Лекция №15 (15.12.2005)

Лектор – к.м.н., ассистент Фазулзянова Альфия Ильдусовна

Хронические вирусные гепатиты

Этиологическая структура хронических гепатитов

1. Гепатит С – 26%

2. Алкогольная болезнь печени – 24%

3. Криптогенный гепатит – 17%

4. Гепатит С + алкогольная болезнь печени – 14%

5. Гепатит В – 11%

6. Другие причины – 5%

7. Гепатит В + алкогольная болезнь печени – 3%

Факторы риска развития тяжелых форм хронических вирусных гепатитов

Хронический вирусный гепатит В	Хронический вирусный гепатит С
Алкоголь, ко-инфекция HCV, HDV	Генотип, алкоголь, ко-инфекция HBV, герпеса, ЦМВ и др., возраст, пол, факторы окружающей среды, этническая принадлежность

Хронический вирусный гепатит – это инфекционное заболевание печени продолжительностью более 6 месяцев с момента инфицирования или проявления заболевания, которое может прогрессировать до таких исходов как цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома, оставаться без изменений или регрессировать под влиянием лечения.

Классификация

До 1994 года	Современная классификация
ХПГ	ХГ
ХАГ	Цирроз печени

Примечание. Диагноз хронический гепатит или цирроз печени дается с этиологической расшифровкой.

Классификация хронических гепатитов

(международная группа экспертов по изучению болезней печени,

Лос-Анджелес, США, 1994 г.)

1. По этиологическому и патогенетическим критериям:

· Хронические вирусные гепатиты В, С, D, микст-гепатит

· Хронический не верифицированный вирусный гепатит

· Хронический не верифицированный гепатит

· Лекарственный гепатит

· Аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит

· Алкогольная болезнь печени

· Болезнь Вильсона-Коновалова

· Дефицит α₁-антитрипсина

2. Степень активности (по индексу гистологической активности, ИГА):

· Минимальная (1-3)

· Слабовыраженная (4-8)

· Умеренно выраженная (9-12)

· Выраженная (13-18)

3. Стадии:

· 0 – без фиброза

· 1 – слабовыраженный перипортальный фиброз

· 2 – умеренный фиброз с портопортальными септами

· 3 – выраженный фиброз с портоцентральными септами

· 4 – цирроз печени (степень тяжести которого определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности)

Фазы хронического вирусного гепатита при верифицированной этиологии репликативная и нерепликативная (интегративная), а при неверифицированном – обострения и ремиссия.

Клинико-лабораторная диагностика хронических вирусных гепатитов

№	Варианты течения инфекционного процесса	Маркеры вирусов	Морфологические нарушения (биопсия печени)	Изменения функциональных проб печени (один из основных показателей – АЛТ)	Наличие жалоб и объективных изменений	Холестаз (преходящий или постоянный)
	Инаппрантная форма (вирусоносительство)	+	–	–	–	–
	Бессимптомное течение (субклиническое, латентное)	+	+	+ (–)	–	–
	Клинические проявления	+	+	+ (реже –)	+	–
	Клинически выраженные формы	+	+	+ (очень редко –)	+	+ (–)

Особенности патогенеза хронических вирусных гепатитов

1. Медленная длительная инфекция, длящаяся годами (5 и более лет)

2. Начиная с момента инфицирования до той или иной стадии болезни – это все единый инфекционный процесс, проявления которого зависят от активности и стадии процесса.

3. Течение болезни зависит от многих факторов, т.е. это многофакторная зависимость

4. Отсутствие логической зависимости между активностью инфекционного процесса в печени с одной стороны и клиническими проявлениями и лабораторными данными с другой. Это объясняется тем, что анатомически печень – депо крови, а также большими регенераторными способностями данного органа.

Течение HBV-инфекции

Разрешение (90-95%)
↑				ХВГ (70-90%)
Острый гепатит	→	ХВГ (5-10%) + HDV – 70-90%
↓			ЦП (10-30%)	→	ГЦК
Хроническое носительство (?)				↓		→	Смерть
				комп. ЦП	→	деком. ЦП

10-20 лет (естественное течение)

Течение HCV-инфекции

Разрешение (~ 15%)
↑				ХВГ (75-90%)
Острый гепатит	→	ХВГ (85-100%)
↓			ЦП (10-25%)	→	ГЦК
Хроническое носительство (?)				↓		→	Смерть
				комп. ЦП	→	деком. ЦП

10-30 лет (естественное течение)

Среднее время развития цирроза печени у больных HCV

· ВИЧ-инфекция – 9 лет

· Алкоголь > 50 г/сутки – 13,5 лет

· HBV ко-инфекция – 15 лет

· Нет кофакторов 27 лет

Формирование гепатоцеллюлярной карциномы у больных HCV

	Ко-инфекция	Моноинфекция
Средний возраст больных
Длительность HCV-инфекции

Диагностика

1. Эпидемиологический анамнез интересен с точки зрения стажа заболевания

2. Клиническая диагностика мало информативна, из-за длительного латентного течения заболевания. У 30% пациентов симптомы появляются на стадии цирроза печени. Жалобы: слабость (синдром хронической усталости), снижение толерантности к нагрузке. Диспепсия: снижение толерантности к пищевой нагрузке. Болит печень – «жалуются соседи» (соседние органы). У женщин с хроническим вирусным гепатитом отмечается бесплодие (аменорея).

3. Лабораторная диагностика преследует 2 цели:

· Выявить активность процесса (для лечения). По данным ПЦР + рутинная информация для гепатита В – наличие HBe-Ag и наличие острофазных АТ (антиHBcoreIgM)

· АЛТ у 25% в норме, у 50% может колебаться (норма или повышенный уровень), у 25% стойко повышена.

4. Инструментальная диагностика: УЗИ информативно на поздних стадиях заболевания.

5. Морфологическая диагностика: «золотой» стандарт дифференциальной диагностики заболеваний печени (под контролем УЗИ).

Причины, способствующие прогрессированию инфекционного процесса при хронических вирусных гепатитах:

· Возраст (неблагоприятен возраст до 2 лет (при гепатите В) и старше 55-60 лет (при гепатите С))

· Суперинфекция другими вирусами (вирусы вирусных гепатитов, вирус герпеса, ЦМВ и др.)

· Сочетание с токсическим поражением печени (лекарственные средства, производственными ядами и т.д.)

· Вредные привычки – точнее зависимость (алкоголь, наркомания, табак)

· Сопутствующие аутоиммунные болезни (щитовидной железы, почек, крови и т.д.)

Схема противовирусной терапии

1. Монотерапия препаратами IFNα, преимущественно индукционный метод введения, длительность лечения – 12 месяцев.

2. Комбинированная терапия IFNα + рибавирин, длительность терапии – 12 месяцев (HCV).

Препараты рекомбинантных IFNα

Зарубежные	Российские
Интрон, Роферон, Пегинтрон, Пегасис, Реальдирон (Вильнюс), Лаферон (Украина) и др.	Реаферон («Вектор»), Интераль (Санкт–Петербург), Виферон (Москва)

Другие противовирусные средства

Зарубежные	Российские
Рибавирин (Ребетол), Рибавирин Медуна, Ламивудин, Адефовир и др.	Веро-Рибавирин («Верофарм»), Рибамидил, Римантадин

Побочные эффекты IFNα. Гриппоподобный синдром отмечается в начале лечения. Со стороны крови: абсолютная нейтропения, которая может привести к бактериальным осложнениям. Аутоиммунные реакции: сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит Хашимото. Похудание вплоть до астенизации (дефицит массы тела до 30%); алопция, депрессия, вторичная импотенция.

Рибавирин: анемия, лекарственный гепатит с гемолитическим кризом (гемолитическая желтуха)

Ответы на противовирусное лечение

1. Стойкий (устойчивый, отсроченный) ответ. Во время лечения исчезают маркеры репликации вируса (по ПЦР) и нормализуется уровень АЛТ во время лечения и через 6 месяцев после окончания курса терапии (до 90%). Возможны рецидивы, но % низкий (6-7%).

2. Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время лечения исчезают маркеры репликации и нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6 месяцев после окончания терапии развивается рецидив.

3. Частичный ответ. На фоне лечения нормализуется АЛТ, но сохраняются маркеры репликации вируса.

4. Отсутствие ответа. Сохраняются репликация вируса и повышенный уровень АЛТ.