Нозогенные депрессии

Это депрессивные реакции у больных соматическими заболеваниями, обусловленные рядом психологических, социальных, личностных, биологических факторов.

Причинами может быть внезапное возникновение либо тяжелое течение соматического заболеваня, реально угрожающего трудоспособности и жизни пациента (инсульт, острый инфаркт миокарда, злокачественное новообразование). При этом существенное значение приобретают симптомы заболевания, сопровождающиеся телесным дискомфортом (нарушения ритма сердца, боли в грудной клетке, одышка, приступы удушья), нередко сопряженные с генерализованной тревогой и паническими атаками. Первостепенную роль играет отношение пациента к собственному заболеванию, его высокая субъективная значимость. Такая акцентуация чаще всего связана с гипернозогнозией, выражающейся преувеличением серьезности симптомов заболевания. Так, например, серцебиение у больных ишемической болезнью сердца могут сопровождаться тревожными опасениями необратимых изменений в сердце, страхом летального исхода. При этом важную роль играют наступающие ограничения бытовой активности и профессиональной деятельности, снижающие качество жизни.

Соматогенные депрессии.

Под соматизированными (маскированными) депрессиями принято понимать депрессии, в клинической картине которых на первый план выступают соматические симптомы, а депрессивный аффект скрывается за разнообразными телесными ощущениями.

Диагностика

Установление диагноза психического заболевания с последующими социальными и юридическим последствиями возможно только врачом-психиатром. Врачи других специальностей могут давать только предварительное заключение о состоянии психического здоровья пациента, содержание которого имеет синдромный характер и достаточно для выбора методов лечения и оценки прогноза. Сложившаяся международная практика подтверждает возможность и необходимость такой работы (Путеводитель врачебных назначений, 2015).

Для врача-терапевта поликлиники существует ряд трудностей в распознавании психосоматических расстройств. Эти трудности обусловлены, во-первых, тем, что многие больные не предъявляют спонтанных жалоб на психические расстройства, так как не осознают наличия у себя психических нарушений или не желают обсуждать свое беспокойство по этому поводу с врачом из-за страха социальной стигматизации. Во-вторых, многие врачи-терапевты не обладают необходимой квалификацией, позволяющей выявить психосоматические расстройства у пациента, так как в психосоматической диагностике имеются свои особенности. Пациент, имеющий психосоматические проблемы, объективно не является и субъективно не признает себя психически больным. Природа психосоматического неблагополучия кроется не в болезненных процессах, происходящих в организме пациента, а в особенностях его личности, специфике жизненной ситуации и характере взаимоотношений с окружающими.

Первый этап диагностики психосоматического расстройства состоит в установлении принадлеж-ности пациента к группе риска психосоматических расстройств. Это больные хроническими соматическими заболеваниями, со стойкими нарушениями сна, пищевого поведения, персистирующими алгиями, многочисленными жалобами соматического характера, не подтвержденные данными клинического и инструментального обследования, резистентные к соматотропной терапии. Выявляются длительные периоды подавленного настроения, утраты интересов или удовлетворенности жизнью, наличие тоски, болезненного бесчувствия, апатии, дисфории, ангедонии, идеи вины, убежденности в совершении тяжких грехов, чувства безнадежности, суицидальных мыслей, тревожных опасений (или убежденности) в наличии тяжелой, неизлечимой болезни.

Критерии соматизированных депрессий:

• разрыв между полиморфизмом соматовегетативных проявлений, потребностью в медицинской помощи и отсутствием объективно выявляемых признаков соматического заболевания;

• подчиненность соматизированных и других проявлений позитивной аффективности суточному ритму (улучшение настроения вечером);

• присоединение в дебюте или по мере динамики расстройства признаков негативной аффективности;

• периодичность (сезонность) манифестации болезненной симптоматики, ремиттирующее течение;

• настойчивое обращение за медицинской помощью, несмотря на очевидное отсутствие результатов лечения;

• улучшение состояния на фоне приема антидепрессантов.

Для маскированных депрессий характерно наличие:

• слабовыраженных признаков депрессии;

• предрасполагающей основы в виде преморбидных черт, отражающих особенности реактивности, семейные и наследственные факторы;

• признаков цикличности соматоневрологических симптомов в анамнезе и при наблюдении настоящего состояния;

• отсутствие соответствия между объективным статусом и жалобами;

• отсутствие эффекта от соматической терапии и положительной реакции на психотропные средства.

Для облегчения предварительной диагностики и осуществления первичного отбора пациентов с психосоматическими расстройствами, а также пациентов, нуждающихся в консультации психиатра, используются различные методы психосоматических исследований. Они включают наблюдение, эксперимент, диагностическую беседу, сбор психосоматического анамнеза, использование стандартизованных клинических шкал и опросников.

Наблюдение.

Это способ, когда врач, не вмешиваясь в события, отслеживает их изменение. Наблюдение является одним из основных методов психического исследования пациента на этапе получения эмпирических данных. Невмешательство является наиболее важной чертой наблюдения. Достоинствомметода является то, что объект наблюдения не знает о том, что за ним наблюдают, и ведет себя естественно.

Недостатками наблюдения являются: во-первых, врач в какой-то мере может предвидеть, что в ситуациях, которые он наблюдает, могут происходить изменения, но он не в состоянии их контролировать; во-вторых, врач не может по различным причинам зафиксировать все изменения ситуации и выделяет лишь те, которые он считает для себя наиболее важными, что свидетельствует о субъективности принятия такого решения; в-третьих, врач, стремясь найти подтверждение своей гипотезе, может бессознательно игнорировать противоречащие ей факты.

В поликлинической практике находит ограниченное применение.

Эксперимент.

Отличается от наблюдения организацией ситуации исследования, что обеспечивает полный ее контроль. Эксперимент бывает четырех видов: лабораторный, собственный, констатирующий, формирующий. Недостатком эксперимента является то, что его трудно организовать, чтобы испытуемый не знал о нем. Поэтому возможно появление у пациента скованности, тревоги, боязни оценки.

В поликлинической работе врача общей практики обычно не используется.