Последовательность и объем ревизии брюшной полости зависят от клинических обстоятельств. При этом следует иметь в виду две принципиальные позиции:
· распознавание специфической патологии, послужившей поводом к лапаротомии;
· рутинная ревизия брюшной полости.
Следует отметить существенное различие между лапаротомией по повод) нетравматических причин (кишечная непроходимость, органное воспаление или перитонит) и лапаротомией по поводу внутрибрюшного кровотечения; последнее редко связано с нетравматическими внутрибрюшинными факторами.
Итак, вы вскрыли брюшину — что дальше? Ваши действия зависят от неотложности ситуации (и состояния больного), патогенеза абдоминального процесса (воспаление или травма) и первоначальных находок (кровь, контаминация или гной). Но что бы вы, ни нашли, следуйте принципу приоритетности решения задан.
· Распознайте и остановите активное кровотечение.
· Распознайте и возьмите под контроль возникшую контаминацию.
В то же время не отрекайтесь на банальности — образно говоря, не гоняйтесь за отдельными эритроцитами и бактериями у больного с угрожающим жизни кровотечением. Иными словами, не зашивайте небольшие надрывы брыжейки при кровотечении из поврежденной нижней полой вены, не отвлекайте свое внимание от решения основной задачи.
|
|
90. Топограф органов нижнего этажа. Нижний этаж брюшной полости простирается от ПОК до полости малого таза, и содержит тонкую и толстую кишки. В нижнем этаже располагаются 2 брыжеечных синуса. 2 боковых канала. Правый брыжеечный синус:ограничен брыжейкой ПОК. ВОК и брыжейкой тонкой и сигмовидных кишок. Сообщается с левым синусом над дп-тощим изгибом. Левый брыжеечный синус:
ограничен НОК и брыжейками ПОК. сигмы и тонкой кишки. Сообщается с малым тазом.
Правый боковой канал вверху переходит в прав, поддиафрагмальное пространство, внизу -в прав, подвздошную ЯМКУ Левый боковой канал/Вверху отграничивается от левого поддиафрагмального пространства lig.phrenicocolicum. внизу переходит в левую подвздошную ямку,-а затем - в малый тт.Карманы нижнего этажа: 1). Recessus duodenojejunalis - нах-ся позади соответствующего изгиба на ур-не L2-L3. 2). Rec. iliocaecalis superior - м-ду верхним краем конечного отдела тонкой кишки и ВОК. 3). Rec. iliocaecalis inferior - м-ду ним же и слепой кишкой. 4). Rec. retrocaecalis - позади слепой кишки.
5). Rec. intersigmoideus - между брыжейкой сигмы и париетальной брюшиной, открывается в левый боковой канал. Имеет воронкообразную форму.
91 – Топография органов нижнего этажа брюшной полости. Брыжеечные пазухи, карманы, ямки, боковые каналы, их значение в патологии брюшной полости. Определение начала тощей кишки по способу А.П. Губорева. Особенности кровоснабжения кишечника. Использование кишечника в пластической и реконструктивной хирургии.
|
|
Поперечноободочная кишка и ее брыжейка образует перегородку, которая условно делит брюшную полость на два этажа – верхний и нижний.
В нижнем этаже находятся: петли тонкой кишки (с нижней половиной двенадцатиперстной) и толстая кишка.
В нижнем этаже брюшной полости различают четыре отдела: два наружных и два внутренних. Наружные отделы называются боковыми каналами. Это пространства между фиксированными отделами толстой кишки (colon asdendebs и descendebs) и боковыми стенками живота. Каналы вверху сообщаются с верхним этажом брюшной полости (справа лучше чем слева из-за диафрагмально-ободочной связки), внизу каналы переходят в подвздошную ямку, оттуда в малый таз.
Между фиксированными отделами толстой кишки и корнем брыжейки тонких кишок имеются два углубления – брыжеечные пазухи. Правая ограничена справа восходящей ободочной кишкой, слева и снизу корнем брыжейки тонких кишок, сверху брыжейки поперечно-ободочной кишки. Левая брыжеечная пазуха ограничена справа корнем брыжейки тонких кишок, сверху брыжейкой поперечно-ободочной кишки, слева – нисходящей ободочной кишкой и корнем брыжейки сигмовидной кишки. Вверху обе пазухи сообщаются между собой посредством узкой щели, ограниченной начальным отрезком тонкой кишки и нависающей над ним брыжейкой поперечноободочной кишки.
Внизу левая брыжеечная пазуха ведет в полость малого таза, справа от прямой кишки. Правая брыжеечная пазуха открыта только спереди, если не считать упомянутого уже сообщения с ее левой пазухой у корня брыжейки поперечноободочной кишки.
Значение боковых каналов и брыжеечных пазух заключается в том, что в них могут развиваться осумкованные перитониты и распространяться гематомы как в полость малого таза так и в верхний этаж брюшной полости (поддиафрагмальный абсцесс).
Для определения начального отдела тощей кишки используют способ Губарева. Большой сальник с colon transversum захватывают левой рукой и откидывают кверху таким образом, чтобы брыжейка поперечноободочной кишки была натянута. Правой рукой нащупывают позвоночник у основания mesacolon transversum. Скользя указательным пальцем по левой стороне позвоночника, находят кишечную петлю, она лежит между 2 поясничным позвонком и указательным пальцем. Только в том случае, если эта петля фиксирована к позвоночнику, ее следует признать начальной петлей тощей кишки.
Кровоснабжение кишечника осуществляется верхней и нижней брыжеечной артериями. Верхняя брыжечная артерия отходит от брюшной аорты на уровне XII грудного до III поясничного позвонка и отдает ветви к поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке, тонкой и правой половине толстой кишки. Интестинальные ветви анасто-мозируют между собой, образуя аркады, от которых отходят прямые сосуды, отдающие тонкие ветви к серозоным оболочкам. Эти ветви проникают в подслизистый слой, где образуют сосудистые сплетения.
Хирургическая анатомия верхней и нижней брыжеечных артерий. Нарушение кровоснабжения органов брюшной полости при тромбозах. Топографо-анатомическое обоснование острой артерио-мезентериальной кишечной непроходимости.
Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) — крупный сосуд, кровоснабжающий большую часть кишечника и поджелудочную железу. Место отхождения артерии варьирует в пределах XII грудного — II поясничного позвонков. Расстояние между устьями чревного ствола и верхней брыжеечной артерии варьирует от 0,2 до 2 см.
Выйдя из-под нижнего края поджелудочной железы, артерия направляется вниз и вправо и вместе с верхней брыжеечной веной (левее последней) ложится на переднюю поверхность восходящей части двенадцатиперстной кишки. Опускаясь вдоль корня брыжейки тонкой кишки по направлению к илеоцекальному углу, артерия отдает многочисленные тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии, переходящие в свободную брыжейку. Две правые ветви верхней брыжеечной артерии (подвздошно-ободочная и правая ободочная), направляющиеся к правому отделу толстой кишки, вместе с одноименными венами лежат забрюшинно, непосредственно под брюшинным листком дна правого синуса (между париетальной брюшиной и фасцией Тольдта). Относительно синтопии различных частей ствола верхней брыжеечной артерии ее делят на три отдела: I — поджелудочный, II — подже л уд очно-двенадцатиперстный, III — брыжеечный.
|
|
Нижняя брыжеечная артерия (а. mesenterica inferior). A. mesenterica inferior, нижняя брыжеечная артерия, отходит на уровне нижнего края III поясничного позвонка (на один позвонок выше деления аорты) и направляется вниз и несколько влево, располагаясь позади брюшины на передней поверхности левой поясничной мышцы.
Двенадцатиперстная кишка представляет начальный отдел тонкой кишки между желудком и тощей кишкой. В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, нисходящую, горизонтальную (нижнюю), и восходящую. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом кишки, расположенным у свободного края lig. hepatoduodenale. Pars superior на 3/4 окружности покрыта брюшиной. Брюшиной не покрыт участок в месте прикрепления к кишке lig. hepatoduode hepatoduodenale и правой части lig. gastrocolicum, а также нижнезадний участок поверхности кишки, прилежащий к головке поджелудочной железы.
Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки начинается от flexura duodeni superior в виде дуги, направленной выпуклостью вправо, опускается вниз, образует нижний изгиб (влево), flexura duodeni inferior, и переходит в горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки, pars horizontalis (inferior). Верхний участок нисходящей части кишки расположен выше mesocolon, т. е. в верхнем этаже брюшной полости.
Горизонтальная (нижняя) и восходящая части двенадцатиперстной кишки идут горизонтально в виде пологой дуги от flexura duodeni inferior до двенадцатиперстнотощего изгиба, flexura duodenojejunalis. Нижняя часть двенадцатиперстной кишки расположена ниже mesocolon и покрыта брюшиной спереди, кроме восходящего участка, расположенного за корнем брыжейки тонкой кишки. Брюшинного покрова лишена задняя поверхность кишки, прилежащая к fascia endoabdominalis, и верхнемедиальная, прилежащая к головке поджелудочной железы.
|
|
Pars ascendens duoseni направляется влево и вверх и у нижнего края тела поджелудочной железы на уровне левого края II поясничного позвонка изгибается кпереди, образуя дванадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Отсюда начинается тощая кишка. Её начало может располагаться у нижнего края брыжейки поперечной обоочной кишки или под брыжейкой. Поддерживающая связка Трейтца удерживает flexura duodenojejunalis в нормальном положении. Она образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni.
Обоснование:
Спереди, чаще всего на границе перехода горизонтальной части в восходящую, 12-перстную кишку пересекает верхняя брыжеечная артерия, выходящая из-под нижнего края поджелудочной железы. В некотороых случаях верхняя брыжеечная артерия может сдавливать 12-перстную кишку, вызывая высокую артериомезентериальную непроходимость кишечника.