Дифференциальный диагноз

Экссудативный перикардит. Характерны ост­рое начало, кардиалгии, правожелудочковая СН, увеличение размеров сердца, изменения ЭКГ, которые встречаются и при миокардите. При миокардите чаще развивается бивентрикулярная сердечная не­достаточность, не свойственная пе­рикардиту; рентгенологические и ЭхоКГ признаки перикардиального выпота свидетельствуют в пользу перикардита.

Слипчивый перикардит. Ведущим признаком является повышение центрального венозного давления (иногда до 400 мм вод. ст.). Характерны цианоз, слабый пульс, низкое пульсовое давление, увеличением печени, отеки голеней, асцит. На ЭКГ резкое снижение вольтажа всех зубцов, смещении интервала SТ и появление отрицательных Т в стандартных отведениях. При рентгенологическом исследовании размеры сердца обычно умеренно увеличены, контуры дуг плохо дифференцируются, тень сердца имеет треугольную форму с неровными, зазубренными краями, талия сердца исчезает, и оно погружено в диафрагму, пульсация ослаблена, особенно на правом контуре сердца. У части больных в перикарде отмечается отложение солей кальция, более чем у половины больных имеются значительные плевральные наслоения, у многих наблюдается жидкость в плевральной полости в виде осумкованных или свободных плевритов.

Диффузные болезни соедини­тельной ткани. Кроме синдрома кардита, имеют признаки поражения почек, суставов, кожи, печени, иммунной системы. Каждая из диф­фузных болезней соединитель­ной ткани имеет чет­кие диагно­стические критерии, отличающие их от миокардита.

Саркоидоз. В отличие от миокардита протека­ет с вовлечением в процесс шейных и медиа­стинальных лимфатических узлов, наличием инфильтратов в легких, узловатой эритемы.

Амилоидоз сердца. Диагноз уточняют данные биопсии пе­чени, десны и слизистой оболочки прямой кишки.

Первичные и метастатические опухоли мио­карда. Протекают с прогрессирующей СН, кардиомегалией. В пользу опухоли свидетельствует обна­ружение геморрагического перикардиального экссудата с атипичными клетками, данные ЭхоКГ.

Дилатационная кардиомиопатия. Начало и последующее течение ДКМП более медленное, период левожелудочковой недостаточности более продолжителен, чем при тяжелом миокардите. При ДКМП на ЭхоКГ створки митрального клапана расположены в противофазе на близком рассто­янии друг от друга. При миокардите декомпенсация обычно бивентрикулярная или преимущественно пра­вожелудочковая.

Клапанные пороки сердца. Систолический шум у верхуш­ки сердца, осо­бенно в сочетании с диастолическим шумом вследствие резко­го расширения полости левого желудочка имитируют митральный порок; патологический III тон иногда имитирует щелчок откры­тия митрального клапана, а суммационный галоп (слияние III и IV тонов) - пресистолический шум при пороке. Диагноз подтверждает ЭхоКГ.

Пролапс митрального клапана. Диагностируется на осно­вании ведущего симптома: раннего, среднего или позднего (в на­чале, середине или последней трети систолы) щелчка, создающего трехчленный ритм, со следующим систолическим шумом. Этот феномен хорошо идентифицируется фонокардиографически. Пролапс митраль­ного клапана выявляется ЭхоКГ методом.

Нейроциркуляторная дистония. Характеризуется наличием невротизации различной степени выраженности, где карди­алгии - главная, а подчас единственная жалоба, при миокардите - одна из многих. При миокардите встречается тахи- и брадикардия, которых практически не бывает при нейроциркуляторной дистонии. Вегетативные пароксизмы и диспноэ являются типич­ными для нейроциркуляторной дистонии и не характерны для миокардита. Размеры сердца при нейроциркуляторной дистонии нормальные, при миокардите - уве­личены. Тоны сердца при миокардите глухие, при нейроциркуляторной дистонии - звучные. Лихорадка при миокардите все­гда сочетается с сердеч­ной недостаточнос­тью, увеличением размеров сердца, глухос­тью тонов, острофазовыми изменениями лаборатор­ных показателей. Отрицательные зубцы Т при нейроциркуля­торной дистонии становятся положитель­ными при пробах с b-адреноблокаторами, калием, при миокардитах эта пробы отри­цательные.

Инфаркт миокарда. Закономерная динамика ЭКГ, свойственная ИМ, не характерна для миокардита, так же как и «пе­рекрест» лейкоцитоза и СОЭ. Гиперферментемия (КФК, MB КФК, ЛДГ) вы­является при обеих болезнях, однако повышение ферментной активности на 24-48 часов от начала болезни с последующим резким снижением характерно только для ИМ. Зоны гипо- или акинезии на ЭхоКГ типичны для ИМ и не характерны для миокардита. В пользу миокардита свидетельствует присутствие клинических и лабораторных признаков воспаления, отсутствие сужения просвета пораженной коронарной артерии на коронароангиограмме.

Стенокардия. Боли в области сердца при стенокардии кратковременные, приступообразные, при миокардите – длительные. Размеры сердца при стенокардии нормаль­ные или умеренно увеличен левый желудочек, при миокардите - увеличены оба желудочка, «талия» сглажена, амплитуда сокращений умень­шена. Тоны сердца при стенокардии громкие, при миокардите - глухие, выслушивается систо­лический шум у верхушки сердца. Температура при стенокардии нормальная, при миокардите - может повышаться до субфебриль­ных цифр. ЭКГ при стенокардии вне приступа обычно не ме­няется, при миокардите - выявляются аритмии и блокады сердца. Периферическая кровь при стенокардии не меняется, при миокардите часто отмечается увеличение острофазовых показателей.

Ревматический миокардит. Проявляется наличием одного и более больших (ревматический анамнез, ревмокардит, полиартрит, малая хорея, ревматические узелки, анулярная эритема) и малых признаков (лихорадка, артралгии, СРБ, сиаловые кислоты, ДФА, титр АСЛО, АсАТ и др., увеличение интервала PQ на ЭКГ).

Постинфекционные миокардиодистрофии. Имеются те же симптомы, что и при миокардитах, однако выраженной кардиомегалии, СН и тромбоэмболического синдрома не наблюдается. Для миокардита характерно сохранение провоспалительных сдвигов в крови по­сле прекращения воспалительного процесса в местном очаге инфекции.

Идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера. Характеризуется тяже­лым течением, кардиомегалией, выраженной застойной СН. Клиническая картина формируется достаточно быстро и отражает ведущий син­дром - асистоличе­ский, тромбоэмболический, аритмический и псевдокоронарный.

Показания к консультации других специалистов:

• кардиолог: для дополнительного обследования с целью уточнения диагноза.

Примеры формулировки диагноза:

• Вирусный миокардит, подострый, средней тяжести. Экстрасистолия. Н I, ФК I.

• Вирусный рецидивирующий миокардит (2-я атака), средней тяжести. Н I, ФК I.

• Неспецифический инфекционный миокардит, острый, средней тяжести. H II, ФК II.

Лечение.

Цели:

• предотвращение формирования необратимой дилатации камер сердца;

• предупреждение осложнений;

• улучшение качества жизни пациентов.

Задачи:

• поддержание и восстановление структуры и функций сердца;

• снижение риска прогрессирования сердечной недостаточности;

• выявление и лечение аритмий;

• выявление и ликвидация источников токсичности.