Тема занятия: Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с синдромом поражения ЦНС

2. Значение темы: В практике инфекциониста, невролога, педиатра, терапевта, фтизиатра, а также врачей других специальностей постоянно возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики инфекционных заболеваний нервной системы и болезней иной этиологии, имеющих неврологические проявления. Нередко тяжёлое и бурное течение нейроинфекций с потенциальной угрозой развития летального исхода требует от врача быстрых и верных действий, а сложность своевременной дифференциальной диагностики пролонгирует время принятия решения и создаёт предпосылки к задержке оказания неотложной помощи. Ранняя диагностика нейроинфекций и правильная тактика врача способны предотвратить неблагоприятное течение болезни и развитие остаточных явлений со стороны нервной системы в период реконвалесценции у пациента.

3. Цель занятия: научиться обследовать больных с синдромом поражения нервной системы, диагностировать и проводить дифференциальную диагностику инфекционных заболеваний, сопровождающихся поражением нервной системы.

4. Перечень обязательных знаний:

А) Обучающийся должен знать:

1. Основные клинические проявления при нейроинфекциях, методику проведения люмбальной пункции, правила забора материала для бактериологических исследований.

2. Диагностический поиск опирается на анализ синдромов болезни.

3. При инфекциях, протекающих с поражением нервной системы выделяют 3 группы синдромов: общеинфекционный и синдромы поражения нервной системы - специфические для данного заболевания и неспецифические для него.

4. При острых нейроинфекциях страдает весь организм в целом, что соответственно сопровождается общеинфекционным синдромом с интоксикационными явлениями и синдромом нарушений функции внутренних органов.

5. В структуру общеинфекционных нарушений у детей раннего возраста (до 3-х лет) входит - нейротоксический синдром, проявляющийся гипертермией, нарушением функции ЦНС и сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и почек. В динамике выделяют 2 фазы: I - ирритивную (возбуждения) и II - угнетения.

6. Среди специфических неврологических синдромов дифференцируют 4 ведущих: менингеальный, менингоэнцефалитический, судорожный и паралитический.

7. Менингеальный синдром определяют при гнойных (первичных, вторичных) менингитах и серозных (вирусных, туберкулёзных) менингитах.

8. Менингоэнцефалитический синдром характерен для менингококкового менингоэнцефалита, клещевого энцефалита, комариного японского и калифорнийского энцефалита. Выделяют 2 группы энцефалитов: первичные вирусные - связаны с непосредственным поражением вирусом ткани мозга, и вторичные - инфекционно-аллергические, где ЦНС страдает в результате патологических аутоиммунных реакций. Некоторые энцефалиты занимают промежуточное положение. Первичные вирусные энцефалиты (арбовирусные, герпетические и др.) - заболевания с преимущественным поражением серого вещества, при вторичных (возникающих на фоне общих инфекции - кори, ветряной оспы, краснухи и др.) - процесс затрагивает белое вещество мозга и протекает с образованием перивентрикулярных инфильтратов и демиелинизацией. Наибольшая летальность связывается с первичными энцефалитами.

9. Судорожный синдром в клинике инфекционных болезней сопутствует менигоэнцефалитическому или менингеальному синдрому. Преобладает при столбняке и бешенстве. Может развиваться при тяжелых формах холеры, и других кишечных инфекциях. Из числа неинфекционных болезней регистрируется при истерии, отравлении стрихнином, тетании, эпилепсии.

10. Паралитический синдром (парезы и параличи) чаще сопровождает менингоэнцефалитический, является ведущим при полиомиелите, клещевом и комарином энцефалитах, наибольшей выраженности достигает при ботулизме, определяя тяжесть болезни и её исход. Встречается при неинфекционных заболеваниях - миастеническом бульбарном параличе (болезнь Эрба-Гольдфана), острых нарушениях мозгового кровообращения, отравлении атропином и метиловым спиртом.

11. Среди неспецифических выделяют синдромы без очаговых поражений нервной системы, но которые специфичны по отношению к определённым структурам:

- синдром менингизма для мозговых оболочек

- синдром ликвородинамических расстройств для ликворной системы

- энцефалитические реакции и синдром отека мозга для вещества мозга

- синдром вегето-сосудистых нарушений для вегетативной нервной системы.

12. Больные с нейроинфекциями госпитализируются в инфекционную больницу, им необходима активная этиотропная терапия основного заболевания, дезинтоксикация с дегидратацией и другие лечебные мероприятия.

13. Больные, перенёсшие заболевания, сопровождающиеся поражением нервной системы, подлежат наблюдению в течение 2-5 лет и активной реабилитации.

Б) Обучающийся должен уметь:

1. Собрать жалобы, анамнез болезни, эпидемиологический анамнез, провести осмотр больного с нейроинфекцией.

2. Диагностировать инфекционные заболевания, сопровождающиеся поражением нервной системы, провести дифференциальный диагноз, определить менингеальные и энцефалитические симптомы при менингитах, энцефалитах у детей.

3. Назначить и интерпретировать данные лабораторного обследования, оценить возможные изменения в ликворе при менингитах, знать методику постановки серологических реакций и уметь оценить их результаты.

4. Обосновать и сформулировать диагноз при болезнях с поражением нервной системы.

5. Назначить лечение в соответствии с нозологией, формой, периодом болезни.

В) Обучающийся должен иметь представление о:

1. Структуре инфекционных и неинфекционных заболеваний, протекающих с поражением нервной системы, их региональных особенностях.

2.Патогенезе основных синдромов при поражении нервной системы.

3. Возрастных особенностях нейроинфекций.

4. Исходах и отдалённых последствиях заболеваний с поражением нервной системы.

5. Том,что у детей ЦНС легче и чаще вовлекается в патологический процесс, а неврологическая симптоматика может быть нечеткой.

5. Вопросы базовых дисциплин:

1. Микробиология – свойства возбудителей болезней нервной системы, методы диагностики нейроинфекций;
2. Биохимия– методика постановки и интерпретация биохимических проб;
3. Патофизиология – синдромология;
4. Патологическая анатомия – морфология заболеваний нервной системы;
5. Пропедевтика внутренних и детских болезней– методика обследования больного, семиотика поражений нервной системы;
6. Фармакология – характеристика, механизмы действия и дозы препаратов, использующиеся для лечения болезней нервной системы;
7. Неврология — симптоматика болезней нервной системы неинфекционного генеза.

6. Структура и содержание темы:

Нейроинфекции - широкая группа инфекционных болезней с преимущественно тяжелым течением и высокой потенциальной угрозой развития летального исхода, что определяет особую актуальность ранней предварительной диагностики нейроинфекций на догоспитальном этапе и немедленную госпитализацию больных. Клиническая картина нейроинфекций весьма вариабельна и часто не ограничивается одним синдромом. Следует дифференцировать 4 ведущих неврологических синдрома — менингеальный, менингоэнцефалитический, судорожный и паралитический. При постановке предварительного диагноза преобладание того или иного синдрома имеет первостепенное значение.

Менингеальный синдром: Характеризуется ригидностью затылочных мышц, длинных мышц спины, положительными симптомами Кернига и Брудзинского. К концу 1-х или на 2-е сутки больные принимают «менингеальную позу» - лежат на боку с запрокинутой головой, прижатыми к животу ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Менингеальный синдром, как правило, сочетается с высокой лихорадкой и резко выраженными проявлениями нейротоксикоза - интенсивными головными болями, преимущественно в лобно-теменной области, повышенной чувствительностью к внешним раздражениям (прикосновение, свет, звук), церебральной рвотой, не связанной с приемом пищи. При объективном обследовании больных выявляются усиление или угнетение сухожильных рефлексов, их асимметрия, появление патологических рефлексов Бабинского, Гордона и др. При тяжелом течении рано появляются признаки поражения черепных нервов, преимущественно III, IV, VII, VIII пар. Тяжесть состояния больных определяется степенью выраженности гипертензионного синдрома, развитием отёка-набухания головного мозга.

Менингоэнцефалитический синдром: Характеризуется сочетанием признаков менингита и энцефалита. Воспалительный процесс распространяется с мозговых оболочек на вещество мозга с преимущественным поражением двигательных нейронов ствола головного и спинного мозга. Менингеальные симптомы большей частью выражены умеренно и как бы отходят на второй план. В клинической картине ведущими проявлениями становятся бульбарные расстройства, повторные эпилептиформные судороги, нарушения функций черепных нервов и сознания. Нередко регистрируется психомоторное возбуждение. Часто энцефалитический синдром вне сочетания с оболочечными симптомами, наблюдается редко.

Судорожный синдром: соответствует развитию непроизвольных сокращений поперечнополосатых или гладких мышц, разных по интенсивности, распространённости и продолжительности. Генерализованные повторяющиеся кратковременные сокращения, чередующиеся с расслаблением мускулатуры, классифицируют как тетанические или клонические судороги. Более длительное напряжение мышц характеризуют как тонические судороги. Первые связаны с чрезмерным возбуждением мотонейронов коры головного мозга, вторые — преимущественно подкорковых структур. При нередком в клинической практике сочетании тонических и клонических судорог, в зависимости от преобладающей их характеристики, разграничивают тонико-клонические и клонико-тонические судороги. Наряду с обычно генерализованным судорожным синдромом, вероятен и локализованный, ограничивающийся какой-либо одной группой мышц.

Паралитический синдром: Характеризуется параличами разных групп мышц, в том числе дыхательных, представляющими угрозу для жизни больного.

Неврологические синдромы в своем большинстве (за исключением паралитического) протекают с признаками генерализованного инфекционного процесса (высокая лихорадка с ознобами, выраженные проявления нейротоксикоза), что может затруднить их раннее выявление и диагностическую оценку.