IV. Клинические задачи

 ЗАДАЧА 1

Мужчина 56 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на кашель с небольшим количеством трудно отделяемой слизисто-гнойной мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке, повышение температуры тела до 37,4°С. Кашель с мокротой отмечает в течение 10 лет. Обострения заболевания 3-4 раза в год, преимущественно в холодную сырую погоду. Около 2 лет назад появилась одышка при физической нагрузке, мокрота стала отходить с трудом. Пациент курит 30 лет по 1 пачке в день. Настоящее ухудшение состояния связано с переохлаждением.

При осмотре: лицо одутловатое, отмечается теплый цианоз, набухание шейных вен на выдохе. Грудная клетка бочкообразной формы. Над легочными полями перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание равномерно ослаблено, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 24 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на легочной артерии, там же выслушивается диастолический шум, ритм правильный, ЧСС - 90 ударов в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет.

Анализ крови: гемоглобин - 168 г/л, лейкоциты - 10,1×109 /л, эозинофилы - 1%, нейтрофилы - 73%, лимфоциты - 26%, СОЭ - 28 мм/ч.

Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, легочный рисунок усилен, деформирован, сосудистый рисунок усилен в центре и обеднен на периферии, корни легких расширены, выбухание ствола легочной артерии. Инфильтративных изменений не выявлено.

Данные спирографии: снижение ЖЕЛ - до 70%, ОФВ1 - до 32% от должных величин.

ЭКГ:

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3. Назначьте лечение.

4. Критерии назначения антибактериальной терапии при данном заболевании

5. Определите показания к госпитализации.

 

ОТВЕТЫ:

1.Хроническая обструктивная болезнь лёгких, тяжёлое течение, стадия обострения. Хроническое лёгочное сердце (легочная гипертензия, вследствие заболеваний легких и/или гипоксемии), компенсация. ДН II.

2. ЭХО-КГ с определением давления в легочной артерии, КПОС, газовый состав крови, пульсоксиметрия, проба с бронходилататорами, цитологическое и микробиологическое исследование мокроты, бронхоскопия.

3. Отказ от курения. Бронходилатирующая терапия (через небулайзер комбинированные бронхорасширяющие препараты М-холиноблокаторы + В2- адреномиметики (например, Беродуал), антибактериальная, противовоспалительная терапия. Отхаркивающие и муколитические средства (Ацетилцистеин, Бромгексин, Карбоцистеин, Амброксол). Оксигенотерапия. Дыхательная гимнастика.

4. Показанием к антибактериальной терапии больным ХОБЛ считается диагностика инфекционного характера обострения: усиление одышки, усиление кашля или увеличение количества мокроты, гнойная мокрота.

5. Значительное нарастание интенсивности симптомов. Тяжелая ХОБЛ. Неэффективность начальной лекарственной терапии обострения. Возникновение острой или обострение хронической сопутствующей патологии. Старческий возраст, возникновение декомпенсации лёгочного сердца.

ЗАДАЧА 2

Больной Г. 50 лет поступил в стационар с жалобами на одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке, кашель с желтой вязкой мокротой до 150 мл\сутки, сердцебиение, слабость, потливость.

В течение 15 лет беспокоит кашель со скудной слизистой мокротой, в основном по утрам, к врачу по этому поводу не обращался. Последние 7 лет появилась одышка при ходьбе на расстояние около 500 метров на выдохе, в холодное время ощущает затруднение выдоха и «свисты» в груди. Самостоятельно принимает Эуфиллин внутрь. Ухудшение состояния 5 дней назад, когда после ОРВИ резко усилилась одышка, ночь спал сидя, увеличилось количество мокроты. Курит. Алкоголь употребляет ситуационно.

Состояние тяжелое. Кожа влажная, цианоз губ и кончика носа. Температура - 36,8°С. Отеки на голенях до средней трети. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в дыхании. ЧД - 28 в минуту. Перкуторный звук мозаичный. При аускультации по всем легочным полям масса сухих хрипов. Границы сердца расширены вправо. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности правильный, ЧСС - 120 в минуту, на легочном стволе - акцент 2 тона. АД - 130/70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: эритроциты - 5,4×1012/л; гемоглобин - 177 г/л; лейкоциты - 10,6×109/л; эозинофилы - 0%; базофилы - 0%; палочкоядерные нейтрофилы - 5%; сегментоядерные нейтрофилы - 70%; лимфоциты -20%; моноциты - 5 %. СОЭ - 22 мм/час.

Рентгенограмма органов грудной клетки: очаговые и инфильтративные изменения не определяются. Легочный рисунок деформирован. Корни расширены, бесструктурны. Диафрагма расположена обычно, синусы свободны. Выбухает ствол легочной артерии.

Спирограмма: индекс Тиффно – 65; ОФВ1 после БДТ - 29%. КЩС - рО2, 46 мм рт. ст., SаO2 - 78%.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

3. Препараты какой группы вы бы рекомендовали в качестве неотложной помощи и в качестве базисной терапии для лечения ХОБЛ? Обоснуйте свой выбор.

4. Через 6 месяцев регулярной терапии пациент бросил курить, отметил уменьшение одышки, купированы отеки. При осмотре гепатомегалия не определяется. ЧД – 24 в минуту. В легких при аускультации единичные сухие хрипы. ОФВ1 – 32% от должной величины, индекс Тиффно – 64%. Пиковая скорость выдоха – 35% от должной величины. КЩС - рО2, 70 мм рт. ст., SаO2 – 90. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор

ОТВЕТЫ:

1. ХОБЛ, крайне тяжелой степени тяжести, обострение. ДН2.

ИПЛ - 120 пачко-лет. Хроническое легочное сердце (легочная гипертензия, вследствие заболеваний легких и/или гипоксемии), декомпенсация. НК 2Б. ФК3. Вторичный эритроцитоз.

Диагноз «ХОБЛ» установлен на основании фактора риска – курение 120 пачко-лет, снижения индекса Тиффно - менее 70%, стойкого снижения после бронходилатационного теста ОФВ1 (объема форсированного выдоха за первую секунду) - менее 80% от должной величины. Обострение – усиления одышки, лейкоцитоза в общем анализе крови и ускорения СОЭ. Крайне тяжелая степень установлена на основании ДН в покое, признаков НК в покое и показателя ОФВ1 - 29%. ДН 2 на основании - тахипное, показателей КЩС - рО2, 46 мм рт. ст., SаO2 - 78%. ХЛС - установлен на основании увеличения размеров сердца вправо при осмотре. ХСН – симптомы и признаки. Легочная гипертензия - на основании акцента 2 тона при осмотре на легочной артерии, рентгенологически выбухания ствола легочной артерии. Вторичный эритроцитоз – повышения уровня гемоглобина и эритроцитов выше нормы.

2. Рекомендовано: общий анализ мокроты для уточнения характера воспаления, посев мокроты для выявления возбудителя, вызвавшего обострение. ЭХО-КГ для уточнения гипертрофии правых отделов сердца и уровня давления в легочной артерии. ЭКГ - для уточнения нарушений ритма на фоне ХЛС.

3. Для неотложной помощи – оксигенотерапия, так как имеется выраженная гипоксия. Для купирования бронхообструктивного синдрома - небулайзеротерапия с Беродуалом (25 капель) и Будесонидом 05% (2 мл) 3-4 раза в сутки. С целью купирования обострения ХОБЛ, вызванного как правило микробной микрофлорой, рекомендовано назначение антибиотиков. Амоксиклав 1,2 в/в 3 раза в сутки. Для снижения эритроцитоза – Гепарин 5000×4 раза подкожно в живот. Для уменьшения признаков ХСН – мочегонные препараты – Диувер 10 мг. М-холинолитик продленного действия Тиотропия бромид (спирива) 18 мкг утром или Спирива-респимат 5 мкг утром. Рекомендовано назначение комбинированного препарата серетид – Мультидиск (бетаагонист продленного действия Сальметерол 50 мкг в сочетании с иГКС флутиказона пропионат 500 мкг) 2 раза в сутки. 4.

4. Продолжить амбулаторно оксигенотерапию малопоточную по 16 часов в сутки, продолжить прием базисной терапии М-холинолитик продленного действия Тиотропия бромид (Спирива) 18 мкг утром или Спирива-респимат 5 мкг утром. Поскольку ХОБЛ крайне тяжелого течения рекомендовано назначение комбинированного препарата серетид – Мультидиск (бета-агонист продленного действия Сальметерол 50 мкг в сочетании с иГКС флутиказона пропионат 500 мкг) 2 раза в сутки. Вакцинация Пневмо-23 и Антигемофильная вакцина. Продолжить динамическое наблюдение через 6 месяцев. Контроль спирометрии и пикфлоуметрии через 6 месяцев.

V. ЛИТЕРАТУРА

Клинические рекомендации по диагностике и лечению легочной гипертензии, 2019 год. Евразийская Ассоциация кардиологов.

 

Состав рабочей группы

Чазова Ирина Евгеньевна (председатель), директор НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, руководитель отдела гипертонии, акад. РАН, профессор, д.м.н., президент Евразийской ассоциации кардиологов и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (Москва, Россия)

Мартынюк Тамила Витальевна (зам. председателя), руководитель отдела легочной гипертензии и заболеваний сердца НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, проф. кафедры кардиологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д.м.н., председатель секции легочной гипертензии Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (Москва, Россия)

Валиева Зарина Солтановна (секретарь), научный сотрудник отдела легочной гипертензии и заболеваний сердца НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, к.м.н. (Москва, Россия)

Азизов Васадат Али-Оглы, заведующий кафедрой внутренних болезней Азербайджанского медицинского университета, профессор, д.м.н.

Барбараш Ольга Леонидовна, директор НИИ КПССЗ, член-корр. РАН, профессор, д.м.н. (Кемерово, Россия)

Веселова Татьяна Николаевна, ведущий научный сотрудник отдела томографии НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, д.м.н. (Москва, Россия)

Галявич Альберт Сарварович, заведующий кафедрой факультетской терапии и кардиологии Казанского государственного медицинского университета, вице-президент Российского кардиологического общества, профессор, д.м.н., главный кардиолог Приволжского ФО (Казань, Россия)

Горбачевский Сергей Валерьевич, руководитель отдела заболеваний сердца с прогрессирующей легочной гипертензией ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ, профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, профессор, д.м.н. (Москва, Россия)

Зелвеян Парунак Арутюнович, директор Центра превентивной Кардиологии, главный кардиолог г. Еревана, президент Армянской медицинской ассоциации, профессор, д.м.н. (Ереван, Армения)

Лазарева Ирина Валентиновна, зав. отделением, Республиканский научно­практический центр Кардиология, к.м.н. (Минск, Республика Беларусь).

Мукаров Мурат Аманжолович, зав. отделением, Национальный научный кардиохирургический центр, к.м.н. (Нур-Султан, Казахстан)

Моисеева Ольга Михайловна, директор Института сердца и сосудов, руководитель отдела некоронарогенных заболеваний миокарда ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, д.м.н. (Санкт-Петербург, Россия)

Наконечников Сергей Николаевич, директор Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, проф. кафедры кардиологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва, Россия)

Саидова Марина Абдулатиповна, руководитель отдела ультразвуковой диагностики НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, профессор, д.м.н. (Москва, Россия)

Сарыбаев Акпай Шогаибович, директор Национального центра кардиологии и терапии им. академика М. Миррахимова при Минздраве Кыргызскоой Республики, профессор, д.м.н. (Бишкек, Кыргызстан)

Стукалова Ольга Владимировна, старший научный сотрудник отдела томографии НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, к.м.н. (Москва, Россия)

Шалаев Сергей Васильевич, заведующий кафедрой, заслуженный деятель науки РФ, профессор, д.м.н., главный специалист-кардиолог департамента здравоохранения Тюменской области, главный кардиолог Уральского ФО (Тюмень, Россия)

Шмальц Антон Алексеевич, ведущий научный сотрудник отдела заболеваний сердца с прогрессирующей легочной гипертензией ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ, доцент кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, д.м.н. (Москва, Россия)

 

 

ПРИЛОЖЕНИЯ

Классы и уровни доказательности рекомендаций

 

Класс рекомендаций
I	Доказательства и/или единое мнение, что диагностическая процедура или вид лечения являются эффективными и полезными.
II	Противоречивые данные и мнения об эффективности/ пользе лечения
II a	Соотношение данных/ мнений в пользу эффективности/ пользы лечения
II b	Соотношение данных/ мнений в отношении эффективности/ пользы не установлены.
III	Данные или единое мнение, что лечение/ процедура не является полезным, эффективным, а в ряде случаев может быть даже опасным.
Уровень доказательности рекомендаций
A	Данные получены по результатам множества рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или мета-анализов.
B	Данные получены по результатам одного РКИ или масштабных исследований с неопределенными результатами.
C	Единое мнение экспертов и/или небольшие неконтролируемые исследования, ретроспективные исследования, регистры

 

 

Приложение 1. Методика проведения теста 6-минутной ходьбы

Т6МХ следует проводить в утренние часы. Пациент должен легко позавтракать за 3-4 часа до проведения теста, не принимать кардиологических препаратов, не курить, как минимум, за 2 часа до теста. Для проведения теста 6МХ в коридоре длиной 30м делаются незаметные для пациента разметки через каждые 3 м дистанции. В течение 10 минут до проведения Т6МХ пациент должен спокойно посидеть. В это время необходимо зачитать ему следующий текст:

«За 6 минут Вам необходимо пройти как можно большее расстояние, при этом нельзя бежать или перемещаться перебежками. Вы будете идти по коридору туда и обратно. Если появится одышка или слабость, Вы можете замедлить темп ходьбы, остановиться и отдохнуть. Во время отдыха можно прислониться к стене, затем необходимо продолжить ходьбу. Помните, Ваша цель: пройти максимальное расстояние за 6 минут».

Во время проведения теста можно идти за пациентом, не форсируя темп его ходьбы. Каждые 60 секунд следует поощрять пациента, произнося спокойным тоном фразы: «Все хорошо» или «Молодец, продолжайте». Нельзя информировать пациента о пройденной дистанции и оставшемся времени. Если пациент замедляет ходьбу, можно напомнить о том, что он может остановиться, отдохнуть, прислониться к стене, а затем, как только почувствует, что может идти, продолжить ходьбу. По истечении 6 минут следует попросить пациента остановиться и не двигаться, пока не будет измерено пройденное расстояние. Необходимо измерить расстояние с точностью до 1 м, затем предложить пациенту присесть и наблюдать за ним, как минимум, 10 минут. В это время он может заполнить форму оценки одышки по Боргу. Не следует сообщать пациенту дистанцию, пройденную в любом из тестов.

Приложение 2. Шкала оценки одышки по Боргу

0	отсутствует
0,5	очень, очень слабая (едва заметная)
1	очень слабая
2	слабая
3	умеренная
4	более тяжелая
5	тяжелая
6; 7	очень тяжелая
8; 9	очень, очень тяжелая
10	максимальная

Приложение 3. Опросник для больных с подозрением на наличие ЛГ

Разработан следующий опросник для раннего скрининга больных с ЛГ, который позволяет выделить группы высокого и умеренного риска (на основе подсчета баллов: 1 балл при каждом ответе "да") развития ЛГ, для которых привлекаются дорогостоящие методы диагностики, позволяющие верифицировать диагноз и определиться с тактикой лечения. Группа низкого риска не требует направления в стационар, а опросник может применяться в качестве инструмента контроля в динамике.

	Да	Нет
1. Клинические симптомы
одышка на высоте физической нагрузки или в покое
повышенная утомляемость
сердцебиение
головокружение
обмороки
боли в груди
кашель или кровохарканье
отеки голеней и стоп
2. Данные физикального осмотра
Акцент (расщепление) 2 тона над легочной артерией/ шумы/ ритм галопа
Цианоз - центральный / периферический
Признаки ПЖ декомпенсации Расширение / пульсация шейных вен
Асцит / гепатомегалия / иктеричность склер
Периферические отеки
Признаки, указывающие на возможную причину ЛГ Выраженный гепатоюгулярный рефлюкс (поражения левых отделов сердца)
Телеангиоэктазии/ склеродактилия/ кожные проявления (системные заболевания соединительной ткани)
Хрипы в легких (интерстициальные болезни легких, ХОБЛ, поражения левых отделов сердца)
Признаки тромбозов вен нижних конечностей или перенесенная ТЭЛА
3. Анамнестические сведения
Наличие ЛГ у родственников
Случаи внезапной смерти по неустановленной причине
Прием лекарственных препаратов (аноректики, гормональные контрацептивы, амфетамины, кокаин, химиотерапия)
Появление симптомов в период беременности, после родов или аборта
Появление симптомов после ОРВИ или пневмонии
Появление симптомов после стресса или чрезмерной физической нагрузки
4. Наличие заболеваний, ассоциированных с ЛГ
ВИЧ-инфекция
Портальная гипертензия
Системные заболевания соединительной ткани
Врожденные системно-легочные шунты
Саркоидоз
Заболевания щитовидной железы  Заболевания крови:  состояние после спленэктомии серповидно-клеточная анемия  β-талассемия хронические миелопролиферативные заболевания
Редкие генетические заболевания или болезни обмена: болезнь Гоше  болезнь Фон Гьерка  наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Ослера-Вебера- Рандю)
5. Наличие признаков ЛГ по данным ЭКГ
6. Наличие признаков ЛГ по данным рентгенографии органов грудной клетки
7. При подозрении на наличие ЛГ проведение эхокардиографии:
ВОЗМОЖНЫЙ ДИАГНОЗ «ЛГ» Скорость трикуспидальной регургитации <2,8 м/сек + СДЛА <36 мм рт. ст. + Наличие дополнительных ЭхоКГ признаков ЛГ
ВЫСОКОВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ «ЛГ» Скорость трикуспидальной регургитации 2,9-3,4 м/с + СДЛА 37-50 мм рт. ст. + Наличие или отсутствие дополнительных ЭхоКГ признаков ЛГ

 

 

Пороговый бал для направления в Экспертный центр <5 баллов легочная гипертензия отсутствует сумма баллов 5-10 диагноз «легочная гипертензия» вероятный: желательно направление в Экспертный центр сумма баллов >11 диагноз «легочная гипертензия» высоковероятный: срочное направление в Экспертный центр