Краснодар 2012 9 страница

Оксалатные камни трудно поддаются растворению. Для их растворения предложен сложный порошок, состоящий из витамина В6, сульфата магнезии и фосфата кальция. Во время рас­творения камней рН мочи поддерживается на определенном уровне (оксалаты - 6,0-6,5; ураты - 5,0-6,0).

Камни, нарушающие функцию почек и пассаж мочи по мо­чевому тракту, подлежат оперативному удалению: из почек - при помощи пиелолитотомии, пиелолитонефротомии, нефротомии; из мочеточников - уретеролитоэкстракцией или уретеролитотомией; из мочевого пузыря - электрогидравлической литотрипсией, механической литотрипсией или цистолитотомией; камни мочеиспускательного канала удаляются через мочевой пузырь или путем сечения уретры.

Нефрэктомия производится, если установлено, что функция почки безвозвратно утрачена.

Лекция 7

СТАРЕНИЕ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Изменения кроветворной системы, свойственные пожилым и старым людям, не столь существенны. Отмечают уменьшение массы деятельно­го костного мозга, увеличение содержания в нем жировой ткани, тенден­цию к снижению концентрации гемоглобина при нормальном содержа­нии эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови.

Характерная для пожилых мультиморбидность, в том числе увеличе­ние частоты возникновения хронических заболеваний желудочно-ки­шечного тракта, неблагоприятно сказывается на всасывании из пищи минеральных веществ (железа и др.) и витаминов. Этому способствует и недостаточное питание, особенно у одиноких и бедных людей. В этом возрасте чаще диагностируют железодефицитную, В₁₂-дефицитную анемию и анемию при хронических заболеваниях, а также злокачествен­ные (опухолевые) заболевания кроветворной системы - гемобластозы (лейкозы и гематосаркомы).

АНЕМИИ

Анемия (малокровие) - заболевание крови, характеризующееся уменьшением общего количества гемоглобина в крови, снижением его концентрации и уменьшением числа эритроцитов в единице объема кро­ви. Основной функцией эритроцитов является перенос кислорода в раз­личные ткани и органы для обеспечения их нормальной жизнедеятель­ности. При малокровии нарушается «кислородное питание» различных структур организма, что сопровождается возникновением целого ряда неблагоприятных клинических проявлений (симптомов).

Нижней границей нормальных величин концентрации гемоглобина в крови является: в возрасте до 5 лет — 110 г/л, 5-9 лет — 115 г/л, 10-18 лет и более - у женщин: 120 г/л, у мужчин: 130 г/л, 60-75 лет— 120 г/л, старше 75 лет— 120 г/л. На долю анемии приходится 70-75% всех за­болеваний кроветворной системы. Впечатляет и ее распространенность среди населения земного шара — малокровие диагностируется у каждо­го десятого его жителя.

Основные причины развития анемии:

· острые и подострые кровопотери различного происхождения;

· недостаточное поступление в кроветворные органы веществ (железо,витамин

В₁₂, фолиевая кислота и др.), участвующих в образо­вании гемоглобина и эритроцитов;

· избыточное внутриклеточное или внутрисосудистое разрушение эритроцитов приобре-

тенного или наследственного происхожде­ния (гемолитические анемии).

Наиболее часто встречающимися и клинически значимыми в гериат­рической практике медицинской сестры являются железодефицитные анемии (ЖДА) и анемии при хронических заболеваниях, в том числе онкологической па­тологии крови и внутренних органов, хронической почечной недоста­точности.

У пожилых людей возрастает частота развития ане­мии на фоне хронических заболеваний, Медицинская сестра нередко наблюдает больных, которых беспоко­ят общие симптомы малокровия. К ним относятся:

- общая слабость;

- по­вышенная утомляемость;

- снижение трудоспособности;

- невозможность длительно концентрировать внимание;

- сонливость днем;

- головокруже­ния;

- сердцебиение и одышка при физической нагрузке;

- иногда ноющие боли в левой половине грудной клетки;

- повышение температуры тела (субфебрилитет).

Каждый из перечисленных симптомов не является строго специфичным и может встречаться при других заболеваниях, особенно у пожилых пациентов. Однако в совокупности они представ­ляют достаточно четко очерченный клинический синдром, позволя­ющий если не диагностировать, то во всяком случае заподозрить ане­мию.

При сборе анамнеза обращают внимание на заболевания, сопровож­дающиеся кровоточивостью, у пациента и его родственников в предыду­щие годы. Выясняют, диагностировалась ли у него анемия, имелись ли травмы, ранения, заболевания желудочно-кишечного тракта и оператив­ные вмешательства на желудке и кишечнике, беспокоят ли кровопотери (маточные, носовые, желудочно-кишечные и др.) в настоящее время.

Следует расспросить больного о характере его питания. Неправиль­ное питание с ограничением калорийности, уменьшением содержания или полным исключением продуктов животного (мясо домашних животных, печень, птица, рыба и др.), а иногда и растительного происхождения может привести к развитию малокровия. Риск возникновения такой си­туации наиболее высок у пациентов с желудочно-кишечными, носовыми и другими кровотечениями, вегетарианцев, алкоголиков, наркоманов и малообеспеченных пожилых людей. Перечисленные анамнестические сведения имеют непосредственное отношение к возникновению ЖДА и В₁₂-дефицитной анемии.

Анемия при хронических заболеваниях может развиваться на фоне ревматизма, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, хро­нических гепатитов и циррозов печени, хронических нагноительных за­болеваний и туберкулеза легких, остеомиелита, сепсиса, а также онколо­гической патологии - рака, гематосарком, лейкозов. Сведения о том, что бактериальные и вирусные инфекции, применение лекарственных веществ, эмоциональные и физические напряжения провоцируют или усугубляют снижение концентрации гемоглобина, не исключают воз­можности наличия гемолитической анемии.

Последующий осмотр может выявить бледность кожи и слизистых оболочек, учащенный пульс (тахикардию), систолический шум при вы­слушивании сердца, свойственные большинству видов малокровия. Желтушная окраска кожи и слизистых оболочек лимонного оттенка встречается значительно реже и может быть признаком гемолитической или В₁₂-дефицитной анемии.

Помимо общих симптомов и изменений окраски кожи существуют специфические клинические признаки, характерные для отдельных ви­дов малокровия:

· ЖДА - сидеропенические (тканевые) симптомы, относящиеся к дистрофическим изменениям кожи, ногтей, волос и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, нарушениям глотания (дисфагия), обоняния и вкуса;

· анемия при хронических заболеваниях - признаки основного за­болевания, при сопутствующем дефиците железа возможны сиде­ропенические симптомы;

· В]2-дефицитная анемия - поражение нервной системы, проявля­ющееся похолоданием, онемением, жжением, иногда болью в ко­нечностях, нарушениями равновесия и походки, ослаблением па­мяти и интеллекта; атрофические изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, характеризующиеся жжением на кончике гладкого («полированного») языка, снижением аппетита, тяжестью в животе, диспепсическими расстройствами; увеличе­ние печени и селезенки;

· гемолитическая анемия - увеличение селезенки, реже - печени;
гемолитические кризы, проявляющиеся головной болью, одыш­кой, тошнотой, рвотой, болью в животе и конечностях, лихорад­кой, выделением темной мочи.

Клиническое обследование позволяет медицинской сестре оценить состояние пациента, выявить его проблемы, заподозрить малокровие при ранее не установленном его диагнозе, наметить план ухода. Наиболее часто встречающиеся и общие проблемы пациента:

· общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспо­собности;

· головокружения и наклонность к обморокам;

· сердцебиения и одышка при физической нагрузке;

· ухудшение аппетита и диспепсические расстройства.

При планировании ухода медицинская сестра анализирует ситуацию в семье, оценивает уровень знаний пациента и его родственников о ма­локровии, возможность организации психологической, физической и экономической помощи больному, объясняет, каковы целесообразность и диагностические возможности лабораторных и инструментальных ис­следований.

Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов (молодых эритроцитов) позволяет выявить свойственные мало­кровию снижение гематокрита, концентрации гемоглобина, уменьше­ние числа эритроцитов, повышение СОЭ, изменения размеров (анизоцитоз) и формы (пойкилоцитоз) эритроцитов, а также направить в пра­вильное русло дальнейшую лабораторную диагностику. Небольшие (микроциты) и недостаточно окрашенные эритроциты чаще всего встречаются при ЖДА и анемии при хронических заболеваниях, а большие (макроциты) и хорошо окрашенные - при В₁₂-дефицитной или фолиеводефицитной анемии. Нормальная величина и окраска эрит­роцитов в сочетании с увеличением содержания ретикулоцитов и би­лирубина за счет непрямой фракции в крови является достаточно вес­ким аргументом в пользу гемолитической анемии. Перечень исследований дополняют общий анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь и глистоносительство, а также флюорография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, электрокардиография, эндоскопическое и рентгенологиче­ское обследование желудка и кишечника.

Медицинская сестра разумно ограничивает физическую активность пациента, рекомендует ему достаточный отдых и сон с целью уменьше­ния выраженности общей слабости, утомляемости, сердцебиений и одышки. В связи с наклонностью пациентов к головокружениям и обмо­рокам она исключает пребывание больных в жарких и душных помеще­ниях, следит за регулярностью проветриваний, не рекомендует пациен­там принимать горячие ванны и париться. Ортостатические и ночные обмороки, встречающиеся преимущественно у пожилых людей, можно предотвратить путем обучения их навыкам осторожного, медленного перехода из горизонтального в вертикальное положение, соблюдения правильного режима питания, в том числе употребления жидкости, свое­временного опорожнения кишечника и мочевого пузыря.

Перечисленные мероприятия занимают достаточно скромное место в решении различных проблем пациента, направлены на улучшение его самочувствия и общего состояния. Главная роль в этом отношении принадлежит специфичной, свойственной каждому виду малокровия лекарственной терапии в сочетании с лечебным питанием. Ведущим методом лечения ЖДА является применение препаратов железа, ле­чения анемии при хронических заболеваниях -рекомбинантного эритропоэтина, иногда препаратов железа, В₁₂-дефицитной ане­мии — витамина В₁₂, фолиеводефицитной анемии — использование препаратов фолиевой кислоты. Лечение различных видов гемолити­ческой анемии является достаточно сложной задачей и относится к компетенции гематолога.

Медицинская сестра контролирует соблюдение пациентом диеты и применение назначенных врачом медикаментозных средств, выявляет их возможные отрицательные (побочные) реакции, следит за динамикой клинических и лабораторных проявлений анемии и своевременно ин­формирует об этом врача.

Наиболее часто встречающимся видом малокровия является ЖДА. При дефиците железа страдают психомоторные функции, уменьшается способность к длительному сосредоточению внимания и мыслительной деятельности, снижаются трудоспособность и производительность тру­да, нарушается иммунитет и повышается восприимчивость к инфекци­онным заболеваниям.

Причины развития ЖДА у пожилых и старых людей:

· хронические кровопотери (носовые, желудочно-кишечные крово­течения и др.);

· недостаточное поступление железа с пищей;

· ухудшение всасывания железа в кишечнике (заболевания и резек­ции тонкой кишки, синдром недостаточного всасывания).

Нередко отмечается комбинация перечисленных факторов.

Клиника ЖДА. Характерны сидеропенические (тканевые) симптомы. К ним относятся бледность, сухость и шелушение кожи, трещины на концах пальцев кистей и стоп, ломкость и выпадение волос. Ногти обыч­но утрачивают блеск, становятся тусклыми, истонченными, с отчетли­вой поперечной исчерченностью, слоятся. Больным доставляет удоволь­ствие ощущать запах керосина, бензина, мыла. Они предпочитают упо­треблять в пищу острые, соленые, кислые продукты, иногда испытывают неодолимое влечение к несъедобным веществам - зубному порошку, мелу, глине, земле, крахмалу, льду. Нередко возникает дисфагия, клини­чески проявляющаяся затруднением при глотании сухой и плотной пищи, ощущением застревания пищи в глотке. Отмечаются сухость по­лости рта, ослабление вкусовых ощущений, атрофия сосочков языка, бо­лезненные трещины в углах рта. Снижаются секреторная и кислотообра­зующая функции, возникают дистрофические изменения слизистой обо­лочки желудка.

Лабораторная диагностика в большинстве случаев ограничивается анализом крови и определением плазменных показателей обмена желе­за: выявляют небольшие (микроциты) и недостаточно окрашенные эрит­роциты, низкий цветовой показатель в сочетании с уменьшением кон­центрации железа и ферритина в плазме крови.

Применение диеты, содержащей достаточное количество белков жи­вотного происхождения и богатых железом продуктов питания, является необходимым компонентом лечения ЖДА. При составлении рациона питания необходимо учитывать ряд факторов:

· соли кальция, фосфаты, танниновая кислота и щелочи (антациды) ухудшают всасывание железа в кишечнике;

· не следует перегружать диету растительными продуктами (овощи, злаковые и др.), так как они тормозят усвоение железа в кишечнике;

· нужно ограничить употребление продуктов, богатых пищевыми волокнами (клетчаткой);

· следует отдавать предпочтение пищевым продуктам, содержащим аскорбиновую кислоту - она улучшает усвоение железа в орга­низме.

Белки и углеводы стимулируют, а жиры ухудшают усвоение железа из смешанной пищи. Суточный рацион должен содержать достаточное количество белка, главным образом за счет мясных продуктов, печени, рыбы, птицы, нежирного творога. Источником жира являются сливоч­ное и растительные масла, исключают тугоплавкие жиры. Из раститель­ных продуктов больше всего железа содержится в бобовых, некоторых ягодах (черная смородина, крыжовник) и фруктах (цитрусовые, персики, финики, слива, некоторые сорта яблок). Ряд высококалорийных продук­тов - сливочное масло, сахар, мед - почти не содержат железа. Мало его в молоке, сливках, сметане.

Лечение ЖДА. Заболевание можно излечить только препаратами железа, предназначенными преимущественно для внутреннего приме­нения. С этой целью используют двухвалентное железо в дозе 100 - 200 мг/сутки в течение 1-1,5 месяца в сочетании с веществами, усили­вающими его всасывание в кишечнике. После нормализации уровня гемоглобина рекомендуется поддерживающая терапия небольшими дозами железа (50-60 мг/сутки) длительностью 2-3 месяца, иногда до полугода.

В настоящее время применяют эффективные препараты железа (ферроплекс, ферроград, сорбифер дурулес, тардиферон, актиферрин и др.), которые нередко (в 10-30% случаев) вызывают побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта: тяжесть или боли в подложечной области, тошноту, запоры или поносы. Медицинская сестра должна знать и своевременно выявлять эти неблагоприятные реакции организ­ма. Показания к парентеральной терапии препаратами железа должны быть строго аргументированы врачом-терапевтом или гематологом. Пе­реливания крови или эритроцитов назначают только по жизненным по­казаниям.

Профилактика ЖДА. Первичная профилактика ЖДА тесно связана с пропагандой здорового образа жизни, в том числе рационального пита­ния, предупреждением и лечением кровопотерь на фоне различных забо­леваний. Вторичная профилактика включает мероприятия, направлен­ные на предупреждение рецидивов малокровия: ликвидацию источника кровопотери, применение препаратов железа. Не вызывает сомнений це­лесообразность использования профилактических доз железа (50-60 мг/ сутки) в связи с высоким риском возникновения малокровия у вегетари­анцев, наркоманов, алкоголиков, малообеспеченных пожилых и старых людей. Особенно полезны в этих случаях препараты, содержащие желе­зо, фолиевую кислоту и витамин В₁₂(гино-тардиферон, актиферринкомпозитум, ферро-фолъгамма и др.).

Борьба с бедностью и распространением наркотиков, антиалкоголь­ная пропаганда, улучшение качества жизни и питания могут быть дей­ственными мероприятиями, направленными на профилактику анемии.

ЛЕЙКОЗЫ

Лейкозы - группа злокачественных (опухолевых) заболеваний кро­ветворной системы, исходящих из костного мозга.

Эпшопатогенез. Причинами развития опухолевого процесса являют­ся приобретенные - в результате воздействия на организм ионизиру­ющей радиации, химических (бензол, продукты перегонки нефти), ле­карственных (циклофосфан, азатиоприн и др.) веществ - и наследст­венные нарушения строения и функции специфических структур (хро­мосом) кроветворных клеток. Нарушаются генетически обусловленные образование и созревание клеток крови (лейкоцитов, эритроцитов, тром­боцитов) в результате злокачественных изменений предшествующих им молодых родоначальных (стволовых) клеток. Происходит их избыточ­ное размножение в костном мозге с последующим «расселением» в раз­личных тканях и органах (лимфатические узлы, печень, селезенка, желу­док, кишечник, головной и спинной мозг, кожа и др.).

Лейкозы подразделяют:

- острые лейкозы (ОЛ), при которых основ­ную массу костного мозга составляют незрелые (недифференцирован­ные), т.н. бластные клетки;

- хронические лейкозы (ХЛ), при которых морфологическим субстратом костного мозга являются преимуществен­но зрелые (дифференцированные) элементы крови.

В зависимости от принадлежности патологических лейкозных клеток к тому или иному ростку кроветворения ОЛ и ХЛ делят:

- миелобластные и лимфобластны;,

- миелоцитарные и лимфоцитарные.

Разрастание опухолевой ткани в костном мозге приводит к наруше­нию образования в нем нормальных элементов крови. Уменьшение ко­личества лейкоцитов (лейкопения) способствует нарушению защитных (иммунных) реакций организма и повышению восприимчивости к ин­фекции, уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина (анемия) - недостаточному поступлению кислорода в различные органы и ткани организма, тромбоцитов (тромбоцитопения) - возникновению гемор­рагического синдрома (кровоточивости) в результате нарушений свер­тываемости крови.

Клиника и диагностика. Клиническая картина лейкозов отличается большим разнообразием. Истинное начало заболевания клинически не проявляется, а его дебют сопровождается возникновением неспецифических симптомов. Больных беспокоят общая слабость, снижение тру­доспособности, повышенная утомляемость, повышение температуры тела, потливость. Возможны, особенно при ОЛ, боли в костях, суставах и животе, тошнота и рвота. По мере угнетения нормального кроветворе­ния и инфильтрации различных тканей и органов опухолевыми клетка­ми расширяется диапазон клинических проявлений заболевания. Разви­вается анемический синдром, основными признаками которого являются общая слабость, снижение трудоспособности, головокружения, сердце­биения и одышка при физической нагрузке, бледность кожи и слизистых оболочек. Подтверждает его наличие снижение уровня гемоглобина в крови.

Геморрагический синдром характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках петехий, синяков, кровоподтеков, а также крово­точивостью десен, носовыми, маточными, желудочно-кишечными и другими кровотечениями. Лабораторные проявления этого синдрома — уменьшение содержания тромбоцитов в крови, увеличение времени кро­вотечения и свертывания крови.

Язвенно-некротические изменения слизистой оболочки полости рта и желудочно-кишечного тракта, поражения кожи (лейкозные инфильтра­ты), увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки отражают проникновение злокачественных клеток в различные ткани и органы.

Заболевание протекает на фоне интоксикационного синдрома с до­статочно большими вариациями выраженности клинических проявле­ний - от общей слабости и повышенной утомляемости до тошноты, рвоты и отсутствия аппетита.

Больные лейкозом подвержены инфекционным заболеваниям (часто развиваются ангина, острые респираторные вирусные инфекции, воспа­ление легких, цистит, пиелонефрит и др.), а также сепсису. Эти инфекционно-воспалительные процессы утяжеляют течение лейкоза и нередко бывают причиной летальных исходов.

Лечебно-диагностические мероприятия достаточно сложны и осуществляются бригадой специалистов, в кото­рую входят медицинская сестра, семейный врач, гематолог, онколог, ра­диолог, психотерапевт и др. Они возможны, как правило, в специализи­рованных гематологических отделениях больниц и научных центров.

Роль медицинской сестры и врача возрастает при оказании медицинской помощи больному в амбулаторных (домашних) условиях после выписки его из лечебного учреждения.

Клиническое обследование позволяет медицинской сестре оценить состояние здоровья пациента и выявить его проблемы. При планирова­нии ухода она анализирует ситуацию в семье, оценивает уровень знаний больного и его родственников о заболевании, сообщает им сведения о его сущности, принципах диагностики и лечения.

Показаны следующие лабораторные исследования:

· клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и тромбо­цитов, определение свертываемости крови, длительности кровоте­чения, протромбинового индекса, концентрации фибриногена;

· общий анализ мочи;

· анализ кала на скрытую кровь.

Назначают флюорографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, пункцию грудины или гребешка подвздошной кости с последующим гистологическим и гистохимическим изучением пунктата. Последнее исследование является наиболее диагностически ценным, так как оно способствует верификации лейкоза. По показаниям исполь­зуют другие методы (биохимические, иммунологические, генетические), позволяющие диагностировать отдельные клинические формы ОЛ и ХЛ.

Клинический анализ крови при ОЛ нередко выявляет анемию в соче­тании с лейкопенией и тромбоцитопенией, недифференцированные бластные клетки, а при ХЛ - анемию, увеличение количества лейкоци­тов и нередко - тромбоцитов. Характерно увеличение скорости оседа­ния эритроцитов (СОЭ). Картина периферической крови в определенной степени отражает морфологические изменения в пунктате мозга при лейкозе.

Сестринский уход. Медицинская сестра способствует созданию спокойной, доброжела­тельной и доверительной атмосферы в окружении пациента, уделяет ему достаточное внимание и выполняет его просьбы и пожелания, ра­зумно ограничивает его физическую активность, обеспечивает полно­ценный отдых и сон. Улучшению самочувствия и настроения больного способствуют посещения родственников и близких людей, занятия лю­бимым делом (чтение, прослушивание музыки, просмотр телепередач и др.).

Большого внимания заслуживают мероприятия, направленные на предупреждение кожных геморрагии, кровоточивости десен, носовых, желудочно-кишечных, маточных и других кровотечений, раздражений, повреждений и инфицирования кожи и слизистых оболочек. Медицин­ская сестра следит за соблюдением пациентом правил личной гигиены, ежедневно осматривает кожные покровы и видимые слизистые обо­лочки, рекомендует чистить зубы мягкой щеткой, постоянно полоскать рот холодным физиологическим раствором или водой, употреблять часто и небольшими порциями не слишком горячую или холодную легко пережевываемую пищу, использовать белье и постельные принад­лежности из мягкой ткани, а также исключить применение некоторых лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные препа­раты - аспирин, индометацин и др., антиагреганты - курантил, трентал, тиклид и др.).

Определенную роль в предупреждении кровотечений и инфекций иг­рают ограничение или исключение внутримышечных инъекций, рек­тальных измерений температуры и применения клизм и свечей, борьба с запорами и использование послабляющих средств. При осуществлении различных медицинских манипуляций соблюдают универсальные прин­ципы гигиены, к которым относятся мытье рук, применение одноразо­вых шприцов, стерильных салфеток и др. Исключают контакты больно­го с родственниками и обслуживающим персоналом при наличии у них признаков инфекционного заболевания.

Медицинская сестра регулярно измеряет температуру тела и при ее повышении под контролем врача осуществляет забор крови, мокроты, мочи, кала для соответствующих лабораторных исследований. Она ин­формирует больного и его родственников о противоинфекционных ме­роприятиях в больничных и домашних условиях.

В случае кровотечений медицинская сестра оказывает пациенту до­врачебную медицинскую помощь и своевременно информирует об этом врача. Больной должен знать об опасности возникновения у него крово­течений и владеть общедоступными способами их остановки.

Пациента могут беспокоить тошнота, рвота, боли в животе, снижение или отсутствие аппетита, похудение. Уменьшение выраженности или ликвидация этих неблагоприятных клинических проявлений - доста­точно сложная задача. Питание должно быть высококалорийным с до­статочным содержанием животных и растительных белков, жиров и углеводов. Учитывают пристрастия пациента - в рацион включают блюда, которые ему нравятся. Исключают свежие овощи и фрукты в связи с возможностью инфицирования, ограничивают употребление алкогольных напитков, копченостей, жареных блюд и тугоплавких жи­ров. Рекомендуют легкие закуски между основными приемами пищи, а также подливки, соусы и приправы для мяса, рыбы, птицы и овощей.

Ежедневно измеряют массу тела, количество выпитой и выделенной жидкости. По назначению врача используют противорвотные средства (церукал, реглан, трописетрон и др.), а в связи с возможным, особенно на фоне рвоты, обезвоживанием организма следят за тем, чтобы упо­требление жидкости было достаточным (2-3 л в сутки). Полезны чай, разбавленные фруктовые и овощные соки, минеральные воды. Болевой синдром купируют с помощью назначения анальгетиков, в том числе наркотических.

Полное отсутствие аппетита у тяжелого больного с выраженными по­ражениями слизистой оболочки полости рта, желудка и кишечника и связанными с ними нарушениями всех видов обмена веществ является показанием для парентерального питания. В этих случаях применяют концентрированные растворы глюкозы, аминокислотные препараты и жировые эмульсии.

Лечение. Медикаментозное лечение больных лейкозом - ответст­венный и сложный процесс, осуществляемый группой специалистов (се­мейный врач, гематолог, радиолог и др.). Лечение направлено на дости­жение ремиссии заболевания, ее закрепление и стабилизацию, улучше­ние качества и увеличение продолжительности жизни больного. Меди­цинская сестра выполняет назначения врача, оценивает общее состояние пациента, выявляет неблагоприятные (отрицательные) действия лекарс­твенных препаратов и возможные осложнения заболевания (малокровие, кровотечения, инфекции и др.).

В самом общем виде современное лечение лейкозов включает химио­терапию, лучевую и поддерживающую терапию, трансплантацию костного мозга.

Арсенал химиотерапевтических средств достаточно широк: цитостатические препараты (цитарабин, метотрексат, циклофосфан, винкристин и др.), противоопухолевые антибиотики (рубомщин, ида-рубицин и др.), кортикостероидные гормоны (преднизолон и др.), имму­ностимулирующие вещества (альфа-интерферон и др.). Достаточно широк спектр и их побочных эффектов. Цитостатические препараты уг­нетают функции костного мозга и приводят к развитию анемии, лейкопе­нии, тромбоцитопении, нарушают иммунитет и способствуют развитию инфекционных осложнений, некоторые из них обладают токсическим эффектом и поражают желудочно-кишечный тракт, нервную систему, пе­чень и почки, способствуют нарушению половых функций и выпадению волос. Лечение гормонами (преднизолон) может привести к возникнове­нию эндокринных нарушений (синдром Кушинга, сахарный диабет), язв желудка и кишечника, остеопороза и др.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений важны для дли­тельного поддержания ремиссии заболевания и выживания больных. В этом плане большую роль играют соблюдение санитарно-эпидемиоло­гического режима, своевременное выявление и лечение инфекций с по­мощью антибактериальных препаратов широкого спектра действия (фторхинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды и др.) и противогриб­ковых средств (флуконазол и др.).

Лечение малокровия, как правило, осуществляется с помощью пере­ливаний эритроцитарной массы, а лечение геморрагического синдрома на фоне тромбоцитопении - с помощью инфузий концентратов тром­боцитов и свежезамороженной донорской плазмы.

ЛЕКЦИЯ 8

СТАРЕНИЕ И БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ЗРЕНИЯ И СЛУХА

Ткани глаза в процессе старения претерпевают определенные изменения. Часто трудно определить, какие из них являются признаками физиологического старения, а какие - проявлениями болезней пожилого возраста.

Геронтологические изменения могут наступить и в относительно молодом возрасте, особенно при преждевременном старении. Классическим примером возрастных изменений являются деформация хрусталика и нарушение аккомодации, т. е. способности хрусталика изменять кривизну и приспосабливаться к четкому видению мелких объектов на разных расстояниях. При развитии хрусталика происходит дифференциация эпителиальных клеток, из которых состоит его эмбриональный зачаток: клетки, вытягиваются и превращаются в прозрачные хрусталиковые волокна. В дальнейшем преобладают волокна и капсула, а эпителий покрывает только внутреннюю поверхность передней капсулы и располагается по экватору, образуя слой, в котором эпителиальные клетки превращаются в волокна в течение всей жизни индивида. Старые волокна отодвигаются к центру и постепенно образуют плотное ядро хрусталика. Клинически это проявляется в уменьшении объема аккомодации с возрастом. Так, в 10 лет объем аккомодации больше, чем в 20 лет, а к 40 годам у большинства людей ядро хрусталика уже настолько уплотняется, что приводит к развитию так называемой старческой дальнозоркости, или пресбиопии, при которой глаз различает мелкие объекты уже на более далеком расстоянии, так как аккомодация значительно ограничена. Поэтому при пресбиопии необходимо назначать очки для работы вблизи.