- Артериальное давление (на левой и правой плечевых артериях).
- Артериальный пульс, см. алгоритм «Определение пульса».
- симметричность на обеих руках,
- ритмичность,
- частота,
- наполнение,
- напряжение.
- Осмотр и пальпация области сердца: выпячивание в области сердца, видимая пульсация, дрожание в области сердца.
- Верхушечный толчок, см. алгоритм «Определение верхушечного толчка».
· локализация,
· площадь,
· высота (высокий, низкий).
- Перкуссия сердца, см. алгоритм «Определение границ относительной тупости сердца».
- Аускультация сердца, см. алгоритм «Аускультация сердца».
Система органов пищеварения
- Осмотр полости рта:
- язык (влажность, наличие налета, язв, трещин);
- зубы (зубная формула, наличие кариозных изменений);
- миндалины (величина);
- Осмотр живота:
· конфигурация (обычная), выпячивание (равномерное, неравномерное); симметричность участие брюшной стенки в акте дыхания;
- Поверхностная пальпация живота, см. алгоритм «Поверхностная пальпация живота».
- Глубокая пальпация живота, см. алгоритм «Глубокая пальпация живота».
- Пальпация печени, см. алгоритм «Пальпация печени».
- Симптом Ортнера.
- Определение размеров печени по Курлову, см. алгоритм «Определение размеров печени по Курлову».
- Стул (регулярность, характер).
|
|
Система органов мочевыделения.
- Симптом Пастернацкого, см. алгоритм «Определение симптома Пастернацкого.
- Мочеиспускание (частота, болезненность).
Система органов кроветворения.
Пальпация селезенки, см. алгоритм «Пальпация селезенки».
Эндокринная система.
Осмотр и пальпация щитовидной железы, см. алгоритм «Пальпация щитовидной железы».
Нервная система и органы чувств.
- Логичность мышления;
- Обоняние и вкус;
- Орган зрения (величина и форма зрачков, реакция на свет, аккомодация и конвергенция);
- Слух;
- Речь и её расстройства;
- Координация движений.
Предварительный диагноз.
По данным субъективного и объективного обследований ставится предварительный диагноз.
Дополнительные методы исследования.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследований переписываются с указанием дат, по данным даются заключения (интерпретация).
Консультации специалистов (при необходимости) проводятся для исключения, либо подтверждения тех или иных диагностических предположений.
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз – это исключение всех предположительных диагнозов, имеющих сходство с данным заболеваниям по отдельным симптомам. Выбираются заболевания со сходными симптомами и синдромами, проводится анализ сходств и различий. Проводя анализ полученной информации, определяем, какому из дифференцируемых заболеваний наша информация соответствует в наибольшей степени.
|
|
Предполагаемая у пациента патология сравнивается с не менее двумя заболеваниями.
Сравнение признаков болезни (жалоб, данных анамнезов заболевания и жизни, данных объективного обследования, данных дополнительных методов обследования) оформляется в виде таблицы. См. приложение № 3 «Дифференциальный диагноз».
Клинический диагноз и его обоснование.
В клиническом диагнозе указывается основное заболевание, осложнения основного заболевания, сопутствующая патология.
В обосновании диагноза указываются данные, на основании которых ставится диагноз: жалобы, данные анамнеза заболевания, анамнеза жизни, данные осмотра, данные лабораторных и инструментальных методов исследований.
Лечение.
- Режим (общий, полупостельный, постельный, строгий постельный);
- Диета (ее краткая характеристика);
- Медикаментозное лечение: указываются препараты в рецептурной форме, фармакологическая группа, механизм действия;
- Немедикаментозное лечение.
Дневник наблюдений.
Дневник наблюдения ведется в течение 3 – 5 дней. Дневник курации содержит следующие положения: дата; жалобы больного; данные объективного обследования (необходимо отразить особенности статуса больного на момент наблюдения, наличие (отсутствие) динамики и в чем она выражается, отмечается частота дыхания, пульса, величина артериального давления); подпись куратора.
Эпикриз.
Обобщение всех данных в период пребывания больного в стационаре. В эпикризе кратко отображаются жалобы, анамнез, физические и лабораторно-инструментальные данные и их динамика в процессе лечения, даются рекомендации. Схема написания эпикриза представлена в приложении № 4.
Приложение № 1
Титульный лист истории болезни.
Примечание: в учебной истории болезни в фамилии, имени, отчестве пациента указываются начальные буквы.
ОГБ ПОУ «ИМК»
История болезни
(ФИО пациента)
Клинический диагноз:
Куратор:
Преподаватель: