Дифференциальный диагноз

Исключаются следующие заболевания.

Экзогенный аллергический альвеолит. Характеризуется: отсутствием связи между началом заболевания и простудным фактором; отсутствием корреляции между выраженностью рентгенологических изменений в легких и умеренной клинической симптоматикой; отсутствием эффекта от противомикробной и противовоспалительной терапии; рестриктивным синдромом.

Туберкулез легких. Отсутствует эффект от противомикробной терапии. Рентгенологически инфильтрат имеет округлую или овальную форму с четкими контурами, нередко виден симптом «дорожки» в виде тонкой линейной тени, идущей к корню легкого.

Новообразования. Первичный рак легкого, эндобронхиальные метастазы, аденома бронха, лимфома подтверждаются данными цитологического исследования мокроты, томографии, пункционной биопсии. Эффективность антимикробной терапии не исключает злокачественную опухоль.

Ателектаз легкого. Характеризуется смещением средостения в сторону поражения, подъемом купола диафрагм и сужением межреберных промежутков на стороне поражения. Над местом поражения отмечается укорочение легочного звука, ослабление дыхания. Рентгенологически определяется повышенная прозрачность легочной ткани при отсутствии легочного рисунка, резко ограниченная треугольная тень сегмента или доли легкого.

Интерстициальная реакция при ОРЗ. Рентгенологически характеризуется отсутствием инфильтративных изменений, усилением сосудистого рисунка преимущественно в нижнемедиальных отделах за счет венозного полнокровия и локального иммунокомплексного васкулита.

Патологические состояния и заболевания с нарушением иммунологического статуса. Системные васкулиты, волчаночный пневмонит, аллергический бронхолегочный аспергиллез, бронхоцентрический гранулематоз характеризуются очаговыми или массивными затемнениями в нижних долях легких. Обычно они располагаются с двух сторон, не имеют четких границ, часто сопровождаются плевральным выпотом. Отмечается неэффективность антимикробной терапии при положительной динамике от приема глюкокортикоидов.

Тромбоэмболия мелкой легочной артерии. Характеризуется чувством давления в груди, одышкой, затрудненнием дыхания, длительной лихорадкой, кашлем, слабостью, повторными немотивированными обмороками. Рентгенологически отмечаются выбухание конуса легочной артерии и расширение тени вправо за счет правого предсердия; резкое расширение корня легкого, его обрубленность, деформация; высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. ЭКГ в острой стадии - отклонение электрической оси вправо, увеличение зубца S в I-м отведении, Q и R в отведении III, смещение сегмента - ST кверху от изолинии в отведениях III, aVR, V₁ - V₂ и вниз в отведениях I, II, aVL, V₁ - V₆, снижение или негативность зубца Т в отведениях III, aVF, V₁ - V₂; перфузионное сканирование легких - дефекты наполнения изотопа, соответствующие очагам олигемии «холодным зонам».

Лимфогранулематоз. Проявляется лихорадкой неправильного типа, увеличением лимфоузлов, кожным зудом, повышенной потливостью, неэффективностью антибактериальной терапии. Показаны томография и пункционная биопсия.

Интерстициальный отек легких. Практически всегда протекает как двусторонний процесс с явлениями поражения сердца (аритмия, глухие тоны, аускультативная картина порока сердца, рубцовые или острые ишемические изменения на ЭКГ и др.). Рентгенологически выявляются усиление и деформация легочного рисунка, затемнения без четких границ, чаще двусторонние, располагающиеся в середине легочных полей, ближе к корням легких, создающие картину «бабочки».

Асбестоз. Возникает при контакте с асбестом. Характеризуется сухим малопродуктивным кашлем, недомоганием, утолщение концевых пальцевых фаланг, нарастанием одышки. Рентгенологическими признаками асбестоза являются линейно-сетчатая деформация легочного рисунка, прикорневой фиброз, плевральные изменения (бляшки, шварты, выпот), в поздних стадиях – «сотовое легкое».

Показания к консультации других специалистов:

• фтизиатр: для исключения тубекулеза органов дыхания;

• кардиолог: для дифференциальной диагностики с ХСН.

Примеры формулировки диагноза:

•  Пневмония внебольничная нижней доли справа, течение тяжелое, ДН II ст. Правосторонний экссудативный плеврит.

•  Пневмония внебольничная в S₅ слева, течение тяжелое, ДН II ст. Фоновое заболевание: хронический простой бронхит в фазе ремиссии.

• Пневмония внебольничная неспецифическая интерстициальная, стадия «матового стекла», течение тяжелое, ДН II ст.

Лечение.

Цель: стойкая элиминация возбудителя пневмонии.

Задачи:

• устранение признаков активности воспалительного процесса,

• поддержание и восстановление структуры и функций легких;

• предотвращение распространения возбудителей пневмонии;

• предупреждение и минимизация побочных эффектов фармакотерапии;

• предупреждение осложнений.

Для выбора тактики лечения больные внебольничными пневмониями условно подразделяются на три группы.

1. Больные пневмонией легкого течения, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях. Летальность не превышает 1%.

2. Больные пневмонией, требующие госпитализации в терапевтическое отделение стационара, имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы. Риск летальности госпитализированных больных достигает 10%.

3. Больные пневмонией, требующие госпитализации в отделение интенсивной терапии. Летальность достигает 25-50%.

При отказе больного от госпитализации, или, если госпитализация невозможна, решение о тактике ведения больного принимают с учетом прогноза и места лечения: на дому, в дневном стационаре, в тера­певтическом отделении стационара, в отделении интенсивной терапии.