Глава 2. Методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков и поджелудочной железы

Как было отмечено выше, ЖКБ является причиной развития многих других заболеваний и осложнений: холецистит, механическая желтуха, холангит, панкреатит и пр. Соответственно существует большое количество методов диагностики этих заболеваний. Значение различных методов неравнозначно, одни из них могут быть использованы для определенных целей, а в другой ситуации они бесполезны. Некоторые методы доступны в большинстве лечебных учреждений, а другие – относятся к сложным и дорогостоящим, могут быть выполнены только в крупных специализированных стационарах. Ниже приводятся основные современные методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков их реальная ценность и значение.

Рис.5.

Ультразвуковое исследование (сонография). Является одним из эффективных методов диагностики ЖКБ и ее осложнений. Она позволяет обнаружить камни в желчном пузыре, установить увеличение желчного пузыря и протоков, обнаружить изменение их стенки, признаки воспаления и деструкции, наличие экссудата (жидкости) в паравезикальной клетчатке и брюшной полости. Но УЗИ имеет существенный недостаток, - УЗ-сигнал не может пройти через воздух или через органы, содержащие воздух. Таким образом, недоступным для исследования оказывается ДПК, а вместе с ней терминальная часть холедоха, т.е. участок холедоха прикрытый ДПК. Но именно в этом месте, чаще всего застревают камни, возникают стриктуры, имеются опухоли поджелудочной железы, холедоха и БДС. Качество УЗИ также резко ухудшается при вздутии живота, что при развитии панкреатита или перитонита бывает часто.

На Рис.5 УЗ-картина желчного пузыря в просвете которого имеется одиночный камень, хорошо видно, как от него идет «акустическая дорожка».

Между тем техника УЗИ непрерывно совершенствуется, чтобы избавиться от перечисленных недостатков были разработаны комбинированные методы, например, выполнение УЗИ через стенку ДПК с помощью датчика, находящегося на конце фиброгастродуоденоскопа и другие методы, но пока их проведение требует очень сложного и дорогостоящего оборудования, и поэтому они малодоступны.

Ниже перечислены изменения, которые можно установить с помощью УЗИ при различных патологических состояниях:

Печеночная (желчная) колика. Обычно вызывается окклюзией шейки желчного пузыря, без вовлечения в процесс желчных протоков. При УЗИ видно камни в просвете желчного пузыря, возможно обнаружение камня вклинившегося в устье желчного пузыря или т.н. «карман Гартмана». У ряда больных с болевым синдромом на УЗИ можно определить взвесь холестериновых кристаллов или очень мелких камней, что в протоколе УЗИ определяется, как «замазка» или «желчный сладж» (Желчный сладж - смотрите в студенческом словаре кафедры). Сам тип желчных камней: холестериновые, пигментные, смешанные – во время УЗИ определить нельзя.

Желчный пузырь при печеночной колике может быть растянут и увеличен в размерах. В норме максимальная длина пузыря не превышает 8-9 см, при нарушении оттока желчи его размеры могут увеличиться более 10 см и достигнуть 12-14 см, хотя это происходит не всегда, так как колика часто носит непродолжительный характер. При отсутствии воспаления сама стенка пузыря не изменяется и остается толщиной до 3 мм.

Механическая желтуха. При попадании камней в общий желчный проток они двигаются в дистальном направлении и застревают в области большого дуоденального сосочка (БДС), иногда это происходит на фоне стриктуры БДС. Кроме того, причиной механической желтухи могут быть опухоли БДС, головки поджелудочной железы и др. Практически все случаи нарушения проходимости холедоха сопряжены с окклюзией его терминальной части, т. е. панкреатической и интрамуральной части холедоха. Эти участки прикрыты ДПК, и осмотреть их вовремя УЗИ из-за воздуха, который в ДПК имеется, бывает невозможно. По этой причине во время УЗИ мы, как правило, не можем установить причину желтухи, но можем установить тот факт, что эта желтуха является механической. Основным признаком механической желтухи является увеличение диаметра общего печеночного и желчного протоков, диаметр их при нарушении оттока желчи в тяжелых случаях может увеличиться в несколько раз и достигнуть от 15 до 25-30 мм (в норме 6 мм). Одновременно расширяются долевые и внутрипеченочные протоки.

Очень редко окклюзия протоков может возникнуть на уровне гепатикохоледоха или долевых протоков. В этой области не бывает камней, но можно встретить рак, так называемый рак Клацкина – опухоль, которая избирательно поражает область слияния (конфлюэнса) долевых протоков. При окклюзии этой области дистальная часть протоков ниже развилки остается спавшейся, саму опухоль на УЗИ тоже увидеть обычно не удается, но хорошо видно расширение долевых и внутрипеченочных протоков.

Острый холецистит. Чаще всего возникает на фоне ЖКБ, поэтому в большинстве случаев косвенным признаком острого холецистита является наличие камней в желчном пузыре, либо желчного сладжа или гноя, которые определяются в виде взвешенных мелких частиц без акустической тени.

Часто острый холецистит возникает на фоне обструкции шейки желчного пузыря, такой холецистит называется обтурационным, на УЗИ его видно в виде увеличения пузыря в продольном (более 10 см) и поперечном направлении (3 см и более). Часто при обтурационном холецистите видно крупный камень, «застрявший» в шейке пузыря или кармане Гартмана. Наконец прямыми УЗ-признаками деструктивного холецистита является: утолщение стенки пузыря (в норме 3 мм) до 5 мм и более, расслоение (удвоение) стенки, наличие жидкости рядом с желчным пузырем (под печенью), повышенная эхогенность окружающих тканей – признаки воспалительной инфильтрации.

Острый панкреатит. Имеется широко распространенное мнение среди больных и даже врачей о первостепенной важности УЗИ в диагностики острого панкреатита. Но это не совсем так. Как известно, наиболее частой формой панкреатита является его отечная форма. Но картина УЗИ соответствующая отечной форме панкреатита скудна. Обычно она сводится к снижению эхогенности паренхимы железы и увеличению поперечных размеров железы за счет её отека. В норме они составляют: головка – 25-35 мм, тело – 15-25 мм, хвост – 20-30 мм. Превышение этих показателей бывает далеко не у каждого больного с панкреатитом и возникает только при очень сильном отеке железы. При сильном отеке головки железы происходит сдавление панкреатической части холедоха, и возникают признаки холестаза (механической желтухи) при этом на УЗИ будет видно расширение холедоха.

Одним из эффективных критериев выявления отечной формы панкреатита является увеличение расстояния между задней стенкой желудка и передней поверхностью поджелудочной железы свыше 3 мм. При остром панкреатите это расстояние увеличивается до 10 - 20 мм, что обусловлено отеком окружающих железу тканей (парапанкреатической клетчатки). Отмечается в 55% наблюдений.

Одним из характерных признаков острого панкреатита является вздутие петель кишечника, расположенных рядом с поджелудочной железой, т.н. симптом «Сторожевой петли», что сильно затрудняет УЗИ или делает его невозможным. Поэтому гораздо большее значение в диагностики отечной формы панкреатита среди инструментальных методов имеет КТ.

По мере нарастания деструктивных изменений и развития панкреонекроза УЗ-картина становится более отчетливой. Выявляется значительное увеличение всей железы или какой-то её части, например, головки; исчезает дольчатость структуры, эхогенность снижается и становится неравномерной. Контуры железы становятся расплывчатыми за счет воспалительной инфильтрации окружающих тканей, на этом фоне становятся плохо различимыми селезеночная и портальная вены. Появляется экссудат в сальниковой сумке и брюшной полости, возможно появление выпота в плевральных полостях за счет ферментативного плеврита.

В конечном итоге, прогрессирующий панкреонекроз приводит к формированию в парапанкреатической клетчатке и сальниковой сумке крупных жидкостных образований – абсцессов, в наиболее тяжелых случаях возникает тотальное расплавление забрюшинной клетчатки – забрюшинная флегмона. Появление крупных абсцессов обычно хорошо видно на УЗИ, но, даже несмотря на это, еще более точным методом диагностики панкреонекроза и его гнойных осложнений является КТ. Поэтому в крупных клиниках, при наличии технической возможности, при обследовании больных с подозрением на панкреонекроз КТ и УЗИ назначают одновременно.