Тема занятия: Дифференциальная диагностика лимфаденопатий

2. Значение изучения темы: Увеличение лимфатических узлов в большинстве случаев является одним из ранних и ведущих признаков болезни. Большой круг заболеваний, в клинической картине которых выражена лимфаденопатия, требует грамотной дифференциальной диагностики, поскольку среди них есть нозологические формы со злокачественным течением процесса, где исход заболевания зависит от своевременных адекватных диагностических решений. Специализация врачей повысила точность диагностики и эффективность лечения большинства болезней; тем не менее, больные по-прежнему обращаются сначала к педиатру или терапевту, который ставит предварительный диагноз и направляет их для детального, нередко длительного обследования к инфекционисту, ревматологу, онкологу и другим узким специалистам.

3. Цель занятия: Научиться диагностировать лимфаденопатию, проводить дифференциальную диагностику лимфаденопатий инфекционного/неинфекционного генеза.

4. Перечень обязательных знаний:

А) Обучающийся должен знать: Лимфатические узлы вместе с селезёнкой, миндалинами и лимфоидной тканью относят к вторичным (периферическим) органам иммунной системы. Лимфатические узлы содержат лимфоциты и макрофаги; синус коркового узла заполнен фагоцитами, обеспечивающими первый этап иммунного ответа. Антигенное раздражение сопровождается пролиферацией Т- и В-лимфоцитов в лимфатическом узле, трансформацией лимфоцитов в плазматические клетки, секретирующие иммуноглобулины (антитела). Кроме того, лимфатические узлы – биологический фильтр, препятствующий поступлению в лимфу и кровь различных инородных агентов, включая микроорганизмы, продукты их метаболизма и токсины. Вот почему при многих инфекционных болезнях закономерно возникает в той или иной мере выраженная лимфаденопатия, которая обычно сочетается с другими характерными для инфекций симптомами: лихорадкой, интоксикацией, гепатоспленомегалией, сыпью и т.д.

Лимфопролиферативный синдром имеет в своей основе увеличение размеров лимфатических узлов различной природы.

Причины увеличения лимфоузлов:

1. Увеличение числа доброкачественных лимфоцитов и макрофагов в процессе иммунного ответа на антиген;

2. Инфильтрация воспалительными клетками при инфекциях, когда в процесс вовлекаются лимфоузлы;

3. Пролиферация в лимфоузлах злокачественных лимфоцитов и макрофагов;

4. Инфильтрация лимфоузлов метастатическими злокачественными клетками.

Увеличение лимфатических узлов одной группы называют локальной (региональной) лимфаденопатией, увеличение лимфатических узлов двух и более групп – полиаденопатией или генерализованной лимфаденопатией.

Различают острую (до 3 месяцев), затяжную (до 6 месяцев) и хроническую (персистирующую) лимфаденопатию (свыше 6 месяцев).

При инфекционных болезнях чаще развивается лимфаденит – воспаление лимфатических узлов, обычно ближайших к месту проникновения возбудителя; при этом характер воспалительного процесса в лимфатическом узле может быть различным (серозное, серозно-геморрагическое, гнойное воспаление). Лимфаденит может сочетаться с первичным аффектом или полиаденопатией (при туляремии, чуме, листериозе, сифилисе, доброкачественном лимфоретикулёзе, кори, краснухе, токсоплазмозе). Лимфадениты характерны для туляремии, чумы, иерсиниозов, сибирской язвы, рожи,скарлатины, ангины, дифтерии,листериоза, содоку, стафилококковой и стрептококковой инфекции, иксодового клещевого боррелиоза, клещевого сыпного североазиатского тифа, герпетической инфекции, ящура, коровьей оспы. Острые и (реже) хронические лифадениты могут сопровождаться нагноением и некрозом поражённых лимфатических узлов (гнойная стрептококковая и стафилококковая инфекция, скарлатина, ангина, доброкачественный лимфоретикулёз, чума, туляремия). Исходом может быть полное рассасывание лимфатического узла или его склерозирование. Нередко воспалительный процесс в лимфатическом узле носит специфический характер. При этом гистологическое исследование биоптата или постмортальное исследование позволяют обнаружить специфические гранулёмы (бруцеллёз, доброкачественный лимфоретикулёз, псевдотуберкулёз, листериоз, туляремия, туберкулёз, сифилис и др.).

Б) Обучающийся должен уметь оценить состояние одного или группы лимфатических узлов. Для оценки состояния лимфатических узлов при клиническом исследовании учитывают жалобы пациента на их болезненность и припухлость, при выявлении у пациента увеличенного лимфатического узла пальпаторно определяются следующие его характеристики: размеры (описываются в метрических единицах); консистенция (мягкая, эластичная, плотная, флюктуирующая); изменение окраски кожи над лимфатическими узлами; подвижность; реакция на пальпацию (болезненная, безболезненная); наличие или отсутствие сопутствующего лимфангоита. Эти признаки позволяют детализировать характер поражения, что наиболее важно в плане проведения дифференциальной диагностики. Осмотр и пальпацию лимфатических узлов проводят в следующем порядке: затылочные, пред- и заушные, передне- и заднешейные, поднижнечелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.

В) Обучающийся должен иметь представление: В детском возрасте доминируют лимфаденопатии инфекционного происхождения. В пожилом и старческом возрасте увеличение лимфатических узлов нередко оказывается одним из проявлений злокачественной опухоли.

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы:

- Микробиология – свойства возбудителей инфекционных лимфаденопатий

- Патофизиология – воспаление

- Пропедевтика инфекционных болезней – методика объективного обследования органов и систем, семиотика

- Фармакология – характеристика, механизмы и дозы препаратов, используемых для лечения

6. Структура содержания темы:

Лимфаденопатия – это реакция лимфоидной ткани, выражающаяся в изменении лимфоузлов (по размеру, количеству, консистенции) в ответ на воздействие экзогенного (инфекция) или эндогенного характера (обменно-пролиферативные нарушения, онкогема-тологические, аутоиммунные процессы). Увеличение глубоких лимфатических узлов обозначают специальными терминами (бронхоаденит, мезаденит и др.). Нормой можно считать состояние, когда удаётся пропальпировать не более трёх групп лимфоузлов (подчелюстные, подмышечные, паховые). Они подвижны, мягкоэластичны и безболезненны. Допустимый параметр нормальных размеров лимфоузлов – до 1,0 см. Увеличение лимфоузлов может быть множественное – число пальпируемых групп лимфоузлов более 3-х и (или) увеличение лимфоузлов в группе (более 3-х). Окончательное формирование лимфатического узла, как органа происходит только к 8-12-летнему возрасту и этим объясняется лабильность лимфатической системы ребёнка, особенно раннего и дошкольного возраста.

Учитывая многообразие форм и проявлений лимфаденопатий, для удобства диагностического поиска предлагается следующий вариант их группировки:

По объёму поражения:

- локальные (регионарные) лимфаденопатии – увеличение лимфоузлов, анатомически близко расположенных к инфекционному очагу и дренирующих зону воспаления (патология носоглотки, полости рта, очаги инфекционных поражений кожи, подкожной клетчатки, лимфаденит затылочной области головы, шеи, аксиллярной зоны, паховый лимфаденит и пр).

- генерализованные лимфаденопатии – увеличение лимфоузлов анатомически несопряжённых регионов.

По этиологии:

· инфекционные лимфаденопатии:

- вирусные (ЦМВ, вирус Эпштейна-Барр, герпеса, аденовирус);

- бактериальные (стафилококки, стрептококки, микобактерия туберкулёза, бледная спирохета,боррелиии др.);

- паразитарные (хламидии, токсоплазма, токсокары).

· Неинфекционные лимфаденопатии: