Лекция №12 (24.11.2005)

Лектор – к.м.н., доцент Малова Альбина Азатовна

Ботулизм

Заболевание из группы ОКИ. Ботулизм актуален в силу сложности диагностики и поздней постановке диагноза, что приводит к высокой летальности.

Ботулизм – острое инфекционное заболевание, возникающее под действием специфического белкового нейротоксина, продуцируемого C. botulinum.

Характеристика возбудителя

C. botulinum – грамположительная палочка, имеет жгутики, образует споры. Облигатный анаэроб (остаточное давление кислорода не должно превышать 3-10 мм рт. ст.). По антигенным свойствам выделяют типы: A, B, C (Cα и Cβ), D, E, F, G. Вегетативные формы гибнут при температуре 80°C в течение 30 минут; споры погибают при температуре 100°C в течение 5-6 часов, при температуре 120°C в течение 10-20 минут. Оптимальная температура роста – 28-35°C. В молодых культурах по Граму окрашивается положительно, в старых – отрицательно. Клиническое значение имеют формы А, В и Е. В Европе преобладает тип А, в Северной Америке тип В.

Эпидемиология

Источник инфекции – пищевые продукты, в которых размножились вегетативные формы и выработался ботулотоксин (непосредственная причина заболевания). C. botulinum хорошо размножается в рыбных и мясных продуктах, которые не подвергались термической обработке: тушенка домашнего приготовления; продукты, которые засаливаются крупными кусками – в них создаются анаэробные условия. Уже через 3-4 дня образуется ботулотоксин. Консервированные овощные продукты: зеленый горошек, фасоль, спаржа, цветная капуста, консервированные грибы, особенно при хранении в тепле. Помидоры, баклажаны, перец (лечо). Органолептические свойства продуктов не меняются. В продуктах растительного происхождения требуются недели и месяцы для образования ботулотоксина. Характерно гнездное расположение токсина в консервах.

Фактор патогенности – специфический термолабильный летальный белковый экзотоксин:

· Собственно нейротоксин (ботулотоксин)

· Гемагглютинин

· Нетоксичный белок

К ботулотоксину чувствительны все позвоночные животные. Это сильнейший природный яд. Он сильнее яда гремучей змеи в 375000 раз. 7 кг ботулотоксина может полностью уничтожить всех людей (О.К. Поздеев).

Токсичные дозы яда не распознаются иммунной системой, поэтому токсин неиммуногенен, возможны повторные заболевания, невозможно провести иммунологическую диагностику.

В эпидемиологическом анамнезе необходимо уточнить какие именно были консервы, когда были сделаны, где, как и сколько хранились.

Патогенез

Ботулотоксин всасывается со слизистых оболочек и попадает сначала в лимфу, затем в кровеносное русло. Из крови ботулотоксин либо через гематоэнцефалический барьер, либо через эндоневральную жидкость попадает в большие мотонейроны передних рогов спинного мозга и двигательные ядра черепных нервов. Блокируя синаптическую передачу, приводит к парезам и параличам.

При ботулизме развивается все 4 вида гипоксии:

1. Тканевая гипоксия. Угнетение факторов пентозофосфатного шунта в больших мотонейронах передних рогов спинного мозга.

2. Гипоксическая гипоксия. Парезы и параличи скелетной мускулатуры приводят к нарушению вентиляционной функции легких – возникает острая дыхательная недостаточность. Аспирация → обтурация бронхов → ателектазы

3. Гемическая гипоксия. Поражение парасимпатической нервной системы приводит к активации симпатической нервной системы – возникает гиперкатехолемия, как следствие, наблюдается спазм резистивных сосудов, который способствует формированию ацидоза. Ацидоз, в свою очередь, приводит к нарушению диссоциации гемоглобина и кислорода.

4. Циркуляторная гипоксия. Гиперкатехолемия приводит к спазму артериол, это приводит к ускорению метаболизма в клетке, который приводит к увеличению потребности в кислороде.

Клиническая картина

Инкубационный период длится от 2-3 часов до 7 и более суток. Есть четкая зависимость: чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Начало острое (больной точно определяет время). В клинике выделяют следующие синдромы:

1. Гастроинтестинальный (диспепсический) синдром, причины:

· Гиперкатехолемия → усиление перистальтики.

· Истощение адренергических рецепторов ЖКТ приводит к угнетению парасимпатической нервной системы, и, как следствие, к парезу кишечника.

· Воздействие неспецифических продуктов жизнедеятельности C. botulinum.

· Жалобы: боли в животе, диарея, тошнота, рвота. Кратность стула менее 10 раз в сутки, чаще 4-6 раз. Рвота 1-2 кратная.

· Длительность синдрома – 1 сутки, как правило, сменяется запором (развивается парез кишечника).

· «Светлый промежуток» сменяется неврологической симптоматикой.

2. Неврологическая симптоматика:

· Офтальмоплегический синдром возникает рано, присутствует обязательно. N. oculomotorius (nn. ciliares breves) – мидриаз, снижение реакции на свет. Нарушение конвергенции и аккомодации, анизокория. Nn. trochlearis et abducens – ограничение движения глазных яблок, птоз, диплопия, нистагм.

· Назоглоссофарингеальный синдром. Присутствует обязательно, однако может быть минимально выражен. Симметричные поражения Nn. glossopharyngeus et hypoglossus. Нарушение глотания пищи, пациент не может высунуть язык, нависание мягкого неба, нарушение артикуляции, поперхивание, кашель, аспирация.

· Ларингоплегический синдром необязателен. N. vagus (n. laryngeus). Нарушение фонации, гнусавость, охриплость, дизартрия, невнятная речь, расширение голосовой щели.

· Миоплегический синдром необязателен. N. facialis. Амимия, исчезает носогубные складки, расправляются морщины, невозможность оскалиться, нахмуриться.

· Поражение мотонейронов шейного и грудного отделов спинного мозга. Парезы и параличи скелетных мышц. ОПАСЕН парез дыхательных мышц (межреберных и диафрагмы)

3. Синдром дыхательных расстройств складывается из следующих факторов:

· Паралич дыхательных мышц

· Снижение кашлевого рефлекса (ларингоплегия)

· Затекание слюны в дыхательные пути

· Аспирация содержимого желудка при рвоте

· Высокое стояние диафрагмы (паралич диафрагмы)

Синдром дыхательных расстройств – критерий тяжести заболевания. Если пациент упоминает о любом проявлении данного синдрома, значит болезнь носит тяжелое течение.

Клинические формы:

1. 95% пищевой ботулизм.

2. Ботулизм грудных детей. Кишечник детей до 6 месяцев высоко проницаем для ботулотоксина. Попадая в организм ребенка, споры превращаются в вегетативные формы, которые вырабатывают ничтожное количества ботулотоксина, но из-за высокой биодоступности токсина, он может вызывать заболевание. Возникает синдром внезапной смерти младенца (ребенок умирает ночью).

3. Раневой ботулизм. Споры, попадая в рану, в анаэробных условиях превращаются в вегетативные формы, которые нарабатывают токсин, который приводит к отравлению. Отмечается отсутствие гастроинтестинального синдрома, есть лихорадка. При пищевом ботулизме лихорадка, как правило, отсутствует или субфебрильная.

Диагностика

Выделяют 2 метода диагностики:

1. Обнаружение и идентификация ботулотоксина в тех средах, где он может находиться: в крови, рвотных массах, кале, промывных водах желудка и кишечника, пищевых продуктах. Метод определения – биологическая проба. Смешивают сыворотку пациента с антитоксической противоботулинической сывороткой определенного типа (А, В или Е) и вводят через 40-45 минут молодым белым мышам, вес мышей 16-18 г. Результат читают через 12-72 часа. Мыши гибнут либо выживают. Если мышь оказалась жива, значит тип возбудителя угадан.

2. Бактериологический метод. Выращивают культуру C. botulinum на питательных средах (фекалии, рвотные массы, промывные воды, но не кровь!)

Лечение

Задачи терапии:

· Выведение токсина из организма – промывание желудка на любом сроке госпитализации и высокие сифонные клизмы, даже несмотря на то, что была рвота и диарея, т.к. возможна задержка C. botulinum и ботулотоксина вследствие пареза кишечника, обычная дезинтоксикационная терапия проводится, но она неэффективна.

· Нейтрализация токсина, циркулирующего в крови. Используется противоботулиническая сыворотка (ПБС). Ботулотоксин циркулирует в крови несколько часов, поэтому важно раннее введение ПБС.

· Предотвращение образования токсина в ЖКТ. Пероральная антибиотикотерпия: левомицетин в дозах 2-4 г/сутки. Курс лечения 10 дней.

· Купирование неврологической симптоматики – оксигенотерапия, особенно эффективна гипербарическая оксигенация, прозерин, витамины группы В.

Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. При легком течение заболевания вводится 1 лечебная доза (ЛД), при среднетяжелом – 2 ЛД, при тяжелом – 3 ЛД. При ранней диагностике всю дозу можно вводить внутримышечно, при поздней диагностике, а также при тяжелом течении заболевания, 1 ЛД из рассчитанных вводят внутривенно под прикрытием ГКС и Н₁-блокаторов.