Схема клинического обследования больного.
Паспортная часть
1. Ф.И.О.
2. Возраст / дата рождения
3. Национальность
4. Образование
5. Место работы
6. Занимаемая должность
7. Домашний адрес
8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренный больных – часы, минуты)
2. Жалобы больного на момент курации. Вначале выясняют главные (основные) жалобы, детально устанавливают их характер. Затем выясняют второстепенные жалобы, их детализируют. См. приложение №2 «Детализация жалоб».
3. Анамнез болезни (anamnesis morbi). История настоящего заболевания
Воспоминания о болезни; возникновение и течение; развитие симптомов заболевания от момента первых его проявлений до настоящего времени.
1. Когда и где, при каких обстоятельствах заболел впервые.
2. Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного). Предшествующее началу болезни условие (переохлаждение, физическое и умственное переутомление, недостаточный сон, психическая травма интоксикация).
3. Начало заболевания (острое или постепенное). Первые его признаки.
|
|
4. Подробно в хронологической последовательности описание начальных симптомов заболевания, их динамика. Дальнейшее развитие всех признаков болезни до момента настоящего обследования больного, отражаются рецидивы и периоды ремиссии, их продолжительность.
5. Обращение за медицинской помощью, проводимые методы обследования и лечения, эффект от проводимого лечения.
6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.
7. Мотивы госпитализации в клинику (ухудшение болезни, уточнение диагноза).
Жалобы при поступлении в стационар. Течение заболевания после госпитализации и самочувствие больного до дня курации.
История жизни больного (anamnesis vitae).
1. Развитие и чем болел в детском возрасте.
2. Трудовой анамнез: с какого возраста начал работать, где и в каких условиях. В хронологической последовательности описывается трудовая деятельность с указанием профессий и условий работы: на открытом воздухе, в помещении, наличие сырости, сквозняков, характер освещения, запыленность, контакт с вредными вещами, наличие ночных смен.
3. Бытовые условия: теплая или холодная квартира, светлая или темная, наличие или отсутствие сырости.
4. Условия питания: регулярность, предпочтения в еде.
5. Пребывание на воздухе. Занятие спортом, физкультурой.
6. Состав семьи, с кем проживает.
7. Семейно-половой анамнез:
· Для женщин начало менструации и их характер. Нарушение менструального цикла, климакс, его течение.
· Семейное положение.
· Количество беременностей у пациентки, были ли выкидыши, аборты, количество родов, их течение, количество детей.
|
|
8. Перенесенные травмы, заболевания, операции: описание в хронологической последовательности, начиная с раннего детства до поступления в клинику (с указанием возраста больного). Описывается длительность, тяжесть каждого заболевания, его осложнение и лечение. Отдельно описываются венерические заболевания и туберкулез, вирусный гепатит, переливания крови.
9. Аллергологический анамнез. Непереносимость лекарственных средств, продуктов питания, бытовых и химических аллергенов. В чем проявляется реакция?
10. Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья (наличие заболеваний) или причина смерти (в каком возрасте) родителей и близких родственников.
11. Вредные привычки:
· Курение (с какого возраста, что курит, количество сигарет в день).
· Употребление спиртных напитков (как часто, в каком количестве).
· Применение наркотиков.
Настоящее состояние больного (status praesens).
Общий осмотр.
- Общее состояние: удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
- Сознание: ясное, помраченное: ступор, сопор, кома.
- Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
- Телосложение: правильное, неправильное.
- Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.
- Вес, рост, ИМТ, температура тела.
- Кожные покровы:
- цвет: обычный, смуглый, бледный, багровый, цианоз, желтушный, темно-коричневый, депигментация;
- наличие патологических элементов, рубцов;
- влажность кожных покровов: обычная, повышенная, сухость кожи, шелушение;
- эластичность кожи: сохранена, повышена, понижена;
- состояние придатков кожи: волос (выпадение, ломкость и т.д.) и ногтей (исчерченность, ломкость, в виде часовых стекол и т.д.);
- Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз):
· цвет: бледно-розовый (обычный), бледный, цианотичный, желтушный, красный;
· высыпания на слизистых: локализация, характер высыпания;
· влажность.
- Подкожная клетчатка:
· развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное (толщина складки на уровне пупка в см.);
· распределение подкожно-жирового слоя: равномерное, неравномерное, места наибольшего отложения жира (на животе, бедрах, верхняя часть туловища), толщина складки подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка;
· отёки: их локализация, консистенция (плотные, рыхлые); см. алгоритм «Определение отеков».
- Лимфатические узлы: см. алгоритм «Пальпация периферических лимфатических узлов.
- Мышечная система: степень развития, сила мышц (сопротивление, попросить сжать руку), болезненность, атрофия.
- Костно-суставная система: конфигурация, ограниченность и болезненность при активных и пассивных движениях, отечность, гиперемия и гипертермия близлежащих тканей.
Система органов дыхания.
- Состояние верхних дыхательных путей: дыхание через нос свободное, затруднено, полная невозможность, выделения из носа и их характер.
- Осмотр грудной клетки:
- форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологическая (эмфизематозная, рахитическая, воронкообразная, и т.д.);
- симметричность грудной клетки (выпячивание, западание и т.д.);
- движение грудной клетки при дыхании: равномерное, отставание той или иной половины гр. клетки;
- тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный);
- число дыхательных движений в минуту;
- глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (дыхание Чейна – Стокса, Биота и т.д.);
- участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
- Пальпация грудной клетки: болезненность, эластичность, голосовое дрожание; см. алгоритм «Пальпация грудной клетки».
- Перкуссия грудной клетки:
· сравнительная перкуссия легких, см. алгоритм «Сравнительная перкуссия легких»;
· топографическая перкуссия легких, см. алгоритм «Топографическая перкуссия легких»;
- Аускультация легких:
· см. алгоритм «Аускультация легких».