В большинстве случаев камни состоят из мягкого холестерина и при выполнении обзорного Р-логического исследования на снимке попросту не видны (Р-негативные). Для того чтобы их обнаружить, необходимо перед исследованием в протоки ввести контрастное вещество, и только на его фоне камни становятся заметными. Еще до повсеместного распространения УЗИ, который пришелся на 1985-1987гг, для обнаружения камней использовался метод холецистографии. Суть его заключалась в том, что больному давался контраст в виде таблеток, либо контрастное вещество вводили в/в. Через определенный период этот контраст выделялся в желчные пути, после чего больному делался Р-снимок, где можно было увидеть желчный пузырь и слабые тени конкрементов. Метод этот имел много недостатков и после появления УЗИ быстро сошел на нет. Несмотря на частые упоминание его в интернете, он никем не используется уже много лет и необходимые для него контрастные вещества сняты с производства.
Между тем, для точной диагностики некоторых видов желтух Р-логические методы по-прежнему бывают необходимы. В настоящее время для этих целей используется: интраоперационная холангиография – непосредственное введение контрастного вещества в желчные протоки и выполнение Р-графии во время операции холецистэктомии. Обычно этот метод применяют у пациентов с подозрением на камни в протоках или стриктуру БДС. Такие больные рассказывают перед операцией, что приступы печеночной колики у них сопровождаются появлением желтушности склер или изменением цвета мочи (цвет крепкого чая), обесцвечиванием кала. Во время самой операции визуально у них можно обнаружить увеличение диаметра холедоха.
Перед операцией под больного на операционный стол укладывается кассета с Р-пленкой. После удаления желчного пузыря через культю пузырного протока вводится тонкий катетер, и через него в желчные протоки вводится контрастное вещество (урографин, верографин) (Рис. 6). Тут же выполняется Р-снимок передвижным аппаратом, через 15 минут проявленный снимок предъявляют хирургу. На основании полученной информации объем операции может быть значительно расширен – холедохотомия, извлечение камней, наложение анастомоза между холедохом и кишкой и пр.
В современных операционных могут быть использованы установки для видео-рентгенохолангиографии. Момент контрастирования протоков сканируется датчиками и Р-изображение тут же отражается на мониторе, расположенного напротив операционного стола. Можно проследить движение контраста по протокам в ДПК в динамике, а затем принять решение о расширении объема операции, если это необходимо.
Послеоперационная фистулохолангиография. Обычно используется у тех больных, которым была показана интраоперационная холангиография, но их тяжелое состояние не позволило это сделать во время операции. Это может быть обусловлено перитонитом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и т.п. Тогда во время операции хирург через культю пузырного протока устанавливает в желчные протоки тонкий катетер, фиксирует его в этом положении, а другой конец через прокол в передней брюшной стенке выводит наружу (наружное дренирование желчных протоков). В послеоперационном периоде по дренажу до 500-800 мл желчи в сутки выделяется наружу. По мере стихания воспалительных процессов состояние больного нормализуется и через 7-10 дней становится возможным выполнения фистулохолангиографии. Для этого больного берут в Р-кабинет, укладывают на Р-стол и через дренажную трубку в просвет протоков вводят контраст, тут же выполняют снимок. Если протоки проходимы, то дренаж удаляют, но если имеется окклюзия протоков камнем либо стриктурой, то выполняются действия, направленные на восстановление их проходимости - оперативное или эндоскопическое вмешательство (см. ЭРХПГ).
Если состояние больного с механической желтухой или холециститом во время операции было наиболее тяжелым, имелись тяжелые сопутствующие заболевания (сердечная патология и пр.), объем операции может быть сведен к минимуму и ограничен холецистостомией. Суть её в следующем: через небольшой лапаротомный разрез находят дно желчного пузыря, в нем делают прокол, эвакуируют желчь, гной и камни. Затем в желчный пузырь помещают дренажную трубку, фиксируют ее кисетными швами к стенке пузыря, а затем выводят наружу через лапаротомную рану, рану ушивают вокруг трубки. Благодаря наличию дренажа, оттоку желчи и воспалительного экссудата острый холецистит или механическая желтуха купируется. После нормализации состояния в дренажную трубку вводят контраст, делают Р-снимки для исследования проходимости желчных протоков. Такое исследование мало отличается от предыдущего, но называется – фистуло-холецисто-холангиография .
Черезкожная-транспеченочная-холангиография под контролем УЗИ или Рентгена. Метод введения контраста в желчные протоки (холангиография) или желчный пузырь (холецистохолангиография) у больных с механической желтухой путем непосредственной их пункции длинной иглой через кожу и печень существовал очень давно. Пункция осуществлялась через кожу со стороны печени по направлению к желчному пузырю. При неудаче игла извлекалась, и истечения желчи в брюшную полость не происходило, так как вкол шёл со стороны печени, и ткани печени после того, как иглу удаляли, смыкались. Но неудачи случались часто, так как пункция шла «вслепую» без УЗИ, которого тогда просто не было. «Слепой» метод отличался высоким риском осложнений: ранением крупных сосудов, кровотечением из печени, развитием желчного перитонита и т.д.
Если при пункции удавалось получить желчь - это расценивалось как попадание в желчный пузырь или крупный желчный проток. Через иглу устанавливался тонкий катетер, который фиксировался к коже. Использовался катетер двояко: с одной стороны, через него вводилось контрастное вещество и устанавливалась причина желтухи, с другой стороны через катетер шел отток желчи, желчные протоки разгружались, а желтуха купировалась. С появлением УЗИ и ЭРХПГ от рискованного метода отказались, но затем опять вернулись, хотя на новом техническом уровне. Пункция крупных внутрипеченочных протоков проходит через кожу и печень под контролем УЗИ, что резко снижает риск осложнений. В настоящее время метод используется у ограниченной группы пациентов, в основном это больные с желтухой, обусловленной раком поджелудочной железы и желчных протоков. При разрастании такой опухоли выполнение ЭРХПГ со стороны большого сосочка (см. ниже) и даже дренирование холедоха на операции для разрешения механической желтухи может оказаться невозможным (опухоль прорастает все подпеченочное пространство). Остается один путь – непосредственная пункция крупного внутрипеченочного желчного протока через кожу и печень. Оно осуществляется специально предназначенной для этих целей иглой, продвижение иглы отслеживается с помощью аппарата УЗИ. При достижении крупного протока в него через иглу устанавливается катетер, который фиксируется к коже. Через катетер можно вводить контраст и установить масштабы поражения желчных протоков. Через катетер идет разгрузка желчных протоков, что спасает больного от желтухи и быстрой смерти от печеночно-почечной недостаточности, но не спасает от рака.
Имеется четыре основных Р-признака нарушения оттока контраста по общему желчному протоку. Они выявляются при любом способе введения контрастного вещества в магистральные желчные протоки.
|
Симптом «Клешни» характерен для круглого камня, застрявшего в холедохе, обычно в терминальной его части. Как правило, сам камень на Р-грамме не виден, так как состоит из мягкого холестерина. Контраст пытается
|
|
|
Обратите внимание, что на этой Р-грамме в отличии от 3-х других, контраст не белого, а черного цвета. Так бывает, когда Р-снимки делаются не на обычном Р-аппарате, а на цифровой Р-установке. Изображение не фиксируется сразу же на Р-пленке, как это было раньше, а попадает в память компьютера либо на цифровой носитель, возможна пересылка его через интернет. При необходимости изображение распечатывается на Р-пленку или бумагу на специальном принтере, при этом компьютер плотные ткани (кости, металл, контрасты) обычно печатает черными, а мягкие ткани и газы (легочная ткань, кишечные петли и пр.) - белыми.
ЭРХПГ (Эндоскопическая Ретроградная Холангио Панкреато Графия). Метод можно отнести к современным технологиям высокого уровня. Его выполнение требует высококвалифицированного персонала и сложного дорогостоящего оборудования. Но благодаря высокой эффективности и востребованности, этот метод перестал быть чем-то эксклюзивным и, как правило, производится во всех крупных клинках, занимающихся билиарной хирургией.
Сама по себе ЭРХПГ представляет собой комбинацию эндоскопического и рентгеновского методов. Являясь по своей сути способом точного исследования желчных протоков, способным установить практически любую их патологию, этот метод плавно переходит от диагностики к лечению механической желтухи и позволяет: рассекать стриктуры и извлекать камни из холедоха, устанавливать стенты (см.ниже).
|
|
|
На Рис. 13 видно, как канюля заведена через БДС в холедох, рядом с холедохом расположен главный проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток). При попадании контраста в этот проток производится панкреатография, что важно для диагностики некоторых хронических заболеваний поджелудочной железы. С другой стороны, повышение давления в протоках поджелудочной железы вещь опасная, известно много случаев, когда панкреатография приводила к развитию острого панкреатита и даже панкреонекроза.
|
При необходимости от диагностики переходят к лечению. Выполнение катетеризации БДС может стать технически сложным из-за стриктуры БДС, либо из-за вклинившегося камня, когда канюлю просто невозможно провести в холедох. Тогда выполняется рассечение стриктуры или папиллосфинктеротомия. Она производится с помощью торцевого папиллотома, подведенного к БДС через дуоденоскоп и представляет собой тонкий электрод или провод (Рис.15).
Рассечение стриктуры БДС производится раскаленным кончиком электрода на протяжении 10-15 мм после чего проходимость сосочка восстанавливается. Само по себе это действие у ряда больных приводит к полному купированию механической желтухи. У других пациентов после рассечения стриктуры флотирующие камни свободно «вываливаются» из холедоха в просвет ДПК. Стриктура БДС не давала этим камням выйти в ДПК, и они находились в холедохе иногда в течение длительного времени, периодически застревая в области стриктуры, вызывая приступы печеночной колики или панкреатита. Одновременно из холедоха может «вывалиться» от 1-2 до 5-6 камней, при этом их размер может достигать 10-15 мм.
|
Установка стента*. Используется тогда, когда простого рассечение стриктуры БДС может оказаться недостаточно. Окклюзия протока может оказаться слишком протяженной, например, при фиброзе головки поджелудочной железы, либо при раковом поражение терминальной части холедоха. Тогда для разрешения желтухи используют стенты.
|
|
Назобилиарное дренирование. Иногда выполнение большого объема манипуляций на БДС и холедохе во время ЭРХПГ может оказаться опасным из-за тяжелого состояния больного. Тогда объем вмешательства на сосочке может быть уменьшен, но, тем не менее, определенные действия на БДС все равно должно быть выполнено.
Поэтому объем действий на желчных протоках сокращают, а именно: выполняют дуоденоскопию, находят БДС, с помощью дуоденоскопа в холедох заводят тонкий дренажный катетер, проводят его за камни настолько далеко, чтобы он обеспечил отток желчи и гноя. С помощью дуоденоскопа добиваются того, чтобы один конец дренажа оставался в холедохе (билиарный конец), а другой через БДС-ДПК-желудок, пищевод и носовой ход (назальный конец) выходил наружу и обеспечивал
|
Компьютерная томография (КТ) для определения камней в желчном пузыре и протоках может быть использована, но практически используется редко, так как предназначен для других целей. Использование КТ может быть целесообразно для определения осложнений ЖКБ и холецистита - абсцессов брюшной полости, печени, забрюшинной клетчатки, панкреонекроза. Кроме того, КТ широко используется для установления раковой природы желтухи, так как метод позволяет с высокой степенью достоверности определять даже небольшие опухоли поджелудочной железы, опухоли холедоха, метастазы в печени и билиарно-дуоденальной области.
Существует еще один метод похожий на КТ внешне, но отличающийся по своей физической основе. Это метод основан на явлениях магнитно-ядерного резонанса тканей и называется ЯМРТ. Использование магнитно-резонансной холангиопанкреатографии позволяет визуализировать неподвижную жидкость (в частности, желчь) в организме. Метод не инвазионный, не требует введения рентгеноконтрастного препарата. С помощью этого метода камни в желчных протоках удается обнаружить почти в 100% случаях, стриктуры протоков в 90%. Недостатком метода является сложность оборудования и его высокая стоимость, тем не менее ЯМРТ с каждым годом получает в нашей стране всё большее распространение и уже не является экзотикой.