Министерство здравоохранения Российской Федерации
Кубанский государственный медицинский университет
Кафедра Общей Хирургии, лучевой диагностики
Зав. кафедрой Савченко Ю.П.
Преподаватель Щерба С.Н.
История болезни
Хорева Галина Владимировна, 56 лет
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Концевая илеостома
Осложнения основного заболевания: Нет
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия
Куратор - студент 3 курса 27 группы
Кузьменко Антон Олегович
Оценка за содержание ______________
Оценка за оформление _____________
Подпись преподавателя _____________
Краснодар 2019
Паспортные данные
· ФИО Крамской Виктор Борисович
· Пол: М
· Дата рождения: 16.04.1947
· Профессия, место работы: пенсионер
· Место постоянного жительства: г. Краснодар
|
|
· Семейное положение, с кем проживает, телефон родственников: женат, есть дети, телефон не предоставлены
· Дата, время поступления в клинику: 11.03.19
· Дата начала и окончания курации:15.03.19-21.03.19
2. Жалобы на момент обследо ван ия больного куратором:
· Основные жалобы-боли по ходу шва,режущие боли в животе.
· Основные жалобы общего характера:
Слабость, запоры, сниженное отхождение газов.
Анамнез развития данного заболевания (anamnesis morbi)
1.В 2013 году была произведена гастрэктомия,обусловленная раком желудка.
18.05.2018 поступил в отделение колопроктологии с перитонитом и кишечной непроходимостью,была выполнена операция-концевая илеостома.11.03.2019 поступил в отделение колопроктологии.Были выполнены следующие диагностические мероприятия:ОАМ,ОАК.13.03.2019 прооперирован,выполнено восстановление непрерывности тонкой кишки.
2.Боли по ходу шва,нарушение газообразование,снижен аппетит,отёк нижних конечностей.
3.Путь поступления в клинику:Направление из поликлинники
Общий анамнез (anamnesis communis)
o Жалобы со стороны ССС: одышка, боли в области сердца, сердцебиение, перебои сердца, ощущение пульсации, отсутствуют со слов больной.Имеются отёки.
o Жалобы со стороны Дыхательной Системы: носовое дыхание свободное, кашель, кровохарканье, одышка, боли в грудной клетке отсутствуют со слов больного.
o Жалобы со стороны Пищеварительной Системы: аппетит снижен, насыщаемость средняя, жевание и глотание не нарушено, изжоги нет,тошноты нет, боли в животе связанные с раной, беспокоят запоры.
o Жалобы со стороны Мочеполовой Системы: мочеиспускание свободное, боли в пояснице отсутствуют со слов больного, половая функция соответствует возрасту.
|
|
o Жалобы со стороны Нервной Системы и Органов Чувств:сознание ясное, состояние интеллекта не нарушено, больной спокойна, сон крепкий спокойный, головные боли отсутствуют, головокружения отсутствуют, потоотделеие обычное, слух, осязание, обоняние не нарушены со слов больного,дистрофия сетчатки.
o Жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата: болей в сутавах, мышцах нет, судороги не беспокоят, боли в спине, в шее отрицает.
Анамнез жизни (anamnesis vitae)
1. Физическое и умственное развитие в детстве и юношестве: не нарушено
2. Перенесенные заболевания в детстве и последующей жизни: орви, орз, бронхиальная астма,рак желудка
3. Наличие в прошлом травм и операций:Гастэктомия(2013год),концевая илеостома(2018год).
4. Аллергологический анамнез: Пищевая аллергия-отрицает,непереносимость лекарственных препаратов-не знает.
5. Наследственность:сестра больна сахарным диабетом,отец-рак лёгких.
6. Трансфузионный анамнез: проводились переливания крови-не знает.
7. Вредные привычки: на данный момент нет, со слов больного.
8. Профессиональных вредностей нет.
6. Объективное исследование больного (status praesens objectivus)
А. Общие данные
o Сознание: в норме.
o Выражение лица: спокойное
o Положение больного: активное
o Рост: 188 см, вес: 76 кг, телосложение: нормостеническое, внешний вид соответствует возрасту, индекс Пинье - 17
o Температура тела: 36,6
o Пульс:76
o ЧД: 20
o АД: 120/ 90
o Краткая оценка состояния больного: состояние удовлетворительное, в сознании, положение больного активное,выражение лица спокойное,хорошо вступает в контакт.
Б. Кожный и слизистый покров, подкожная клетчатка
o Состояние кожи и слизистых
а) Розовые, влажные
б) Сыпи, расчесов, язвы, кровоизлияния, пролежни отсутствуют
в) Тип оволосения: мужской
г) Состояние ногтей хорошее
д) Наличие рубцов на коже: в зоне установления стомы, передняя брюшная стенка по белой линии живота
е) Признаки атрофии или гипертрофии рубца отсутствуют
o Степень выраженности подкожно- жировой клетчатки: нормальная, тургор кожи: в норме
В. Лимфатическая система
o Лимфатические узлы, доступные для пальпации: не увеличены
o Характер лимфатических узлов: шейные – небольшие, подвижны, эластичные, мягкие
Г. Периферические сосуды
o Крупные артерии, доступные осмотру и пальпации и пульсация на них: сонная, подключичная, плечевая эластичные, пульсация не нарушена
o Эластичность стенки артерий и характер пульса: стенки эластичные, пульс ритмичный
o Основные поверхностные вены: не пальпируются, видны
o Отеков на нижних конечностях, венозный рисунок нормальный, виден отчетливо
Д. Мышечная система
o Степень развития мускулатуры: нормальная
Е. Костно-суставная система:
Череп и лицо не деформированы.
o Грудная клетка –коническая, не асимметрична, не ригидная, безболезненная.
o Позвоночник- физиологические изгибы и объем движений сохранены; при пальпации и перкуссии остистых отростков позвонков безболезненны.
o Таз не асимметричен, при пальпации безболезнен.
o Абсолютная длина сегмента и относительная длина конечности:
А. Д. О. Д.
Плечо – 37 см Предплечье – 30 см | ВК – 47 см |
Бедро – 40 см Голень – 40 см | НК- 80 см |
Суставы: Конфигурация обычная. Гиперемии и гипертермии в области сустава не обнаружено. Объем активных и пассивных движений не ограничен. При пальпации болезненность отсутстыует.
• Измерения объема активных и пассивных движений в суставах не
проводилось.
Дыхательная система:
Осмотр грудной клетки- нормостеническая форма. Патологическое искривление позвоночника отсутствует. Симметрия присутствует. Отставание одной половины грудной клетки от другой не выявлено. Тип дыхания-грудной. Глубина дыхания-обычная. Дыхание ритмичное. ЧД -17. Одышки нет.
|
|
Пальпация –болезненность отсутствует, ширина межреберных промежутков нормальная, эластичность грудной клетки в норме, резистентность умеренная.