· состояние сознания: в сознании, без сознания, ясное, нарушенное: спутанное, ступор, сопор, кома, другие расстройства сознания - галлюцинации, бред, подавленность, апатия, депрессия;

· положение пациента в постели: активное, пассивное, вынужденное, функциональное;

ОСМОТР.

Оценка физического состояния.

· состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расчесы, кровоподтёки (локализация), отёчность или пастозность, цианоз, желтушность, сухость, шелушение, пигментация и др.;

· костно-мышечная система: деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен);

· температура тела: в пределах нормы, субфебрильная, субнормальная, фебрильная (лихорадка). Нормальная температура тела считается от 36ºС до 37ºС. Максимальная температура тела (летальная), при которой наступает смерть 43ºС. Минимальная температура тела, при которой также наблюдаются необратимые процессы от 23º до 15ºС.

· Термометрия проводится, как правило, 2 раза в день: утром с 7 до 8 час и вечером с 17 до 18 часов. Следует отметить, что температура тела минимальная рано утром (между 3 и 6 ч.), а максимальная – во второй половине дня (между 17 – 21 ч.).

· дыхательная система: ЧДД (характеристика дыхания: ритм, глубина, тип), в норме дыхание 16 – 18 - 20 дыхательных движений в мин, поверхностное, ритмичное. Если ЧДД ниже 16 дыхательных движений в минуту - брадипноэ, если выше 20 - тахипноэ. АД: на обеих руках, гипотензия, норма, гипертензия. Нормальное артериальное давление 110/70 – 139/89 мм рт ст. Выше 139/89мм рт ст. – гипертензия (гипертония), ниже 110/70 мм рт ст. – гипотензия (гипотония). Пульс: количество пульсовых волн в мин., ритм, наполнение, напряжение.

Характеристика пульса

1. Ритм пульса определяется по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания стенки артерии возникают через равные промежутки времени, значит, пульс ритмичный. При нарушениях ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн (время между пульсовыми волнами не одинаково) – неритмичный пульс – аритмия. У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени.

Артериальный пульсможет быть центральным (на аорте, сонных артериях) или периферическим (на лучевой артерии, тыльной артерии стопы и т. п.).

2. Частота пульса подсчитывается в течении 1 минуты. В покое у здорового человека пульс 60 – 80 пульсовых волн в минуту. При учащении сердечных сокращений, число пульсовых волн увеличивается (выше 90 в минуту) – тахикардия, а при замедлении брадикардия.

3. Напряжение пульса определяется по той силе, с которой исследователь должен прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратились её пульсовые колебания. Напряжение пульса, прежде всего, зависит от величины систолического артериального давления. При нормальном артериальном давлении пульс умеренного напряжения. При высоком артериальном давлении – пульс напряжённый или твёрдый. В случае низкого давления артерия сжимается легко – пульс мягкий или малого напряжения.

4. Наполнение пульса зависит от количества крови в кровяном русле. Следовательно, при кровотечениях, малокровии пульс будет малого наполнения. (пустой пульс). Нормальный пульс – умеренного наполнения.

5. Симметричность пульса на обеих рука пульс должен быть симметричный, т.е. пульсовые волны идут с одинаковой скоростью и в одно и то же время (синхронно) (прощупываются на обеих руках), одинакового напряжения и наполнения.

Величина пульса

Величина пульса определяется наполнением, напряжением и частотой.

Большой пульс – пульс умеренного напряжения, умеренного наполнения, нормальной частоты.

Малый пульс – пульс малого напряжения, малого наполнения, нормальной частоты или слегка учащенный.

Нитевидный пульс – пульс очень малого наполнения и напряжения, очень частый (свыше 120 пульсовых волн в минуту), едва прощупывается.

· естественные оправления: мочевыделение (частота, количество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, мочеприемник), стул (самостоятельный, регулярный, характер стула, метеоризм, недержание стула, колостома);

· органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь);

· память: сохранена, нарушена;

· сон: сонливость, бессонница, прерывистый сон

· использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы;

· способность к передвижению: самостоятельно, с помощью чего-то или кого-то;

· способность есть, пить: аппетит, нарушение жевания, тошнота, рвота, искусственное питание.

Оценка психосоциального состояния:

· описать манеру говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения чувства;

· собираются социально-экономические данные;

· факторы риска;

· проводится оценка потребностей пациента, определяются нарушенные потребности пациента.

· Наблюдение за состоянием пациента

· Наблюдая за состоянием пациента, медсестра должна обращать внимание:

· на состояние сознания;

· положение пациента в постели;

· выражение лица;

· цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

· состояние органов кровообращения и дыхания;

· функции органов выделения.

Состояние сознания

1. Ясное сознание - пациент отвечает на вопросы ясно и конкретно.

2. Спутанное сознание - пациент отвечает на вопросы правильно, на с опозданием.

3. Ступор - состояния оглушения, оцепенения, на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.

4. Сопор - патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы. Громким голосом можно вывести его из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.

5. Кома - Полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов.

6. Бред и галлюцинации - могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжёлое течение туберкулёза лёгких, воспаление лёгких).

Выражение лица

Соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента.

Различают:

· лицо Гиппократа - при перитоните («острый живот»). Лицо - запавшие глаза, заострённый нос, бледность с цианозом, капли холодного пота;

· одутловатое лицо при заболеваниях почек и др.болезнях - лицо отёчное, бледное;

· Лихорадочное лицо при высокой температуре - блеск глаз, гиперемия лица;

· Митральный «румянец» - цианотичные щёки на бледном лице;

· Пучеглазие, дрожание век - при гипертиреозе и др.;

· Безучастность, страдание, тревога, страх, болезненное выражение лица и др.

Выражение лица должно быть оценено медсестрой, об изменениях которого она обязана сообщить врачу.